Хлыстовая травма: травма шейного отдела позвоночника в результате внезапного ускорения-замедления движения

Определение: Травма шейного отдела позвоночника в результате внезапного ускорения-замедления движения (хлыстовая травма) — болезненное состояние задней шейной области, возникающее из-за движения головы вперед и назад при резком ускорении движения туловища.

Эпидемиология

Несмотря на снижение частоты дорожно-транспортных происшествий в последние годы, был отмечен рост числа травм шеи, полученных в ходе автоаварий, как в абсолютных цифрах, так и в процентном отношении ко всем травмам. По данным страховых компаний, в Германии в связи с хлыстовой травмой ежегодно регистрируется более 25 000 заявлений. Расходы, достигающие 1 млрд евро ежегодно, складываются из всех затрат, связанных с юридическими процедурами, компенсационными выплатами и, прежде всего, потерями прибыли и оплатой лечения. Рост числа жалоб на хлыстовую травму особенно заметен среди людей, пострадавших в автоавариях при наезде сзади и потому неответственных за происшествие лично, которые в дальнейшем предъявляют счет страховой компании другого водителя. Последующие экспертные медицинские оценки часто осложняются недостатком объективных данных на фоне изобилия субъективных жалоб. Как правило, тяжесть травмы обратно пропорциональна трудности экспертной медицинской оценки.

Терминология

Механизм травмы

Когда человек сидит или стоит прямо, шейный отдел позвоночника является слабым звеном, соединяющим туловище и относительно тяжелую голову, которая двигается свободно практически в любом направлении. Резкое ускорение туловища, влекущее за собой хлыстообразные движения головы, может развиться, например, в ходе занятий спортом, езды на мотороллере или, чаще всего, при дорожно-транспортном происшествии. При отсутствии подголовника или если он плохо прилажен, наезд сзади приводит к максимальному, ничем не смягченному запрокидыванию головы с последующим немедленным наклоном ее обратно вперед (рис. 17.1). Если сила удара направлена сбоку или косо или, как иногда бывает, голова человека в момент удара не ориентирована прямо вперед (анатомическое положение), шейный отдел позвоночника насильственно сгибается во фронтальной плоскости или в плоскости, занимающей промежуточное положение между фронтальной и сагиттальной. В дополнение к этим сгибающим силам действуют те, что смещают двигательные сегменты вперед и назад по отношению друг к другу (трансляционная травма).

р1

Как при насильственном закручивании (дисторсии) любой другой части скелета, хлыстовая травма может вызвать напряжение, растяжение или нарушение целостности мягкотканных структур шеи — в зависимости от интенсивности приложенной силы, в сочетании с отеком и, в некоторых случаях, кровоизлиянием. Боль, связанная с отеком мягких тканей, может не ощущаться в течение нескольких последующих часов (так называемый бессимптомный интервал). Однако боль при тяжелых повреждениях мягких тканей и переломах ощущается сразу.

Приложенная к шейному отделу позвоночника травмирующая сила, действующая в случае хлыстовой травмы, также может вызвать смещение подвижного материала центральной части шейного межпозвонкового диска в дорсальном или дорсолатеральном направлении, если предшествующее повреждение диска повышает вероятность такого события. Результатом может быть либо протрузия, либо пролапс.

Анамнез и клинические данные

Люди, пострадавшие в автоавариях с наездом сзади, обычно утверждают, что не видели и не могли видеть другую машину. При легкой травме в результате ускорения-замедления движения симптомы сначала, как правило, отсутствуют (из-за эмоционального шока, среди прочих причин). Симптомы появляются только по истечении бессимптомного интервала, растягивающегося на несколько часов, нередко ночью. В ходе экспертной медицинской оценки важно выяснить, куда поехал пациент после урегулирования всех формальностей на месте происшествия: домой, обратно на работу, к врачу или был госпитализирован. К бессимптомному интервалу, длящемуся несколько дней, на протяжении которых врач так и не осматривал пациента, следует относиться скептически.

Другими важными вопросами, касающимися анамнеза несчастного случая, являются следующие:

■ Где именно сидел пациент в транспортном средстве?

■ Был ли он пристегнут ремнями безопасности?

■ Сработала ли подушка безопасности?

■ В каком положении была голова в момент удара: лицом вперед, повернута вправо или влево?

■ Имела ли место потеря сознания или амнезия?

■ Отмечались ли до несчастного случая какие-либо предшествующие симптомы со стороны шейного отдела позвоночника?

Типичный симптомокомплекс обычно напоминает таковой при синдроме дегенеративного поражения шейного отдела: боль в задних шейных мышцах и затылке с болезненным ограничением объема движений в шейном отделе позвоночника. Эти типичные симптомы обычно проходят через несколько дней или недель. Для травм в результате ускорения-замедления движения характерно течение симптомов по типу «крещендо-декрещендо». В зависимости от интенсивности приложенной силы и степени предшествующих нарушений могут страдать и другие части двигательного сегмента, а также соседние структуры. Возникающий в итоге симптомокомплекс может быть преимущественно цервикобрахиальным или преимущественно цервикокраниальным, в зависимости от того, какие страдают структуры. Боль в руке при хлыстовой травме (посттравматический цервикобрахиальный синдром) может возникнуть вследствие тракции спинальных нервов, которые относительно неподвижны в межпозвонковых отверстиях. В отчете врача всегда должны упоминаться не только результаты пальпации и объем движений в шейном отделе позвоночника, но и любые неврологические нарушения: слабость, снижение рефлексов, парестезии и выпадение чувствительности.

Во время клинического осмотра необходимо осторожно оценить объем движений путем мануальной посегментной проверки. Если сила травмирующего воздействия достаточно велика, что не позволяет исключить перелом, то до проверки объема движений необходимо получить обычные рентгенограммы шейного отдела позвоночника. Первичные диагностические исследования при травмах шейного отдела в результате ускорения-замедления движения включают клинический неврологический осмотр и проведение обычной рентгенографии шейного отдела позвоночника в двух проекциях. К другим возможным исследованиям относятся методы визуализации, позволяющие оценить краниоцеребральную область через открытый рот (снимки зубовидного отростка); функциональные снимки на фоне инклинации и реклинации головы, KT и МРТ.

Степень тяжести

Травмы шейного отдела позвоночника, связанные с ускорением-замедлением движения, оцениваются как легкие, умеренные и тяжелые в зависимости от степени повреждения тканей и интенсивности посттравматических симптомов. Квебекская рабочая группа — Quebec Task Force — предложила следующую шкалу:

■ I степень: боль и скованность в шее, отрицательные данные физикального исследования;

■ II степень: боль в шее, положительные данные со стороны опорно-двигательного аппарата при осмотре;

■ III степень: боль в шее, положительные данные со стороны опорно-двигательного аппарата при осмотре и неврологические признаки;

■ IV степень: перелом или вывих с соответствующими симптомами.

Эта шкала во многом соответствует модифицированной шкале Эрдманна, традиционно применяющейся в немецкоязычных странах, но она еще учитывает и продолжительность бессимптомного интервала (табл. 17.2). Степень тяжести устанавливается на основании данных первичного осмотра, с акцентом на наличие неврологических нарушений и поражения костных структур. Подавляющее большинство (91-99%) всех травм шейного отдела позвоночника, связанных с ускорением-замедлением движения, относится к I и II степени.

т2

Хотя установить конкретно I или II степень тяжести травмы зачастую бывает затруднительно из-за неполноценности первичного осмотра, неврологические нарушения и костные изменения обычно очевидны с самого начала. Статистические данные, касающиеся продолжительности заболевания и стойкого нарушения (табл. 17.3), обычно относятся к травмам I и II степени тяжести.

т3

Лечение

За последние годы лечение симптомов дегенеративного поражения шейного отдела позвоночника и посттравматической патологии плеча и шеи претерпело изменения. В прошлом предпочтение отдавалось пассивным методам: согреванию, мягким шейным воротникам и постельному режиму, иногда в сочетании с тракцией (тракция по Глиссону). В настоящее время пациентам рекомендуют продолжать активный образ жизни и вести себя как обычно — при условии отсутствия тяжелого повреждения шейного отдела позвоночника, которое, как правило, не отмечается. Кроме того, обычно рекомендуют проведение курса лечебной физкультуры с мониторингом, в пределах переносимости пациентом. Также назначают анальгетики, обычно НПВС, и иногда — местные инфильтрации. Шейные воротники если и применяются, то только временно, в течение нескольких дней.

Мы предпочитаем такую тактику лечения как исходя из собственного опыта, так и опираясь на данные рандомизированных контролируемых проспективных исследований в данной области, отраженных в метаанализе Seferidis и соавт. В ходе этих исследований сравнивались весьма разно родные парадигмы лечения острых и хронических посттравматических симптомов.

Течение и прогноз

Органические изменения при травме шейного отдела позвоночника, связанной с ускорением-замедлением движения, I и II степени, излечиваются за несколько недель или, максимум, за 3 мес. В ходе экстенсивного исследования с участием 2600 пациентов с травмами шейного отдела позвоночника в результате ускорения-замедления движения Suissa выяснил, что в среднем симптомы сохраняются около 32 дней. Прогноз при травмах в результате ускорения-замедления движения I и II степени считается в целом благоприятным. При правильном лечении и адекватном поведении пациента (продолжении активного образа жизни) можно рассчитывать на быстрое выздоровление.

На лечение травм III степени с болью и парестезиями, иррадиирующими в верхнюю конечность, уходит больше времени, как и на лечение грыж шейных дисков травматического происхождения.

Симптомы, становящиеся хроническими

Как видно из таблицы 17.3, отсутствие симптомов спустя I год отмечается не у всех пациентов с менее тяжелыми травмами (I и II степени). Даже по данным хорошо известного исследования, проведенного в Литве — стране, где официально не предусмотрена денежная компенсация для лиц, предъявляющих жалобы на травмы шейного отдела позвоночника в результате ускорения-замедления движения, по истечении 1 года с момента травмы симптомы со стороны плеча и шеи отмечались у 4,0% пациентов и связывались последними с дорожно-транспортным происшествием. С другой стороны, спустя 1 год после начала исследования такие симптомы, вызванные иными причинами, наблюдались у 6,2% пациентов из контрольной группы.

т4

Kasch сравнил группу пациентов с травмами шейного отдела позвоночника и другую группу с травмами голеностопного сустава. Спустя 1 год после травмы симптомы отмечались у 7,8% пациентов из 1-й группы и полностью отсутствовали во 2-й.

Симптомы со стороны шеи и плеча, возникающие после травмы в результате ускорения-замедления движения, могут становиться хроническими, но явно не только по соматическим причинам (высокая плотность ноцицепторов в шейном отделе позвоночника может предрасполагать к хроническим рецидивирующим симптомам); свою роль играют и психосоциальные факторы. Хронические рецидивирующие симптомы со стороны шейного отдела, как и со стороны поясничного, скорее развиваются при наличии определенных факторов риска («желтых флагов»), даже когда первоначальные проявления вполне безобидны.

По аналогии с факторами риска развития хронической боли в спине, рассмотренными ранее, факторы риска хронизации шейной симптоматики после травмы шейного отдела позвоночника в результате ускорения-замедления движения перечислены в таблице 17.4. Возможность извлечения выгоды из заболевания, часто расценивающаяся как самый важный фактор риска, на деле является лишь одним среди многих. Валидность факторов риска, представленных в таблице 17.4, еще не подтверждена, и в настоящее время они обычно не учитываются при обследовании и экспертной медицинской оценке этой группы пациентов. Некоторыми из них можно заняться еще на стадии первичного лечения — например, бороться с неадекватными представлениями о заболевании путем соответствующих разъяснений и описания типичного, доброкачественного течения. Пациентам с пассивной установкой следует объяснить, что они скорее поправятся, если продолжат вести активный образ жизни, насколько это возможно.

Экспертная медицинская оценка

В последние годы в экспертной медицинской оценке травм шейного отдела позвоночника в результате ускорения-замедления движения (хлыстовой травмы) наметилась тенденция уделять больше внимания не самим по себе фактическим медицинским событиям, а величине сил, вызывающих травму. Многие исследования хлыстовой травмы были выполнены с участием здоровых добровольцев; в некоторых таких исследованиях моделировались условия несчастного случая. В ходе одного междисциплинарного исследования добровольцы участвовали в автоавариях с наездом сзади, пользуясь автомобилями и мотороллерами. Главной задачей было выяснить, можно ли выявить какие-либо клинические или рентгенологические (МРТ) изменения в шейном отделе позвоночника после автоаварии с наездом сзади при снижении скорости до 10-15 км/ч. Среди прочего, данное исследование показало, что ни один из добровольцев, кто перенес столкновение с падением скорости до 11 км/ч, не жаловался на какие бы то ни было симптомы впоследствии. Исходя из результатов этого исследования можно предположить, что хлыстовая травма, по сути, исключена, если скорость в момент удара составляет 10 км/ч и менее. В итоге многочисленные медицинские экспертизы, проводившиеся в последние годы, завершались на раннем этапе в случаях, когда инженерно-техническим консультантам удавалось установить, что столкновение произошло при скорости настолько низкой, что никакой травмы шейного отдела позвоночника возникнуть не могло. Главной задачей экспертной медицинской оценки стал технический осмотр транспортных средств, участвовавших в столкновении. Однако в ответ на это было подано много официальных жалоб с последующими судебными разбирательствами, так как не были учтены медицинские аспекты исходных претензий. Ретроспективный технический анализ изменения скорости в момент столкновения не дает достаточного представления о травмирующих силовых воздействиях на шейный отдел позвоночника во время несчастного случая.

Результаты экспериментальных столкновений с наездом сзади следует интерпретировать с осторожностью, их необходимо подтвердить дальнейшими исследованиями. Даже при столкновениях на малой скорости заключение медицинской экспертизы все же может гласить, что истинной причиной симптомов явился именно несчастный случай, если шейный отдел позвоночника в момент удара находился не в анатомическом положении (как во всех экспериментальных исследованиях), а был ротирован или инклинирован в латеральном направлении. В ходе экспертной медицинской оценки приходится учитывать и уже имевшиеся нарушения в шейном отделе позвоночника. Опытный эксперт может оценить описание несчастного случая, представленное пациентом, и поведение врачей, первоначально призванных установить, действительно ли последующее развитие событий согласовалось с течением травматического повреждения.

Положение головы в момент удара

Когда голова и шея повернуты или наклонены в ту или иную сторону, воздействия с ускорением-замедлением движения с раскачивающими движениями головы переносятся значительно хуже, чем когда шея пребывает в своем функциональном срединном (анатомическом) положении. Такая ситуация возникает, например, когда точно в момент столкновения человек смотрит в сторону. Ротация и боковой наклон подвергают мягкие ткани, особенно капсулы межпозвонковых суставов, большему напряжению, чем в анатомическом положении, так что дополнительный импульс с большей вероятностью вызывает травму (растяжение).

Предшествующее нарушение и травма, являющаяся результатом несчастного случая

Когда травмируется шейный отдел позвоночника, уже претерпевший дегенеративные изменения, то сильнее всего обычно страдают наиболее дегенерировавшие сегменты. Двигательные сегменты, ставшие вследствие дегенерации гипермобильными и потому отчасти нестабильными, чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям. Нервные элементы в позвоночном канале чувствительны к боли, межпозвонковые отверстия и суставные капсулы не так хорошо защищены дегенеративно дестабилизированным двигательным сегментом, как это бывает при относительно нормальном состоянии дисков. Компенсаторные рефлекторные движения и сокращения мышц того типа, что могут быть вызваны внезапным, неожиданным приложением травмирующей силы, способны привести к раздражению нервных элементов и боли даже в случае, когда сама внешняя сила относительно невелика. В таких случаях травму, связанную с ускорением-замедлением движения, нужно рассматривать как событие, вызвавшее не стойкое, а преходящее (т.е. ограниченное во времени) усугубление процесса, уже имевшего место независимо от несчастного случая. Степень утраты трудоспособности может быть той же, что и при отсутствии предшествующего нарушения, но причина должна быть разделена на связанные и не связанные с несчастным случаем компоненты; процент долевого участия последних со временем неуклонно возрастает. При легкой и умеренной травме шейного отдела позвоночника в результате ускорения-замедления движения (I и II степени) долевое участие компонента, связанного с несчастным случаем, достигает пика вскоре после травмы и далее постепенно снижается на протяжении нескольких недель (максимум 3 мес.). Любые симптомы, тяжесть которых нарастает по истечении этого срока, такие как хроническая рецидивирующая боль в плече и шее, длящаяся месяцами и годами после травмы, должны относиться на счет не связанного с несчастным случаем предшествующего течения дегенеративного заболевания.

В германской системе государственного страхования от несчастных случаев считается, что компонент, связанный с несчастным случаем, полностью влияет на нетрудоспособность заявителя в течение периода, следующего непосредственно за травмой (принцип «все или ничего»), до тех пор, пока не начинает преобладать компонент, не связанный с травмой, т.е. в течение максимум 3 мес. после несчастного случая. В системе частного страхования считается, что компонент, не связанный с несчастным случаем, влияет на нетрудоспособность с самого начала.

Временное течение нарушения, согласующееся с травматическим повреждением

Течение посттравматического цервикального синдрома напоминает течение сугубо дегенеративного цервикального синдрома. Его основными симптомами являются боль в задних шейных мышцах и затылке, болезненное ограничение движений в шейном отделе позвоночника и, возможно, иррадиация боли в верхнюю конечность или заднюю часть головы, в зависимости от тяжести травмы. Клинический осмотр предусматривает осторожную посегментарную мануальную проверку подвижности. Врач, призванный проводить экспертную медицинскую оценку, должен прежде всего помнить, что оценить согласованность временного течения нарушения с травмой можно на основании исходных медицинских данных, полученных сразу после несчастного случая, и поведения пациента и лечащего врача. Записи врачей, оказывавших первую помощь, обычно бывают фрагментарными, и часто по предпринятым диагностическим и лечебным мероприятиям удается лишь заключить, какие симптомы присутствовали. К таким мероприятиям относятся, например, обычная рентгеног рафия (облучение!), назначение анальгетиков и противовоспалительных средств (с их известными побочными эффектами) и, возможно, местные инфильтрации и мануальная терапия (тоже с известными побочными эффектами). В целом врачи не должны прибегать к этим методам, пока они не будут оправданны данными анамнеза и физикального исследования.

Установление причинно-следственной связи требует тщательного учета предшествующих нарушений (если такие есть), механизма и тяжести несчастного случая, субъективных жалоб пациента, объективных данных клинического осмотра и последующих симптомов и действий, предпринятых лечащими врачами. Важно, чтобы временное течение нарушения не противоречило травматическому повреждению.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Вне зависимости от сугубо соматического течения травматического повреждения возможны и эмоциональные расстройства, связанные с несчастным случаем, так называемое посттравматическое стрессовое расстройство. Этот термин закрепился в международных психиатрических диагностических справочниках лишь за два последних десятилетия. Исследования показали, что он не означает отдельную болезнь, а является сборным понятием для обозначения ряда различных патологических состояний. Эмоциональные реакции на несчастный случай лишь в небольшой мере связаны с самими по себе событиями этого случая. Тот же вывод был сделан в исследовании, проведенном Castro и соавт. В этом исследовании принял участие 51 пациент, и все они были убеждены (ложно) в том, что попали в автоаварию с наездом сзади. У 20% этих здоровых людей отмечалась боль в шее и голове, возникшая тремя днями позднее; у 10% боль сохранялась через 4 нед. после исходной «травмы». В этом исследовании участвовали добровольцы, не имевшие возможности претендовать на выплаты по страховке.

Тем не менее профессиональный сбор анамнеза и клинический осмотр с соответствующими мануальными техниками позволяют отличить симптомы чисто эмоциональной природы от физических последствий травмы.

Резюме

Травмы шейного отдела позвоночника, связанные с ускорением-замедлением движения, протекают доброкачественно. В типичных случаях интенсивность боли в шее достигает пика спустя какое-то время после несчастного случая и затем постепенно проходит в течение нескольких недель (максимум 3 мес.). Тяжелые травмы и стойкие нарушения наблюдаются редко. Пострадавшие должны продолжать вести активный образ жизни. Выздоровлению способствует раннее возвращение к обычной деятельности, а препятствуют — покой, пассивность и чрезмерная медикализация жалоб пациента.

К ретроспективному анализу несчастных случаев с целью установления снижения скорости транспортного средства в момент столкновения нельзя прибегать как к единственному методу экспертной медицинской оценки травм шейного отдела позвоночника, связанные с ускорением-замедлением движения. Другими важными критериями являются положение головы в момент удара, предшествующие дегенеративные изменения и соответствие временного течения нарушения травме.

Открытым остается вопрос, должны ли пациенты со стойкими эмоциональными нарушениями (посттравматическим стрессовым расстройством) получать компенсацию после несчастного случая, если при физикальном исследовании не выявляется никаких соматических расстройств.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также