Отрицательное влияние потери или стойкого повреждения конечности на межпозвонковые диски

Общие соображения: Частичная или полная ампутация конечности влияет на позвоночник. Двигательные сегменты, в норме несущие симметричную нагрузку, начинают постоянно нагружаться асимметрично, и в них развиваются патологические признаки износа и разрывов. Потеря или стойкое повреждение конечности считается предискозным состоянием, т.е. тем, которое предрасполагает к усугублению дегенеративного заболевания дисков.

Шейный отдел позвоночника

Потеря или значительное функциональное повреждение верхней конечности вызывает асимметрию осанки, особенно в нижних шейных двигательных сегментах. В основном используется здоровая, функциональная конечность; шейный отдел позвоночника наклонен своей выпуклой частью в сторону работающей конечности (так называемый идемсколиоз). Co временем эта аномальная поза приводит к стойкому патологическому искривлению позвоночника со структурным сколиозом. Симптомы возникают вследствие перегрузки или аномальной нагрузки плечевых и шейных мышц, а также из-за перерастяжения или растяжения капсул межпозвонковых суставов в шейных двигательных сегментах. На вогнутой стороне шейного отдела позвоночника сужение межпозвонковых отверстий может вызвать признаки раздражения нервных корешков.

Поясничный отдел позвоночника

При длительно существующей не компенсированной разнице в длине ног, что бывает после ампутации или тяжелой травмы колена (включая артродез коленного сустава), развивается искривление таза с последующим боковым искривлением позвоночника. Выпуклость обычно направлена в сторону укороченной, поврежденной ноги. На первом этапе боковое искривление может быть компенсировано, однако со временем развивается структурный сколиоз. Протезы для людей с ампутированной конечностью обычно подбирают так, чтобы они были на 1-2 см короче здоровой ноги для облегчения маховых движений протезированной конечности при ходьбе, что особенно важно при передвижении по неровной поверхности.

Помимо этой статической девиации во фронтальной плоскости, протезы с гнездом для седалищного бугра вызывают изменения и в сагиттальной плоскости: таз наклонен вперед с последующим развитием гиперлордоза поясничного отдела позвоночника. Обе эти статические аномалии, боковое искривление и гиперлордоз, обычно хорошо компенсируются у пациентов молодого возраста, особенно у тех, кто активно занимается гимнастикой и спортом. Когда эти компенсаторные механизмы становятся неадекватными вследствие конституциональной или возрастной мышечной недостаточности, поясничные двигательные сегменты подвергаются избыточной механической нагрузке, особенно в межпозвонковых суставах. Декомпенсация видна по стойкому боковому искривлению поясничного отдела позвоночника на обычных рентгенограммах в переднезадней проекции, которые нужно дополнить функциональными снимками при наклонах вправо и влево. Такие изменения могут возникнуть и после длительного одностороннего функционального повреждения нижней конечности, возникающего, например, после артродеза коленного сустава, при сгибательных контрактурах тазобедренного и коленного суставов или при деформациях стопы. Возникающая в результате хромота подвергает позвоночник асимметричной нагрузке, особенно в нижних поясничных двигательных сегментах и крестцово-подвздошных суставах. Пациент жалуется на появление симптомов со стороны позвоночника, источником которых являются главным образом мышцы и межпозвонковые суставы. Самая сильная боль в спине отмечается при стоянии и ходьбе. Симптомы обычно соответствуют таковым при локальном поясничном синдроме. Признаки раздражения нервных корешков, возникающего из-за сужения межпозвонковых отверстий, наблюдаются сравнительно редко.

Экспертная медицинская оценка

Из-за высокой распространенности симптомов (выявляемых как при первичном обследовании, так и в течение года и в течение жизни), относящихся к шейному и поясничному отделам позвоночника, у людей с ампутированной конечностью, а также у лиц с односторонним повреждением конечности такие симптомы часто имеют место лишь вследствие дегенерации, но затем приписываются врожденной или приобретенной патологии — лишь из естественной склонности искать конкретную причину того или иного явления.

Нет никаких статистически доказанных данных о сравнительной частоте протрузий и пролапсов у людей с ампутированной конечностью, а также у лиц с односторонним повреждением конечности и в контрольной группе здоровых людей. Степень бокового искривления позвоночника, которую можно установить по обычной рентгенограмме в переднезадней проекции, является полезным индикатором тяжести спинальной патологии, вызванной односторонним повреждением конечности, и вероятности того, что она окажется стойкой. Функциональные рентгенограммы при боковых наклонах вправо и влево показывают, является ли деформация функциональной (вызванной только асимметричным сокращением мышц) или постоянной (т.е. представляет собой сколиоз, связанный со структурными изменениями самого позвоночника).

В отличие от идиопатического конституционального сколиоза, боковое искривление, связанное с ампутацией или тяжелым повреждением конечности, не сочетается с торсией, т.е. остистые отростки и овальные тени корней дужек позвонков расположены на обычных рентгенограммах нормально (симметрично). Исключением из этого правила бывает стойкое одностороннее повреждение конечности, возникшее еще в детстве; в таких случаях сколиоз, вызванный травмой, всегда имеет еще и торсионную составляющую.

Дегенеративные изменения шейного и поясничного отделов позвоночника, которые могли возникнуть даже без травмы ноги или руки, должны учитываться частным страхованием от несчастных случаев как способствующий фактор, а государственным — как способствующая причина симптомов. К более значимым изменениям такого рода относятся уменьшение высоты дисков в нижних сегментах шейного и поясничного отделов позвоночника и сопутствующие локальные, иногда корешковые, проявления.

Резюме

Необходимо оценить степень одностороннего повреждения верхней или нижней конечности. Нужно измерить величину наклона таза или бокового искривления позвоночника, определяемую на функциональных обычных рентгенограммах при максимальных боковых наклонах вправо и влево. Необходимо изучить рентгенограммы на предмет признаков торсии.

Если связанное с травмой боковое искривление шейного или поясничного отдела позвоночника документально подтверждено, соответствующее травматическое снижение трудоспособности не должно превышать 10%.