Экспертиза нетрудоспособности при заболеваниях поясничных межпозвонковых дисков

Определение и классификация нетрудоспособности

Определение: Нетрудоспособность — нарушение способности человека зарабатывать на жизнь через деятельность на общем рынке профессий, выраженное в процентах от нормального полного объема, вследствие текущего нарушения здоровья; в контексте данной главы — вследствие заболевания межпозвонковых дисков.

С точки зрения потери трудоспособности степень инвалидизации может быть определена в зависимости от тяжести заболевания межпозвонковых дисков (табл. 17.5).

Диапазон инвалидизации в связи с заболеваниями межпозвонковых дисков простирается от нулевой инвалидизации (т.е. не поддающейся измерению, уровень 0)  у людей с эпизодической простой болью в пояснице (нарушением, которым страдают практически все, не сопровождающимся серьезными рентгенологическими отклонениями), до тяжелой инвалидизации, например неспособности стоять или ходить в сочетании со стойкой дисфункцией сфинктеров после массивного пролапса диска или осложнившейся операции на диске (уровень 4). Когда клиническая оценка поставляет данные, которые регулярно свидетельствуют о значительном повреждении позвоночника, эксперт получает возможность определить степень нетрудоспособности по градуированной шкале. Наиболее важными критериями для выполнения этой задачи являются анамнез, боль и клинические данные, и только после оценки этих критериев рассматриваются рентгенологические данные.

Клинические данные

К клиническим критериям, подлежащим оценке, относятся субъективное изложение анамнеза пациентом, текущие жалобы, записи в медицинской карте, касающиеся анамнеза существующего заболевания, и данные физикального исследования, выполненного экспертом. Боль оценивается с учетом локализации, зависимости от движений, продолжительности и, в первую очередь, интенсивности. Боль в пояснице, которая не иррадиирует в ногу, должна расцениваться как менее тяжелая по сравнению с той, что сочетается с корешковыми или псевдорадикулярными симптомами; боль последней разновидности обычно бывает более тяжелой и продолжительной.

Для определения степени нетрудоспособности тяжесть боли при заболеваниях межпозвонковых дисков, как и при других болевых состояниях, можно классифицировать при помощи визуальной аналоговой шкалы (табл. 17.6). Однако слова самого пациента об интенсивности боли имеют для экспертной медицинской оценки лишь ограниченное значение.

В оценку входят данные физикального исследования спины и нижних конечностей. Если симптомы ограничены поясничной областью, то пациент страдает локальным поясничным синдромом. Симптомы локального поясничного синдрома можно устранить простым исправлением позы и другими правильными поведенческими действиями, которым учат в школе боли в спине. К ограничениям физической активности относится ограниченная способность подолгу сидеть или стоять, работать в наклон или поднимать и переносить грузы массой более 10-20 кг, в зависимости от интенсивности боли. Ходьба оказывает благоприятный эффект, как и чередование ходьбы, стояния и сидения. Рекомендуется не покой, а сохранение физической активности.

Потеря трудоспособности в связи с локальным поясничным синдромом составляет 10-20%, в зависимости от его тяжести.

При поясничных корешковых синдромах более или менее тяжелые симптомы локального поясничного синдрома сочетаются с признаками сдавления нервных корешков. Комплекс клинических проявлений при поясничных корешковых синдромах разнообразен и зависит от тяжести заболевания и поражения конкретных корешков. К серьезным проявлениям, ограничивающим физическую активность пациента, относятся сильная боль и слабость функционально значимых мышц: тыльных сгибателей стопы и разгибателей колена (четырехглавой мышцы бедра). С другой стороны, резидуальные нарушения рефлексов и чувствительности не отражаются на способности пациента нормально функционировать. Еще одной возможной особенностью, которую не стоит считать серьезной, является слабость мышц, менее значимых в функциональном отношении, например парез тыльного сгибателя большого пальца стопы или легкая слабость подошвенного сгибания. Если имеется только такая слабость, а боль или не ощущается, или имеется, но незначительная, то хирургическое лечение не показано даже при впечатляющей рентгенологической картине грыжи диска.

В отличие от локальных поясничных синдромов, корешковые синдромы обычно не особенно ослабевают после принятия правильной позы и выполнения других действий, полезных для спины. Нарушена способность поднимать и переносить тяжести, сидеть, стоять или работать в наклон дольше, чем на протяжении короткого периода времени. В плане лечения рекомендации при поясничных корешковых синдромах те же, что и при локальных поясничных синдромах: избегать постельного режима, вести по возможности активный образ жизни и, насколько это удается, продолжать заниматься своими повседневными делами. Однако значительная часть рынка труда для таких пациентов закрыта, даже в отношении легкого или умеренно тяжелого физического труда.

Потеря трудоспособности при поясничных корешковых синдромах с умеренной или сильной болью и/или слабостью функционально значимых мышц составляет 30% или даже более.

Стойкая тяжелая дисфункция корешков конского хвоста — особая разновидность поясничного корешкового синдрома, сопровождающаяся снижением трудоспособности более чем на 50%. Такую же цифру дают хронические рецидивирующие поясничные корешковые синдромы, соответствующие постдискэктомическому синдрому II или III степени.

Рентгенологические данные

Рентгенологические данные оцениваются в ходе определения степени потери трудоспособности только в сочетании с клиническими данными (анамнеза, физикального исследования). Клиническое значение может иметь следующее:

■ уменьшение высоты одного или нескольких межпозвонковых дисков, за исключением естественного возрастного;

■ артроз межпозвонковых суставов (спондилоартроз);
■ дорсальные спондилофиты (ретроспондилез);

■ протрузия диска;

■ пролапс диска;

■ дегенеративный спондилолистез;

■ ретролистез;

■ послеоперационные спайки.

Склероз концевых пластинок тел позвонков, «черные диски» на MPT и спондилез клинического значения, напротив, не имеют. Образование остеофитов имеет клиническое значение лишь в случае нарушения функциональной способности, когда остеофиты протрудируют кзади в позвоночный канал (так называемый ретроспондилез) и сдавливают нервный корешок. Остеофиты, растущие из передних и латеральных краев тел позвонков, клинического значения не имеют, даже если весьма выражены и образуют частичные или полные мостики с перекрыванием одного или нескольких межпозвонковых дисков, так как они не могут контактировать с какими-либо нервными структурами. Однако они могут представлять важность для экспертной медицинской оценки в качестве компонента типичного нагрузочного повреждения позвоночника как профессионального заболевания.

К клинически релевантным рентгенологическим находкам относится выраженное, стремительно прогрессирующее уменьшение высоты диска более чем на одну треть исходной высоты, приводящее к повышению нагрузки на межпозвонковые суставы и далее к артрозу (спондилоартрозу), который клинически проявляется в виде так называемого фасеточного синдрома (особой разновидности локального поясничного синдрома). Боль и функциональные нарушения, возникающие в итоге, не являются серьезно инвалидизирующими факторами, так как вполне успешно ликвидируются путем выправления позы и другого правильного поведения, как учат в школе боли в спине, а также при помощи упражнений (сохранение активного образа жизни). Соответствующая потеря трудоспособности оказывается менее 10%.

С другой стороны, более серьезная нетрудоспособность возникает при смещении ткани диска, т.е. при протрузиях и пролапсах нижних поясничных дисков со сдавлением нервных корешков и развитием соответствующих поясничных корешковых синдромов, так как неадекватное поведение легко может усугубить патологическое состояние. Потеря трудоспособности в таких случаях превышает 30%. Есть исключение из правила для протрузий дисков (обычно единичных), которые более чем на 5 мм выступают за линию, соединяющую задние края выше- и нижележащих позвонков, но не сдавливают (пока) нервный корешок или сдавливают в минимальной степени и вызывают лишь легкую симптоматику. В таких случаях ограничение физических возможностей пациента возникает в основном из-за возможного ухудшения вследствие неадекватного поведения. По тем же причинам любая сегментарная нестабильность, зарегистрированная на функциональных простых рентгенограммах при инклинации и реклинации позвоночника, тоже может считаться в какой-то степени ограничивающей физические возможности пациента, даже если сопровождается лишь небольшой болью или не сопровождается ею вообще.

Прекращение вредной деятельности

Независимо от типа и степени поражения позвоночника, подлежащего оценке, медицинская экспертиза должна установить, какие из перечисленных ниже видов активности, необходимых в различных профессиях, могут выполняться пациентом лишь в ограниченной степени, а также установить степень ограничения и его причину:

■ ходьба;

■ стояние;

■ сидение;

■ работа в наклон;

■ поднимание тяжестей;

■ переноска грузов разной массы;

■ работа с объектами, расположенными выше уровня головы.

Диапазон потери трудоспособности в связи с заболеванием межпозвонковых дисков простирается от низких уровней, где частью лечения выступает рекомендация продолжать трудиться, до высоких (выше 20%), где пациента обязывают отказаться от пагубных занятий.

Прекращение означает полный отказ от вредной деятельности как вследствие того, что пациент, занимаясь ею, испытывает слишком сильную боль и нарушение функции, так и потому, что ее продолжение может усугубить течение заболевания. Необходимость прекратить вредную деятельность должна устанавливаться исходя из объективных данных. Если уровень снижения трудоспособности невысок, то такой необходимости нет. Это диктуется современным подходом к лечению заболеваний межпозвонковых дисков: прежнее представление о том, что при боли в пояснице и ишиасе строго показаны постельный режим и ограничение активности, отвергнуто, так как результаты контролируемых исследований показывают, что более желательными являются сохранение активного образа жизни и продолжение повседневных занятий, включая легкий и умеренно тяжелый физический труд.

Уровни потери трудоспособности

Большинство заболеваний классифицируется по стадиям и в зависимости от тяжести. Стадии заболевания межпозвонковых дисков определяются в соответствии со стадиями дегенерации дисков и соответствующими клиническими проявлениями. В классификациях обычно называются легкая, умеренная и тяжелая степени, но эта схема слишком неточна и недостаточно воспроизводима, чтобы использоваться для оценки потери трудоспособности вследствие заболевания дисков. Более точная классификация представлена в таблице 17.7, она необходима для правильного учета всех степеней нарушения функции, которое может быть вызвано заболеванием межпозвонковых дисков, от редких эпизодов боли в пояснице до крайне тяжелой инвалидизации в связи с компрессией нервных корешков.

Дискогенные симптомы с нулевой потерей трудоспособности

Диагноз. Простая боль в пояснице. В эту категорию входит эпизодическая боль в пояснице, отмечающаяся практически у всех людей, с очень высокой одномоментной и годовой распространенностью и 100% распространенностью в течение жизни.

Клинические особенности. Любой человек время от времени испытывает боль в пояснице (например, после длительного свободного стояния или временно после поднимания и переноски тяжелых предметов, но иногда и без всякой видимой причины). Иногда возможны также кратковременные эпизоды сильной боли в пояснице, сопровождающиеся неподвижностью поясничного отдела позвоночника, — так называемое люмбаго.

Рентгенологические данные. На обычных рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника высота межпозвонковых дисков соответствует возрасту. У лиц, занятых тяжелым физическим трудом, и профессиональных спортсменов большая нагрузка на скелетно-мышечную систему приводит к склерозу концевых пластинок тел позвонков, иногда сопровождающемуся образованием остеофитов. Эти находки не имеют клинического значения.

Ограничение физической активности. Такие люди могут заниматься любым трудом, включая тяжелый физический. Эпизод люмбаго приводит лишь к временной неспособности к тяжелому физическому труду, с возможным освобождением от работы на небольшой период времени.

Профилактика. Первичные профилактические мероприятия против заболеваний межпозвонковых дисков полезны всем без исключения.

Уровень I: легкое ограничение физической активности (потеря трудоспособности 10%)

Диагноз. Локальный поясничный синдром с небольшой болью в пояснице.

Клинические особенности. Регулярно возникающая боль в пояснице с болью при движениях и механической нагрузке, мышечным спазмом и ограничением подвижности поясничного отдела позвоночника. Все эти проявления длятся дольше, чем на нулевом уровне. К уровню I относятся также легкие резидуальные сенсорные феномены со стороны нервных корешков, например, после синдрома компрессии корешка или в качестве итогового состояния пациента после выздоровления в результате успешной операции на диске.

Рентгенологические данные. Уменьшение высоты одного или нескольких дисков, спондилоартроз.

Ограничение физической активности. Следует избегать частой работы в наклон и перемещения тяжелых грузов, так как это может усилить регулярно возникающую боль в пояснице.

Профилактика. Лицам с заболеваниями межпозвонковых дисков уровня I рекомендуется эргономичная организация рабочего места, применение в ходе работы вспомогательных средств для поднимания и транспортировки грузов, а также спорт и гимнастика.

Уровень 2: среднее ограничение физической активности (потеря трудоспособности 10-20%)

Диагноз. Локальный поясничный синдром с регулярно возникающей сильной болью в пояснице и эпизодическими корешковыми проявлениями.

Клинические особенности. Часто возникающая боль в пояснице с болью при движениях и механической нагрузке, мышечным спазмом и ограничением подвижности поясничного отдела позвоночника. Боль может время от времени иррадиировать в ногу, но неврологических нарушений нет. В эту категорию входят и пациенты с функциональными нарушениями средней степени после операции.

Рентгенологические данные. Уменьшение высоты межпозвонковых дисков, спондилоартроз, протрузия, послеоперационное рубцевание.

Ограничение физической активности. Неспособность сколько-нибудь долго сидеть стоять или работать в наклон, а также перемешать тяжелые грузы.

Профилактика. Специальные защитные мероприятия те же, что на уровне 1; прекращение вредной деятельности, если она постоянно связана с наклонным положением и/или перемещением тяжелых грузов.

Уровень 3: тяжелое ограничение физической активности (потеря трудоспособности — 30-40%)

Диагноз. Синдром компрессии поясничных корешков с сильной болью в пояснице и ноге и слабостью функционально значимых мышц. Постдискэктомический синдром I или II степени.

Клинические особенности. Поясничный синдром с сегментарной болью и всегда имеющимися нарушениями чувствительности.

Рентгенологические данные. Протрузия, пролапс, послеоперационное рубцевание.

Ограничение физической нагрузки. Сидение, стояние и работа в наклон возможны лишь на короткие периоды времени с перерывами.

Профилактика. Пациент должен избегать деятельности, отрицательно влияющей на позвоночник.

Уровень 4: крайне тяжелое ограничение физической активности (потеря трудоспособности >50%)

Диагноз. Синдром компрессии нервных корешков, сильная слабость, синдром конского хвоста, постдискэктомический синдром II или III степени.

Клинические особенности. Пациент испытывает очень сильную боль и должен постоянно принимать сильные анальгетики. Имеет место выраженное нарушение позы и походки, возможна дисфункция сфинктеров.

Рентгенологические данные. Протрузия, пролапс, послеоперационное рубцевание.

Ограничение физической активности. Пациент больше не может постоянно работать — не только из-за боли, но и вследствие регулярного приема анальгетиков, обычно опиоидов, которые делают опасными вождение и поездки на работу в общественном транспорте.

Профилактика. Прекращение профессиональной деятельности.

Проблемы экспертной медицинской оценки

Требование, согласно которому любому пациенту должна быть присвоена и обоснованно выражена в процентах степень утраты трудоспособности после того, как в ходе экспертной медицинской оценки были получены не противоречащие этому данные, создает определенные трудности применительно к заболеваниям межпозвонковых дисков.

Течение и прогноз

Заболевания межпозвонковых дисков отличаются колеблющимся течением. В течение жизни человека частота и интенсивность заболеваний дисков достигают пика в среднем возрасте (35-45 лет) и затем постепенно уменьшаются по достижении 50 лет. Из этого следует, что когда 40-летний мужчина обращается по поводу пролапса диска, вызвавшего корешковый синдром, как профессионального заболевания, то это расценивается как потеря трудоспособности на 30%, и медицинская экспертиза настаивает на прекращении вредной деятельности. Далее, в результате адекватного консервативного лечения улучшение может наступить естественным образом через год или два, с постепенным преобразованием болезни в локальный поясничный синдром с потерей трудоспособности менее 10%. Риск образования нового пролапса не превышает такового для других пациентов с заболеванием дисков I и II степени. Однако вернуть человека к прежней профессиональной деятельности после временного перерыва может быть весьма затруднительно.

Безусловно, необходимыми являются контрольные обследования и пересмотр степени нетрудоспособности.

Психосоциальные факторы

Когда жалобы пациента на боль и функциональные нарушения не соответствуют клиническим неврологическим данным или рентгенологической картине, правильно определить уровень потери трудоспособности трудно. В таких случаях часто играют роль психосоциальные факторы («желтые флаги»), и необходима консультация психолога.

Вариативность

Клинические данные и течение заболеваний дисков чрезвычайно изменчивы, и регулярно наблюдаемые проявления могут присутствовать в различных комбинациях. У некоторых пациентов с локальным поясничным синдромом, у которых по определению не может быть иррадиации боли в нижнюю конечность, тем не менее имеют место настолько сильная боль в спине и выраженное нарушение функции, что их физическая активность серьезно ограничена. В таком случае приходится считать, что трудоспособность таких пациентов снижена на 30% или даже больше и что им следует прекратить профессиональную деятельность. Причиной может быть, например, стремительное уменьшение высоты диска, вызывающее нестабильность сегмента и тяжелую нагрузку на межпозвонковые суставы (редкая ситуация). Такого рода редкое событие может явиться показанием к спондилодезу. С другой стороны, поясничный корешковый синдром может сопровождаться лишь небольшим ограничением физической активности с низким уровнем потери трудоспособности и отсутствием необходимости в прекращении вызывающей сомнения профессиональной деятельности. Состояние здоровья всех пациентов должно оцениваться только индивидуально.

Послеоперационные состояния

Операции на поясничных межпозвонковых дисках (дискотомия) и спондилодез лишь в редких случаях сопровождаются полным выздоровлением от заболеваний дисков без какого-либо функционального нарушения (возвращением к нормальному состоянию). Двигательный сегмент, оперированный посредством дискотомии, а также соседние сегменты, подвергнутые операции спондилодеза, всегда остаются в повышенной степени уязвимыми для силовых воздействий извне. Даже сравнительно небольшая протрузия диска, которая у пациента, не перенесшего операцию, вызвала бы лишь преходящий локальный поясничный синдром или легкие симптомы раздражения нервного корешка, может вызвать тяжелые и стойкие симптомы со значительным ограничением физической активности. Это происходит в результате ранее перенесенной операции на сегменте, так как послеоперационные спайки в этой области прочно скрепляют нервный корешок с окружающими структурами. Постдискотомический синдром разной степени тяжести развивается в 10% случаев всех операций на дисках; при его наличии он должен учитываться в ходе оценки утраты трудоспособности. Если страховая компания признает хирургически пролеченную грыжу диска профессиональным заболеванием, то все последствия операции, включая возможный постдискотомический синдром любой степени тяжести, также должны рассматриваться как имеющие профессиональное происхождение, и потеря трудоспособности должна оцениваться соответственно. Таким образом, ввиду сравнительно высоких степеней потери трудоспособности, определяемых для пациентов, которые вынуждены прекратить профессиональную деятельность из-за своего состояния после операции, страховые компании должны постараться уделять особое внимание показаниям к операции, а также к аспектам ее выполнения и послеоперационного ухода в отношении всех пациентов, заболевание которых может быть сочтено профессиональной патологией.