Скрытый (латентный) сифилитический менингит

Скрытый, клинически бессимптомный сифилитический менингит развивается в результате раздражения оболочек мозга либо непосредственно бледной трепонемой, либо продуктами ее жизнедеятельности. По сравнению с другими формами раннего нейросифилиса он встречается довольно часто при всех клинических формах раннего сифилиса. В первые месяцы после заражения число случаев скрытого менингита нарастает, а в более поздние периоды (2-й и 3-й год болезни) число больных латентным менингитом уменьшается и держится на средних цифрах. По данным Г.В. Робустова, патологически измененный ликвор при первичном серопозитивном сифилисе обнаружен у 15% больных, при вторичном свежем — у 20 %, при вторичном рецидивном — у 30—50 %. На 2—3-м году болезни скрытый менингит (уже поздний) зарегистрирован автором лишь у 15—20 % больных.

М.В. Милич, С.Н. Дмитриев, Л.М. Топоровский на основании данных литературы и собственных исследований изучили изменения показателей ликвора, произошедшие за 30 лет, у больных ранними формами сифилиса (табл. 1).

Авторы установили значительное уменьшение процента больных с указанной патологией при первичном сифилисе, кажущееся отсутствие изменений при вторичном свежем сифилисе и нарастание числа случаев патологии при вторичном рецидивном сифилисе. Однако у большинства больных (в отличие от данных Д.С. Губер-Грица и соавт.) указанные изменения оказались слабовыраженными, т. е. можно было говорить об относительной их «доброкачественности».

М.В. Милич, С.Н. Дмитриев и Л.М. Топоровский объясняют полученные результаты снижением вирулентности, «агрессивности» бледной трепонемы, которая, очевидно, не в состоянии, как в прежние времена, проникать на ранних этапах заражения в мозговые оболочки, а в случаях проникновения не способна вызывать значительное повреждение. Сказанное авторы подтверждают редкой регистрацией в последние десятилетия острых форм сифилитических менингитов, преобладанием в первые годы заболевания их латентных, малосимптомных форм, а также мягкостью или малосимптомностью большинства случаев поздних, паренхиматозных форм нейросифилиса.

В последующих работах авторы приводят более высокую частоту этой патологии. Так, например, у Г.А. Дунаевой, М.П. Фри-Кмана и соавт. при первичном серопозитивном сифилисе процент случаев патологического ликвора достигает 16,6, при вторичном свежем — 36,2, при вторичном рецидивном — 69,2, а Л.В. Павлик и соавт. обнаружили патологический ликвор у 68,4 % обследованных больных ранним сифилисом, а с учетом данных по РИФ — даже у 84,2 % (1). Такие показатели связаны с тем, что авторы при исследовании ликвора применили новые реакции, в частности РИБТ, РИФ200 и РИФц и PB с кардиолипиновым антигеном.

У части нелеченых или получивших неполноценное лечение больных может наступить спонтанная санация ликвора, у некоторых обостряется скрытый менингит, в результате чего могут развиться диффузный менинговаскулярный сифилис, спинная сухотка или прогрессивный паралич. М.С. Маргулис объясняет этот рецидив менингита изменением биологических взаимоотношений между макро- и микроорганизмом; при этом учитывается также влияние внешней среды. С современных микробиологических позиций можно предположить, что в подобных случаях происходит реверсия бледных трепонем из цист-форм в спиралевидные варианты с намного большей вирулентностью; такая реверсия происходит на фоне изменения (снижения) иммунных защитных сил организма.

Эта форма раннего нейросифилиса названа скрытым ранним менингитом потому, что у большинства больных клинические симптомы менингита обнаружить не удается. Лишь некоторые больные жалуются на головную боль («тяжелая голова»), шум в ушах, снижение слуха и головокружение. Изредка выявляются гиперемия диска зрительного нерва, папиллит. Диагноз ставится на основании патологических изменений ликвора — от значительных (большое количество белка, высокий цитоз и т. д.) до минимальных, иногда изолированных.

Показателями минимальной патологии считаются белок с 0,4 %, цитоз с 8 клеток в 1 мм3, глобулиновые реакции (Нонне—Апельта) с ++, реакция Ланге больше двух двоек и положительная реакция Вассермана.

Сифилис является практически единственной инфекцией, которая может вызвать изменения ликвора, несмотря на отсутствие клинических симптомов менингита. При патологии ликвора без клинических симптомов менингита говорят не просто о скрытом менингите, а указывают конкретно специфическую (т. е. сифилитическую) этиологию, называя эту форму скрытым (латентным) сифилитическим менингитом.

He все авторы ранний скрытый менингит при ранних формах сифилиса отождествляют с ранним нейросифилисом. Они исходят из того, что с первых дней заражения сифилисом инфекция поражает весь организм, так как бледные трепонемы проникают во многие органы и ткани. Далее они указывают, что при использовании тонких методов исследования можно было бы прижизненно выявлять изменения у этих больных, например в печени, селезенке, желудке, почках и т. д. Однако вряд ли кто-либо сочтет возможным трактовать эти изменения как проявления висцерального сифилиса. Люмбальная пункция позволяет прижизненно обнаружить начальные, иногда незначительные изменения нервной системы, в частности оболочек мозга, хотя и в этом случае, говорят авторы, вряд ли следует рассматривать их как проявление нейросифилиса. Скрытый сифилитический менингит (ранний) у больных ранними формами сифилиса они расценивают как один из симптомов заболевания, что, разумеется, не должно повлечь за собой изменение основного диагноза. Аналогичной позиции придерживаемся и мы.

Так, например, К.Р. Аствацатуров и соавт. указывают: «Если бы в нашем распоряжении были тесты, регистрирующие патологические сдвиги в органах, подобно спинномозговой жидкости при поражениях нервной системы, возможно, мы встали бы перед .дилеммой регистрации ранних форм сифилиса костей, сифилиса суставов, сифилиса мышц (возможно, и сифилиса легких, сердца, желудка)… He секрет, что некоторые врачи довольно легко ставят диагноз нейросифилиса… на основании патологических реакций (часто лишь минимальной патологии) в спинномозговой жидкости». М.С. Маргулис в монографии «Ранний нейросифилис» по этому поводу пишет: «Представляют ли ранние изменения всего мезенхимного аппарата центральной нервной системы обособленное, только в одной нервной системе встречающееся явление, пока неизвестно. Можно полагать, что аналогичное явление происходит, по всей вероятности, и во внутренних органах, но показать это не представляется возможным (в отношении поражения сердечно-сосудистой системы сейчас это доказано в работах М.П. Фришмана и других авторов, применивших для обследования больных ранними формами сифилиса специальные тонкие методы исследования. — М.В. Милич), так как только в центральной нервной системе имеется спинномозговая жидкость, исследование которой позволяет в какой-то мере проникнуть в сущность патологических процессов, развивающихся в нервной системe в начальных стадиях специфической инфекции…». Далее Н.С. Маргулис приводит мнение Богданова, согласно которому лишь у 15—30% лиц, «имеющих стойкие патологические изменения спинномозговой жидкости», развивается нейросифилис. Таким образом, патология ликвора при ранних формах сифилиса этими авторами еще не отождествляется с нейросифилисом.

Вместе с тем, согласно инструкции, больным скрытым сифилитическим менингитом дозу антибиотика на каждый курс лечения следует увеличивать на 20 % с целью профилактики развития поздних форм нейросифилиса.