Сифилитическая лейкодерма, или пигментный сифилид

Пигментный сифилид был в 1854 г. описан Hardy: затем Neisser назвал его сифилитической лейкодермой. Наиболее полное описание заболевания принадлежит А.И. Булатникову. Сифилитическая лейкодерма возникает на 4—6-м месяце заболевания, реже во второй половине первого года болезни. Лейкодерма обычно является симптомом вторичного рецидивного сифилиса. Она возникает преимущественно на коже задней и боковых поверхностей шеи — «ожерелье Венеры», реже на передней стенке подкрыльцовых впадин, в верхней части груди, на спине, животе, конечностях, в области поясницы. По данным А.К. Якубсона, Ф. Н. Гринчара, С.А. Архангельского, Т.В. Васильева, К.Р. Аствацатурова и других авторов, сифилитическая лейкодерма несколько чаще встречается у женщин, нередко сочетаясь с сифилитической плешивостью и другими проявлениями вторичного периода сифилиса.

В очагах поражения на фоне несколько гиперпигментированной кожи выявляются беловатые округлые пятна величиной от чечевицы до 10-копеечной монеты. Количество пятен постепенно увеличивается, контраст между ними и пигментированными участками становится со временем заметнее. Иногда пятен настолько много, что они отделяются друг от друга тонкой пигментированной полоской. Лейкодерма лучше заметна при боковом освещении. Сифилитическая лейкодерма не шелушится и не сопровождается субъективными ощущениями.

В зависимости от ширины гиперпигментированной зоны вокруг светлых пятен и разницы в окраске гипер- и гипопигментированных участков различают 3 разновидности сифилитической лейкодермы: пятнистую, сетчатую (кружевную) и мраморную. При пятнистой форме имеются выраженная контрастность между гипер-и гипопигментированными участками и широкие зоны гиперпигментации. При сетчатой форме тонкие участки гиперпигментации образуют сетку, похожую на кружево. При мраморной лейкодерме контрастность между гипер- и гипопигментированными участками незначительная. Изменения на коже при лейкодерме имеют наибольшее сходство с грязной кожей, что особенно демонстративно при мраморной лейкодерме. Обычно лейкодерма существует длительно и исчезает через 6—12 мес, а иногда через 2—4 года, даже при достаточном лечении. Нередко лейкодерма сочетается с сифилитической плешивостью. При сифилитической лейкодерме часто выявляются изменения спинномозговой жидкости, в связи с чем многие авторы считают лейкодерму результатом глубоких нервнотрофических нарушений в организме. По данным А.К. Якубсона, при лейкодерме, сочетающейся с алопецией, патология ликвора имелась у 73 %, а при наличии одной лейкодермы — у 56 % больных. Т.В. Васильев при исследовании спинномозговой жидкости у больных вторичным рецидивным сифилисом с лейкодермой обнаружил патологические изменения у 26 из 54, а при лейкодерме, сочетающейся с алопецией, — у 15 из 27 больных. Несколько меньшую частоту патологии ликвора при сочетании пигментного сифилида и алопеции привели Н.М. Савиных и соавт.

О роли центральной нервной системы в патогенезе пигментного сифилида свидетельствуют наблюдения Л.И. Преображенской.

Гистологически в участках депигментации имеется легкая атрофия эпидермиса с истончением рогового слоя, пониженной кератинизацией и отсутствием зернистого слоя; в базальных и шиповидных клетках наблюдается вакуольная дегенерация; почти полностью отсутствует пигмент в базальных клетках, в то же время его содержание резко повышено в базальных клетках участков гиперпигментации. Волокнистые структуры в сосочковом и подсосочковом слоях дермы разрежены, местами плохо контурируются, вокруг сосудов — незначительные инфильтраты из фибробластов и лимфоидных элементов; выявляются значительные изменения нервных волокон кожи. Эти и другие изменения позволили И.И. Потоцкому, Г.С. Цераидису прийти к заключению о глубоких нейротрофических нарушениях кожи и угнетении обменных процессов при сифилитической лейкодерме.

Сифилитическую лейкодерму следует отличать от витилиго и вторичных лейкодерм, обусловленных в первую очередь отрубевидным лишаем. Витилиго отличается от сифилитической лейкодермы полным отсутствием пигмента в очагах поражения, более крупными размерами очагов депигментации, имеющих склонность к периферическому росту и слиянию. Вторичная лейкодерма, возникающая на месте отрубевидного лишая, в отличие от сифилитической характеризуется различной формой и величиной депигментированных пятен, склонностью их к слиянию с образованием очагов, имеющих фестончатые очертания, наличием слегка шелушащихся цвета кофе с молоком элементов вблизи участков депигментации, легко выявляемых путем смазывания их йодной настойкой.

Сходные с сифилитической лейкодермой участки депигментации, остающиеся после разрешения очажков псориаза, парапcoриаза, экземы, имеют более крупные размеры, различную локализацию, кроме того, в диагностике определенную роль играют анамнестические данные.

Сифилитическая плешивость характерна для вторичного рецидивного сифилиса, хотя иногда может возникнуть и при вторичном свежем сифилисе.

По данным А.А. Антоньева и соавт., в последнее время участились случаи сифилитической алопеции и лейкодермы у больных вторичным свежим сифилисом. Различают 3 разновидности сифилитической алопеции: мелкоочаговую, диффузную и смешанную. Волосы при сифилитической плешивости выпадают в результате нарушения их питания, обусловленного васкулитом и периваскулярной инфильтрацией.

У мужчин сифилитическая плешивость встречается чаще, чем у женщин. Сифилитическое облысение возникает и быстро прогрессирует, не сопровождаясь субъективными ощущениями.

При мелкоочаговой плешивости на волосистой части головы, особенно в области висков и затылка (рис. 31), реже в области бороды, бровей и ресниц, имеется множество мелких, величиной с 1—2-копеечную монету, очажков облысения. Они имеют округлые очертания и не сливаются между собой. Так как в очагах поражения выпадают не все волосы, волосистая часть головы приобретает сходство с мехом, изъеденным молью. Выпадение волос в форме мелких очагов в области бровей называют «омнибусным» (Fournier) или «трамвайным» сифилидом. Пораженные ресницы вследствие частичного выпадения и последовательного отрастания имеют разную длину. Такие ресницы называют ступенчатыми (признак Пинкуса).

Диффузное облысение проявляется остро возникающим общим поредением волос без изменения кожи, что напоминает диффузное поредение волос после тяжелых острых инфекций. Диагностика этой разновидности алопеции основывается на наличии других проявлений вторичного сифилиса и на положительных серологических реакциях на сифилис.

Смешанное облысение представляет собой сочетание мелкоочаговой и диффузной алопеции. Сифилитическое облысение без противосифилитического лечения может существовать долго, после чего волосы полностью отрастают в течение нескольких месяцев. Противосифилитическое лечение через 10—15 дней прекращает выпадение волос, которые полностью отрастают через 1,5—2 мес. Сифилитическая плешивость довольно часто возникает одновременно с лейкодермой, В связи с тем что в очагах алопеции имеется бледная трепонема, C.Т. Павлов полагал, что мелкоочаговая алопеция возникает в результате ее прямого воздействия на волосяной фолликул и развития вокруг него воспаления, временно нарушающего питание волоса, а диффузное облысение возникает в результате интоксикации или вследствие поражения трепонемой нервной и эндокринной систем, регулирующих функцию волосяного фолликула. К.Р. Аствацатуров считал, что выпадение волос при сифилитической алопеции происходит в результате отложения специфического инфильтрата непосредственно в волосяном фолликуле без каких-либо предшествующих клинических проявлений сифилиса на местах поражения.

Т.В. Васильев, суммируя данные о частоте возникновения сифилитической алопеции и лейкодермы, считает, что алопеция и лейкодерма при вторичном сифилисе в целом в последнее время встречаются реже.

Сифилитическая плешивость имеет некоторое сходство с гнездной плешивостью и поверхностной трихофитией волосистой части головы. Однако при гнездной плешивости возникают значительно более крупные, чем при сифилисе, и единичные очаги облысения, резко отграниченные, с блестящей гладкой поверхностью, с полным отсутствием волос на них и зоной расшатанных волос по периферии, При поверхностной трихофитии волосистой части головы в отличие от мелкоочаговой сифилитической алопеции в очагах поражения имеется шелушение, в этих очагах волосы не выпадают, а обламываются. В пораженных волосах обнаруживаются споры гриба.

Дифференциальная диагностика диффузного сифилитического облысения с преждевременным выпадением волос, себорейным облысением, выпадением волос после острых инфекционных заболеваний основывается на анамнестических данных и результатах серологического обследования больных на сифилис.