Сифилис. Общая патология

Реакция организма на внедрение возбудителя сифилиса — бледной трепонемы (спирохеты) сложна и многообразна. Следует признать, что и сегодня сведения о процессах, протекающих в организме больного сифилисом, еще весьма недостаточны и во многом противоречивы. Это объясняется, во-первых, тем, что научно обоснованное изучение сифилитической инфекции насчитывает всего несколько десятилетий. Во-вторых, состояние медицинской науки пока не позволяет проникнуть в глубины процессов, происходящих при сифилисе на клеточном и субклеточном уровнях. Вместе с тем можно констатировать и ряд значительных достижений сифилидологии. Успехи в изучении сифилиса, результатов взаимодействия возбудителя инфекции с организмом человека в конечном счете зависят от успехов многих смежных разделов медицины, от технических возможностей науки. В первую очередь следует отметить достижения микробиологической техники (электронно-микробиологические исследования), иммунологии, аллергологии, генетики и др.

Основные достижения в области инфекционной патологии возможны на базе молекулярной биологии (молекулярная анатомия, молекулярная физиология, молекулярная генетика, молекулярная микробиология и др.) с привлечением методов физики, химии и их подразделов (физическая химия, химическая физика, капиллярная химия и др.). Такие исследования уже проводятся в области сифилидологии как за рубежом, так и в нашей стране.

Так, отечественные авторы уже выяснили отрицательную зарядность капсулы бледной трепонемы, установили, что деградация капсулы трепонемы, помимо химических реакций, может быть вызвана с помощью электростатических взаимодействий путем изменения топологии макромолекул капсулярных полисахаридов в адсорбционном слое или посредством резкой перезарядки пограничного слоя, выяснили, что взаимодействие фермента мукополисахаридазы (капсула) с полисахаридами клетки тканевой культуры (субстрат) начинается после стартового этапа (адсорбционное взаимодействие) и вторжения губчатой массы в клеточный детрит, выдвинули гипотезу о существовании стартового этапа адсорбционного взаимодействия трепонем с клетками тканевых культур путем перекрывания («переплетения») полимерных цепей, сопровождающегося повышением осмотического давления, снижением барьерной роли клеточной мембраны и отторжением мукополисахаридной капсулы. Эти же исследования позволили подтвердить наличие у бледных трепонем как культуральных, так и патогенного штаммов плазмидной ДНК в виде ССС-формы с молекулярной массой около 8 мегадальтон (14 тыс. пар нуклеотидов). Работы в этом направлении продолжаются.

Разнообразные формы течения сифилитической инфекции мы начинаем рассматривать с «классического» течения сифилиса, т.е. с периодизации или стадийности сифилиса (смены одного другим), о чем писал еще в прошлом столетии Ricord.

В «классическом» течении сифилитической инфекции различают 3 клинических периода: первичный, вторичный и третичный, которые последовательно сменяют друг друга. Первый клинический признак заболевания — твердый шанкр, или первичный склероз появляется в среднем через 3—4 нед после заражения на том месте, где бледная трепонема проникла в организм человека (по образному выражению французов, «при сифилисе первым наказуется то место, которым согрешили»). Чаще всего первичный склероз образуется на половых органах, хотя возможна и другая локализация шанкра (оральная и анальная). Время от момента инфицирования до появления на месте внедрения бледной трепонемы первичного склероза называется инкубационным периодом сифилиса. Этот период может сократиться до 8—15 дней или, Наоборот, что бывает значительно чаще, удлиниться, даже до 108—190 дней. Инкубационный период сифилиса укорачивается при биполярном расположении твердых шанкров. Такое уменьшение продолжительности инкубационного периода К.Р. Аствацатуров, М.Н. Бухарович, Oltramar объясняют тем, что при внедрении сифилитической инфекции в Организм из двух далеко отстоящих друг от друга точек (например, половые органы и область соска молочной железы) происходит более быстрое насыщение организма бледными трепонемами, что ускоряет генерализацию инфекции и развитие иммунных изменений в организме.

Инкубационный период удлиняется, если больной после заражения сифилисом принимает антибиотики спирохетоцидного действия по поводу интеркуррентных заболеваний (ангина, пневмония, грипп, фурункулез, гидраденит, гонорея и др.). При этом следует учитывать, что дозы антибиотиков (препараты пенициллина, эритромицин, левомицетин, тетрациклин и др.), назначаемые при интеркуррентных заболеваниях, оказываются недостаточными для превентивного лечения сифилиса, но могут извратить течение сифилитической инфекции. Так, Longhin и соавт., Cottini и Randazzo указывают, что частое и беспорядочное Применение антибиотиков по различным причинам приводит к удлинению инкубационного периода сифилиса до 1—2 мес. Из отечественных авторов В.А. Рахманов впервые обратил внимание на удлинение инкубации сифилиса у лиц, которые получали пенициллинотерапию по поводу гонореи в дозах, недостаточных для превентивного лечения сифилиса.

Общепризнанная продолжительность инкубационного периода 3—4 нед, по данным Д.В. Чочуа, отмечалась лишь у 54 % больных. У 7 больных, получавших в начале инкубации сифилиса небольшие дозы пенициллина (200—300 тыс. ЕД) по поводу гонореи и ангины, наблюдалось значительное удлинение инкубационного периода — от 65 дней до 6 мес 10 дней. С.Т. Павлов считает, что укорочение инкубационного периода до 10—11 дней и удлинение до 60—92 дней встречаются не более чем у 2 % больных (в среднем, по данным этого автора, инкубационный период равен 21—24 дням). Однако В.А. Рахманов и соавт. после анализа обширного архивного материала клиники за 1941 —1965 гг. установили, что если во время Великой Отечественной войны и в первые послевоенные годы средняя продолжительность инкубационного периода при сифилисе составляла 26,4 дня, то за последующие 15 лет она заметно увеличилась — до 32,1 дня. При этом инкубационный период меньше 3 нед был у 14 % больных первичным сифилисом; у остальных 86 % он составил более 3 нед, причем у 15 % больных инкубация продолжалась от 41 до 50 дней. У 17 больных, заразившихся одновременно гонореей и сифилисом, авторы наблюдали удлинение инкубационного периода сифилиса от 42—90 дней, а в одном случае — до 107 дней. Увеличение инкубационного периода до 65 дней С.С. Горбулев и Т.С. Бруевич наблюдали у 1 больного, В.П. Карпушкин — до 5 мес у 1 больного, С.И. Новиков — до 2—3,5 мес у 4 больных. По данным М.Ф. Дьяконова и соавт., продолжительность инкубационного периода колебалась от 19 до 93 дней; 9 больных в этот период лечились от гриппа тетрациклином (внутрь по 3—8 млн ЕД) и другими антибиотиками. Из них 6 человек получали лечение по назначению врача, 3 занимались самолечением. У 7 больных, лечившихся по поводу гриппа, инкубационный период сифилиса удлинился до 58—93 дней (в среднем 71,7 дня). Удлинение инкубационного периода сифилиса наблюдали также М.П. Фришман, О.М. Пирогова, П.М. Зорин и соавт., М.В. Милич, А.X. Абдуллаев, К.Ф. Фомин, В. И. Кечкер и соавт., Ю.К. Скрипкин и соавт., В.И. Сяно и соавт., Kresbach, Woodcock и др. В связи с этим в соответствии с инструкцией по лечению и профилактике сифилиса, утвержденной Министерством здравоохранения России 10.03.1976 г., больные острой гонореей с невыявленными источниками заражения, имеющие постоянное место жительства и работы, подлежат тщательному клиникосерологическому контролю (после лечения гонореи) в течение 6 мес. Больные острой гонореей с невыявленными источниками заражения в случае невозможности установить за ними длительное диспансерное наблюдение подлежат превентивному противосифилитическому лечению в стационаре. Следует, однако, отметить, что еще в 1933 г. А.В. Устиновский опубликовал наблюдения за больными, у которых твердый шанкр появлялся через 52—120 дней после полового контакта; аналогичные данные приводят Г.И. Мещерский и др. Ясно, что в тот период об антибиотиках не могло быть и речи. Нам представляется, что правильнее говорить о более частом удлинении инкубационного периода сифилиса под влиянием антибиотиков, но они не являются единственной причиной в удлинении инкубации более 3—4 нед.

С момента появления твердого шанкра начинается первичный период сифилиса (syphilis primaria, suphilis I, lues I), который продолжается до возникновения на коже и слизистых оболочках множественных сифилитических высыпаний. Этот период длится 6—7 нед. Через 5—8 дней после возникновения твердого шанкра начинают увеличиваться регионарные (близлежащие) лимфатические узлы (специфический бубон, или регионарный склераденит), а спустя 3—4 нед отмечается увеличение всех лимфатических узлов — возникает специфический полиаденит (polyadenitis specifica). В последние десятилетия при первичном активном сифилисе нe так уж редко врач не находит у больного регионарного аденита. Так, по данным Ю.К. Скрипкина, В.Н. Глозманa, он отсутствовал у 4,4 % больных первичным сифилисом, по А.А. Антоньеву и соавт. — у 6,3% больных, а по Е.М. Костинской и соавт. — даже у 21,6% больных. Между тем А. Фурнье из 5000 больных первичным сифилисом только у 3 (0,06 %) не нашел сопутствующего бубона. Ricord писал: «Нет твердого шанкра без бубона». На таких же позициях стоял П.С. Григорьев.

Третий симптом первичного периода сифилиса — сифилитический лимфангит (воспаление лимфатических сосудов) также встречается намного реже, чем раньше. Так, у мужчин его находят в 39—40 % случаев первичного сифилиса. Специфический полиаденит сейчас меньшее диагностическое значение, так как, с одной стороны, некоторые авторы отмечают его лишь у небольшого числа больных (например, Е.М. Костинская и соавт. — у 14,6% больных вторичным свежим сифилисом), а с другой — он может регистрироваться у лиц, не болеющих сифилисом.

В первичном периоде сифилиса, особенно к его концу, перед появлением высыпаний вторичного свежего периода, у больных нередко наблюдаются недомогание, бессонница, головная боль, потеря аппетита, повышенная раздражительность, боли в костях (особенно по ночам), иногда повышение температуры до 38—39 °C.

Первичный период сифилиса делится на первичный серо-негативный сифилис, когда стандартные серологические реакции (Вассермана и Кана) еще отрицательны и первичный серопозитивный сифилис, когда стандартные серологические реакции становятся положительными, что происходит в среднем через 3—4 нед после возникновения первичной сифиломы. Следовательно, первичный серонегативный период заканчивается тогда, когда серологические реакции крови становятся положительными. Считается, что если даже одна из реакций (например, реакция Кана) выпадает положительной (3+, 2+ или 1+), то у больного первичный серопозитивный сифилис. Такая тактика объясняется тем, что сомнение должно быть в пользу больного, поскольку при диагнозе серопозитивного первичного сифилиса лечение проводится более интенсивно. В настоящее время в практике применяются некоторые новые реакции, такие как РИФ, реакция Колмера и реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном. По общему мнению, эти реакции более чувствительны, чем обычный «классический», «стандартный» серологический комплекс, хотя, по некоторым данным, они менее специфичны. Согласно инструктивным указаниям, если у больных первичным серонегативным сифилисом оказываются положительными одна или две из указанных выше трех реакций, то диагноз первичного серопозитивного сифилиса не ставится. Как уже говорилось, это связано с тем, что данные реакции при своей высокой чувствительности менее специфичны, чем реакция Кана и другие, которые сами не обладают абсолютной специфичностью. Если пойти по этому пути дальше, то при создании еще более чувствительных серологических реакций можно допустить, что первичный серонегативный период сифилиса будет просто ликвидирован. Между тем это следует признать нецелесообразным. Однако в последние несколько лет стали применять стандартизированный антиген для реакции Вассермана с кардиолипиновым комплексом и указанная выше оговорка может относиться только к РИФ и реакции Колмера.

Практическая ценность подразделения первичного сифилиса на серонегативный и серопозитивный периоды связана с длительностью существования инфекции в организме больного, предопределяет насыщенность и длительность терапии и прогноз. Опыт десятилетий показал, что лечение, начатое в первичном серонегативном периоде сифилиса и проведенное полностью (это касается как мышьяковистых препаратов, так и антибиотиков), дает высокий эффект и почти всегда приводит к выздоровлению. Cepoпoзитивность требует более интенсивного лечения для достижения терапевтического эффекта. Следовательно, если больных, у которых положительна только РИФ или реакция Колмера, лечить по схемам первичного серопозитивного сифилиса, то они будут явно «перелечиваться». Такой же точки зрения придерживается и И.П. Масеткин.

В 1960 г. мы закончили изучение отдаленных результатов лечения больных ранними формами сифилиса, получивших один пенициллин либо пенициллин и соли тяжелых металлов. В группе больных с диагнозом «первичный серопозитивный сифилис» были такие, у которых этот диагноз ставился по положительному результату (иногда слабоположительному) одной из серологических реакций. Они, естественно, лечились по схемам первичного серопозитивного сифилиса. При терапии по всем трем методикам отдаленные результаты лечения больных этой группы совпали с результатами лечения больных, находившихся в серонегативном, а не в серопозитивном периоде сифилиса. Мы считаем, что в будущем у больного первичным активным сифилисом при положительном результате одной серологической реакции не будет диагностироваться серопозитивный первичный сифилис и его лечение будет соответствовать лечению больных первичным серонегативным сифилисом.

Вторичный период сифилиса наступает через 6—7 нед после появления первичной сифиломы или через 9—10 нед после заражения и клинически характеризуется главным образом поражениями на коже и слизистых оболочках в виде розеолезных, папулезных и пустулезных высыпаний. В этом периоде поражаются также внутренние органы (печень, почки и др.), нервная и костная системы. Высыпания вторичного периода, просуществовав несколько недель, самопроизвольно проходят, не оставляя никаких рубцов, и наступает скрытый, или латентный, период заболевания. Без лечения через некоторое время наблюдается рецидив (возраст) болезни — на коже и слизистых оболочках снова появляются высыпания, характерные для вторичного периода сифилиса, — сифилис вторичный рецидивный, после чего вновь может наступить скрытый период заболевания. При вторичном рецидивном сифилисе с каждым последующим возвратом высыпаний становится все меньше, а сами элементы бывают более крупными и склонны к группировке в виде кругов, дуг, овалов, гирлянд и т. д. Вторичный период сифилиса без лечения может продолжаться в среднем 3—4 года.

Вторичный период сифилиса делится на вторичный свежий сифилис, когда на коже и слизистых оболочках впервые появляются обильные и яркие высыпания при наличии первичного склероза или его остатков, вторичный рецидивный сифилис — период последующих повторных высыпаний и вторичный скрытый сифилис — период вторичного сифилиса без активных проявлений на коже и слизистых оболочках.

Разбирая вопросы общей патологии вторичного периода сифилиса, следует указать, что в последнее время пустулезные сифилиды регистрируются очень редко. Так, если П.С. Григорьев в Саратовской клинике отмечал пустулезный сифилид у 10,76 % вольных сифилисом, то сейчас его регистрируют приблизительно в 1 % случаев вторичного сифилиса, причем высыпания преимущественно импетигинозные; сифилитическая эктима и рупия относятся уже к казуистическим случаям. Однако в последние годы у больных рецидивным сифилисом значительно чаще встречается изолированный папулезный сифилид подошв (до 14—20 % случаев папулезного сифилида всех локализаций). Кроме того, нередко по клинической картине не удается дифференцировать вторичный свежий сифилис и вторичный рецидивный (например, У больного имеются остатки твердого шанкра, подтверждающие вторичный свежий сифилис, а между тем сыпь на туловище имеет склонность к группировке, что более характерно для рецидивного периода сифилиса). Здесь уместно напомнить, что согласно Международной классификации болезней вторичный период сифилиса не подразделяется на свежий и рецидивный (возможно, на основании приведенных фактов).

Если больной не лечится или лечится недостаточно, то спустя 3—4 года, чаще позднее, может наступить третичный период сифилиса. Этот период характеризуется образованием третичных сифилидов (бугорки и гуммы). Гуммы бывают на коже, в подкожной клетчатке, костях, внутренних органах и нервной системе. Бугорки и гуммы при распаде могут вызывать деструктивные изменения в пораженных тканях и органах. Течение сифилиса в этом периоде также волнообразное, фазы активных проявлений сменяются фазами скрытого, или латентного, сифилиса. Третичный период сифилиса может длиться многие годы. В возникновении третичных сифилидов большое значение придается травме в широком смысле этого слова (физическая, психическая и др.), факторам, снижающим защитные силы организма (хронические инфекции, интоксикации, в том числе алкоголем, тяжелые соматические заболевания). В дореволюционной России третичный сифилис у сельских жителей, по данным П.С. Григорьева, составлял почти половину всех случаев сифилиса. М.И. Полилов собрал данные о 201 больном третичным сифилисом, у которого заболевание диагностировалось в течение нескольких десятилетий. В 23,7 % случаев у них был бугорковый сифилид и в 76,3 % — гуммозный; при этом 59,2 % больных не знали о своем заболевании в прошлом. В последнее время проявления третичного периода сифилиса встречаются крайне редко, их можно с полным основанием отнести к казуистическим случаям, что объясняется патоморфозом поздних форм сифилиса.

Если у больного сифилисом нет активных проявлений болезни, то на основании данных серологического обследования, анамнеза, конфронтации и др. ставится диагноз скрытого сифилиса. С 1971 г. согласно Международной классификации болезней по предложению Т.В. Васильева и соавт. в России больных скрытым сифилисом подразделяют на больных ранним скрытым сифилисом и поздним скрытым сифилисом. Такое подразделение имеет большое эпидемиологическое значение (при раннем скрытом сифилисе проводят те же организационные и противоэпидемические мероприятия, что и при активных, заразных формах сифилиса), влияет на методику проводимой терапии и позволяет более обоснованно высказаться о прогнозе заболевания. Если не удается определить, имеется у больного ранний или поздний скрытый сифилис, то ставят диагноз скрытого неуточненного сифилиса, который в прошлом называли неведомым, игноратным сифилисом. Подробнее о скрытом сифилисе см. в соответствующем разделе руководства.

У некоторых больных без лечения или при его недостаточности через 10—20 лет и более после заражения могут возникнуть поздние формы сифилиса нервной системы — спинная сухотка, прогрессивный паралич, табопаралич и др. или внутренних органов — мезаортит, аневризма аорты, поражение печени и др. Эти формы поражения ЦНС в последние годы в нашей стране встречаются сравнительно редко.

В России существует единая классификация сифилиса, утвержденная Министерством здравоохранения России. В ее основу положен принцип первого обращения, т. е. стадия болезни, в которой больной впервые обратился за медицинской помощью в данное учреждение. Эта классификация дает возможность единообразно обрабатывать статистический материал и в соответствии с полученными данными разрабатывать мероприятия, направленные на снижение заболеваемости сифилисом, а также осуществлять лечение больных сифилисом по единым схемам. Классификация сифилиса, принятая в России, основана на признании его строгой периодизации. Заметим, что в этой классификации произошли изменения, по сравнению с классификацией Рикора, связанные с открытием серологических реакций на сифилис. Это позволило разделить первичный сифилис на серонегативный и серопозитивный периоды, выделить скрытый сифилис, а также изменения, обусловленные установлением сифилитической природы спинной сухотки и прогрессивного паралича. Другие изменения, которые произошли в трактовке возможных вариантов течения сифилитической инфекции, изложены несколько ниже в данном разделе руководства. Приводим принятую в России классификацию сифилиса.

После инкубационного периода наступают:

1. Первичный серонегативный сифилис.

2. Первичный серопозитивный сифилис.

3. Первичный скрытый сифилис.

Примечания. 1) В первичном периоде сифилиса заболевание проявляется наличием твердого шанкра; 2) за первичный серонегативный сифилис принимается лишь та форма, при которой неизменно сохраняются стойко отрицательные результаты стандартных серологических реакций, производимых регулярно (не реже одного раза в 5 дней) в течение всего первого курса лечения хронически перемежающимся методом или всего лечения непрерывным методом. Диагноз первичного серонегативного сифилиса ставится на основании отрицательных результатов классических (стандартных) серологических реакций без учета реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и реакции Колмера. Если стандартные серологические реакции дали однократный слабоположительный результат, то ставится диагноз первичного серопозитивного сифилиса; 3) к первичному скрытому сифилису относят случаи сифилиса при отсутствии клинических проявлений у лиц, начавших лечение в первичном периоде сифилиса; 4) при локализации твердого шанкра не на половых органах к диагнозу «первичный сифилис» необходимо добавить термин «внеполовой».

4. Вторичный свежий сифилис.

5. Вторичный рецидивный (нелеченый) сифилис.

6. Вторичный рецидивный (ранее леченный) сифилис.

7. Вторичный скрытый сифилис: указывается состояние серологических реакций и в скобках — первоначальный диагноз.

Примечание. За вторичный скрытый сифилис принимают заболевание сифилисом при отсутствии проявлений у лиц, начавших лечение во вторичном (свежем или рецидивном) периоде сифилиса; заболевание у лиц, начавших лечение в первичном периоде сифилиса, но лечившихся нерегулярно и недостаточно.

8. Серорецидивный сифилис обозначается как «вторичный скрытый сифилис, серологический рецидив».

9. Скрытый серорезистентный сифилис.

10. Скрытый серофиксированный сифилис; серорезистентный сифилис, когда серологические реакции остаются положительными после дополнительного лечения, включая неспецифические методы воздействия, при условии, что комплексное обследование не выявляет патологии.

11. Третичный активный сифилис.

12. Третичный скрытый сифилис.

Примечание. За третичный скрытый сифилис принимается скрытый сифилис у лиц, перенесших активные проявления третичного периода сифилиса.

13. Скрытый сифилис ранний. Сифилис (прибретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией, давностью менее 2 лет после заражения.

14. Скрытый сифилис поздний. Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией, давностью 2 года и более с момента заражения.

15. Скрытый сифилис неуточненный. Случаи с положительной серологической реакцией на сифилис при невозможности установить сроки заражения. В эту группу включаются больные «неведомым» сифилисом, а также лица, начавшие лечение в не установленной в прошлом стадии сифилиса.

16. Ранний врожденный сифилис. Врожденный сифилис грудного (до 1 года) и раннего детского (1—4 года включительно) возраста.

17. Поздний врожденный сифилис — 5 лет и более.

18. Скрытый врожденный сифилис, в скобках указывается первоначальный диагноз.

19. Сифилис нервной системы ранний — при давности сифилитической инфекции до 5 лет.

20. Сифилис нервной системы поздний — при давности сифилитической инфекции более 5 лет.

21. Спинная сухотка.

22. Прогрессивный паралич.

23. Висцеральный сифилис с указанием пораженного органа.

Приводя общепризнанную классификацию сифилитической инфекции, следует отметить, что в России в 1977 г. было предложено разделить все формы сифилиса на две группы: заразный (ранний) и незаразный (поздний) сифилис.

В первую группу авторы отнесли больных первичным, вторичным (свежим и рецидивным), ранним врожденным и ранним скрытым сифилисом, ко второй — больных третичным (активным и скрытым), скрытым поздним и неуточненным, поздним врожденным, висцеральным сифилисом и сифилисом нервной системы. Отнесение больных ранним скрытым сифилисом к первой группе объясняется тем, что эти больные могли быть эпидемиологически опасными в недалеком прошлом или без специфического лечения могут стать заразными практически в любое время; сроки их госпитализации, выявление источника их заражения, обследование половых и бытовых контактов и другие противоэпидемические мероприятия проводятся у них так же, как у других больных с заразными формами сифилиса.

Отнесение больных гуммозным и бугорковым сифилисом ко второй группе связано с тем, что, хотя теоретически эти больные могут быть заразными, практически, за редким исключением, они эпидемиологической опасности не представляют.

Дифференцированный подход к больным заразными (ранними) и незаразными (поздними) формами сифилиса, по мнению М.В. Милича и А.А. Антоньева, позволит по-разному разработать вопросы терапии, прогноза, организационных мероприятий (в частности, госпитализации, сроков пребывания в стационаре, применения законодательства при уклонении от обследования и лечения и др.) для больных сифилисом. Следует подчеркнуть, что речь идет не о новой классификации сифилиса, а о подразделении всех больных сифилисом всего на две группы, что упростит многие организационные и лечебные мероприятия.

Чешские ученые Cubec и Obrtel еще в 1967 г. предложили все формы приобретенного сифилиса подразделять на инфекционную (до 2 лет) и неинфекционную стадии. Уместно напомнить, что интернациональная номенклатура ВОЗ предусматривает подразделение фрамбезии — трепонематоза, весьма богатого клиническими проявлениями, всего на две стадии — раннюю и позднюю.

Разбирая вопросы общей патологии сифилиса, следует указать, что в ряде случаев после обычной смены периодов первичного и вторичного сифилиса, несмотря на отсутствие противосифилитического лечения, поздние формы сифилиса не развиваются и сифилитический процесс заканчивается самоизлечением, в наступлении которого ведущая роль принадлежит организму больного, его иммунобиологическим защитным силам. Еще в 1886 г. Э. Ланг признавал возможность самопроизвольного выздоровления от сифилиса без терапевтического вмешательства. Такого же мнения придерживался Tommasi. На роль физиологического состояния организма при заражении сифилисом указывает С.Е. Горбовицкий и другие авторы.

Однако приведенные выше мнения не подтверждались достоверными сведениями о значительном контингенте больных. В наши дни сифилидология обладает значительными и достоверными данными, позволяющими считать такую точку зрения подтвержденной. В 1890—1910 гг. в клинике Осло пo указанию проф. Beck больных первичным и вторичным сифилисом лечили наружными индифферентными средствами без назначения специфических препаратов (в тот период — препаратов ртути и йода). Методика была основана на заблуждении Beck, не верившего в способность этих средств, нередко вызывавших тяжелые осложнения и побочные явления (ртуть, к тому же неточно дозированная), излечивать сифилис.

В 1929 г. Saethre сообщил, что среди разысканных им 228 больных и находившихся в клинике Beck через 10—40 лет у 68 (29,8 %) не было ни клинических, ни серологических проявлений сифилиса. Giestland в 1955 г. опубликовал сведения о дальнейшей судьбе людей, которым Beck не проводил специфического лечения в 1890—1910 гг. Из 1147 человек 10,8 % умерли от сифилиса, у 15,8 % были симптомы третичного сифилиса, у 10,4 % — симптомы сифилитического поражения сердечно-сосудистой системы и у 6 % — симптомы нейросифилиса. Таким образом, более чем у 40 % больных развились поздние проявления сифилиса той или иной локализации, той или иной выраженности; у 30 % обследованных обнаружены только положительные серологические реакции и у 30 % ни клинических, ни серологических данных о сифилисе получить не удалось.

Аналогичные результаты были получены в Северной Америке, где в штате Алабама провели недопустимые опыты на более чем 400 «добровольцах», оставленных без лечения после того, как они при различных обстоятельствах заразились сифилисом. Наблюдение проводилось с 1933 по 1963 г., результаты были опубликованы в 1964 г. Rockwell и соавт.

Приведенные работы позволили Willcox в учебнике для студентов, разбирая вопрос о течении сифилитической инфекции, сделать заключение, что «у 30 % больных заболевание самоизлечивается, серонегативация наступает и происходит спонтанное излечение; у почти 30 % никаких признаков не развивается, но серологические реакции остаются положительными пожизненно». В последующие годы появился еще ряд сообщений о случаях самоизлечения сифилиса.

Здесь возникают следующие вопросы. Как рассматривать тех лиц, у которых после нелеченых активных ранних форм сифилиса только серологические реакции остаются положительными на всю жизнь? Наступило ли микробиологическое излечение у 30 % больных, у которых через много лет после заражения, несмотря на отсутствие специфического лечения, не найдены клинические и серологические проявления сифилиса? Как совместить эти данные с работами Collart и соавт., Boncinelli и соавт., Smith, Israel, Vogeswari, Chacko, которые даже у леченых больных, но начавших лечение в поздних стадиях сифилиса, находили бледную трепонему в органах и тканях, а при перевивках получали у некоторых кроликов твердый шанкр? К сожалению, абсолютно достоверных ответов на эти вопросы пока дать невозможно. Вместе с тем успехи сифилидологии, в частности в изучении методом электронной микроскопии различных форм бледных трепонем, позволяют с большей или меньшей долей вероятности делать обоснованные предположения, которые, вероятно, в будущем найдут достоверное подтверждение. Суть этого в следующем.

Известно, что при определенных обстоятельствах защитные иммунные силы организма способствуют переходу штопорообразных форм бледных трепонем в формы сохранения, которые носят название цист-форм и L-форм. Цисты обладают антигенными свойствами, чем способствуют образованию в организме человека различных антител, что проявляется положительными серологическими тестами. L-формы, вероятно, не обладают даже антигенными свойствами или эти свойства нерезко выражены, поэтому лица, в организме которых имеются бледные трепонемы в виде L-форм, являются серологически негативными или У них при отрицательных стандартных серологических реакциях положительны только РИБТ и РИФ. В связи с этим можно предположить, что у 30 % больных с положительными серологическими реакциями в крови, оставшимися через много лет после ранних форм сифилиса, трепонемы сохраняются в организме в виде цист. С точки зрения клинициста здесь наступило клиническое. но не микробиологическое излечение. У других 30 % лиц без клинических и серологических проявлений сифилиса также, вероятно, нет микробиологического излечения, но трепонемы у них в организме, очевидно, существуют в виде L-форм, и поэтому даже серологические реакции с кардиолипиновым и трепонемным антигенами дают отрицательный результат, тогда как РИБТ и РИФ, как правило, в этих случаях положительны. По поводу подобных случаев Н.М. Овчинников и соавт. пишут, что «создается своеобразное состояние равновесия между организмом хозяина, мобилизовавшим свои средства защиты, и паразитом, находящимся в тканях. Это латентное состояние, рассматриваемое обычно как „клиническое излечение”, вовсе не свидетельствует о бактериологической стерилизации». Авторы в этой же работе используют понятие о трепонемоносительстве, что имеет существенное значение в современном понимании некоторых аспектов общей патологии сифилиса. Далее авторы указывают: «Клинические проявления сифилиса могут отсутствовать и у лиц, получивших неполноценное лечение или даже совсем не лечившихся».

То, что цисты, зернистые формы и L-формы являются формами устойчивого выживания бледных трепонем, сейчас признается не только микробиологами, но и клиницистами. Работы Collart, Borei, Durel и другие авторы не противоречат высказанной точке зрения. Эти работы свидетельствуют о том, что в организме хозяина трепонемы в ряде случаев приспосабливаются к условиям существования, сохраняют жизнеспособность, несмотря на лечение и воздействие защитных сил организма, но теряют свою вирулентность и находятся в тканях как сожители (комменсалы). Следовательно, в этих случаях можно говорить о клиническом излечении (даже если серологические реакции остаются положительными через десятки лет после перенесенных ранних форм сифилиса). Будучи перенесенными на новую «почву», в организм кроликов, не выработавших еще иммунную защитную реакцию, эти «спокойные» в организме хозяина трепонемы вновь становятся вирулентными, «агрессивными» и вызывают клиническую картину активного сифилиса.

Если в организме хозяина создаются благоприятные для бледных трепонем условия жизнедеятельности, то они могут реверсировать в исходное состояние. Тогда из комменсалов они вновь становятся патогенными, обусловливая развитие поздних форм сифилиса. Однако приведенные выше данные по клинике Beck и по штату Алабама показывают, что почти в 60 % случаев даже у нелеченых больных такой реверсии (при сроке наблюдения 30—40 лет) не происходит.

Решающим все же остается то, что в нашем распоряжении нет в настоящее время тестов, которые позволяли бы прогнозировать трансформацию штопорообразных форм трепонем в цисты или L-формы. Отсюда вытекает необходимость полноценного лечения всех больных ранними формами сифилиса, но учитывать возможность «носительства» трепонем следует. Такое «носительство» в одних случаях может продолжаться всю жизнь, а в других (при определенных условиях) — переходить в активный сифилитический процесс.

Кроме того, в ряде случаев у полноценно леченных больных, особенно начавших лечение в поздних стадиях сифилиса (поздний скрытый, поздний врожденный сифилис, поздний сифилис нервной системы или внутренних органов), серологические реакции долго (иногда всю жизнь) остаются положительными или резко положительными. В подобных случаях клиницисту приходится решать вопрос, остались ли в организме больного бледные трепонемы в виде цист-форм или образовался «серологический рубец», т. е. следовая реакция после перенесения сифилитической инфекции. Достоверные критерии для этих состояний еще не разработаны (кроме, возможно, теста IgM—FTA—ABC и особенно его варианта IgM—FTA—19S). Производить в этих случаях перевивку кусочков ткани лимфатических узлов кроликам практически не представляется возможным. В литературе встречается разноречивая трактовка положительных результатов серологических реакций у лиц, получивших полноценное лечение, что влечет за собой различную тактику дальнейшего ведения этих больных: одним назначают дополнительное лечение, которое иногда суммарно превышает дозы основного полученного больным лечения, других оставляют под наблюдением и после окончания сроков контроля при отсутствии прогредиентности процесса снимают с учета. По поводу таких случаев И.П. Павлов указывал: «И в медицине бывают затруднения, когда вы должны в картине болезни отличить, что в ней есть результат повреждения и что есть результат противодействия организма данному повреждению. Эти две категории явлений очень спутываются. Дело науки и талантливости врача разделить их и понять, что есть истинная болезнь и что есть физиологическая мера против болезни».

Наконец после проникновения бледной трепонемы в организм может наступить период длительно бессимптомного течения сифилиса. Еще в 1933 г. И.В. Давыдовский, суммируя свои наблюдения по патологической анатомии и патогенезу важнейших заболеваний человека, писал: «По аналогии с другими хроническими инфекционными заболеваниями необходимо, следовательно, принять, что сифилис может быть длительно латентной инфекцией и выявляться лишь спустя большое количество лет после заражения в … органной или системной форме. Оказывается далее, что сифилис не только может быть временно латентной, но и глухой инфекцией в целом, т. е. весь процесс сифилизации с выработкой соответствующих антител может протекать без всяких клинико-анатомических манифестаций и к тому же при отсутствии всякого лечения» (выделено нами). К сожалению, мнение одного из крупнейших общих патологов было забыто. Почти через 40 лет, только после дискуссии, оно получило право гражданства и нашло отражение в последних учебниках и монографиях по кожным и венерическим болезням.

При длительно бессимптомном течении сифилиса после заражения больной как бы «проскакивает», «пропускает» ранние активные формы сифилиса, у него нельзя диагностировать и ранний скрытый сифилис, так как стандартный серологический комплекс долго остается отрицательным, а РИБТ и РИФ в подобных случаях, как правило, не исследуются. Однако И.И. Ильину удалось обнаружить случаи раннего скрытого сифилиса по положительным результататм РИБТ и РИФ, используя данные конфронтации и анамнеза, при отрицательных результатах стандартного серологического комплекса. Он назвал эти случаи ранним скрытым сифилисом серо негативным по KCP (комплексу серологических реакций). Еще раньше такие случаи описал Huriez. Аналогичные случаи наблюдали и мы. Вероятно, из-за неблагоприятных условий трепонемы, попавшие в организм полового партнера больного активной формой сифилиса, сразу же трансформируются в L-формы, что и определяет отсутствие клинических проявлений и негативность стандартных серологических тестов.

Такая возможность была показана в клинико-экспериментальной работе С.М. Тураходжаевой, выполненной под руководством Н.М. Овчинникова и В.В. Делекторского. У этих больных заболевание диагностируется почти всегда случайно, по положительным серологическим реакциям крови (поздний скрытый, поздний врожденный скрытый сифилис либо нейро- или висцеросифилис).

В качестве доказательства бессимптомного течения сифилиса наряду с «классической» периодизацией приводится анамнез больных с поздними формами сифилиса, в котором, по данным всех современных авторов, занимавшихся этим вопросом, в 70—90 % случаев отсутствуют указания на перенесение в прошлом ранних активных форм болезни. Более 100 лет назад в анамнезе у 60—80 % подобных больных имелись указания на перенесенные ранние формы сифилиса. Кроме того, существует значительная группа больных, выявленных на основании положительных серологических реакций в крови, у которых при длительном половом контакте супруг и дети, как правило, остаются здоровыми. Некоторые оппоненты этой точки зрения считают, что у такого больного были проявления раннего сифилиса, но он их «просмотрел». Если больной «просмотрел» проявления сифилиса, то почему организм партнера также их «просмотрел» и не возникло заражения — спрашивают сторонники длительно бессимптомного течения сифилитической инфекции. Имеются также наблюдения над лицами, которые по роду работы длительное время проходили периодическое медицинское обследование и серологическое исследование крови на сифилис, но патологии у них обнаружено не было.

Однако при очередном обследовании у них диагностировали спинную сухотку или васкулярный сифилис либо другие поздние формы сифилиса.

Случаи бессимптомного течения приобретенного сифилиса описали Л.С. Зенин, Hofig, Towpin, Kresbach, Pospisil, Nicol. О том, что у 71 % больных поздним врожденным сифилисом не было предшествующих проявлений раннего врожденного сифилиса, писал Б.М. Пашков. Следовательно, и при врожденном сифилисе может наблюдаться длительно бессимптомное течение инфекции. Имеется и ряд других доводов в пользу возможности такого течения сифилитической инфекции.

Подводя итог изложению вопроса о течении сифилиса после проникновения в организм человека бледных трепонем, следует отметить, что сифилису, как и туберкулезу, свойственны разнообразные формы течения.

Однако установка Ricord о безусловной стадийности, периодизации сифилитической инфекции тормозила изучение других возможных форм течения болезни.

Приводим схему возможных вариантов течения приобретенного сифилиса.