Пустулезный сифилид

Пустулезный, или гнойничковый, сифилид — сравнительно редкое проявление вторичного периода сифилиса. Обычно он свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении сифилиса. Появление пустулезного сифилида нередко сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния. Однако К.Р. Аствацатуров считал, что пустулезный сифилид далеко не всегда свидетельствует о тяжелом течении сифилиса у данного больного. Пустулезный сифилид возникает, как правило, у ослабленных, истощенных больных, страдающих алкоголизмом, туберкулезом, наркоманией, гиповитаминозами и др.

Различают следующие клинические разновидности пустулезного сифилида: угревидный, или мелкопапулезный, оспенновидный, или крупнопустулезный, импетигоподобный, эктимоподобный, рупиоидный.

Поверхностные пустулезные сифилиды, такие как угревидный, оспенновидный и импетигоподобный, чаще возникают у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие пустулезные сифилиды (эктимоподобный и рупиоидный) — преимущественно во время рецидивов заболевания.

Частота пустулезных сифилидов варьирует, по данным различных авторов, от 1,4 до 10,76 %.

По данным С.И. Довжанского и соавт., М.В. Милича, Ю.К. Скрипкина и соавт. и других исследователей, за последние 15 лет число больных вторичным сифилисом с пустулезными высыпаниями уменьшилось в среднем до 2%. Возможно, это связано с бесконтрольным приемом антибиотиков населением, что, естественно, несколько уменьшает тяжесть течения сифилиса в настоящее время. Обычно пустулезные сифилиды сочетаются с другими проявлениями вторичного сифилиса. Генез формирования пустулезного сифилида окончательно не установлен. Так, Г.И. Мещерский считал пустулезные сифилиды экссудативными папулами, поскольку пустулезные сифилиды, по его мнению, представляют собой «обычные сифилитические папулы, инфильтрат которых пропитан серозно-полинуклеарным экссудатом, дающим на поверхности папулы пузырек или фликтену, быстро засыхающие в корку». По данным Н.С. Ведрова, Н.А. Торсуева, М.Н. Бухаровича, пустулезные сифилиды возникают большей частью в результате распада папулезных инфильтратов. Н.А. Торсуев, М.Н. Бухарович пишут, что после распада папул на их поверхности образуется желтовато-коричневая корочка, похожая на пиодермическую. По их мнению, Правильнее называть эти проявления вторичного периода сифилиса не пустулезными, а пустулоподобными. Разновидности пустулезных сифилидов обусловлены локализацией, размерами и степенью их распада.

Угревидный, или акнеиформный, сифилид представляет собой фолликулярные папулы, на вершине которых имеется пустула диаметром 0,2—0,3 см, конусообразной формы. Такой элемент резко отграничен от здоровой кожи. Гнойный экссудат довольно быстро ссыхается в желтовато-буроватую корочку, по отпадении которой выявляются едва заметные вдавленные пигментированные рубчики. Высыпание большого числа акнеиформных элементов наблюдается обычно при вторичном свежем сифилисе и часто сопровождается лихорадкой. При вторичном рецидивном сифилисе акнеиформный сифилид появляется в меньшем количестве и высыпания при этом группируются. Акнеиформный сифилид может появляться остро или постепенно, небольшими группами. В этом случае бывает хорошо выражен эволюционный полиморфизм акнеиформного сифилида. Акнеиформный сифилид обычно сочетается с другими проявлениями вторичного периода сифилиса.

Дифференцировать угревидный сифилид следует с вульгарными угрями, нодулярным аллергическим васкулитом, папулонекротическим туберкулезом, масляными профессиональными фолликулитами и йодистыми или бромистыми угрями. Вульгарные (юношеские) угри отличаются от акнеиформного сифилида остротой воспаления, в связи с чем они имеют ярко-красный цвет, болезненны, выраженной себореей и комедонами, хроническим течением с частыми рецидивами высыпаний. Папулонекротический туберкулез кожи и аллергический узелковый васкулит, локализуясь на разгибательных поверхностях конечностей, протекают длительно, элементы развиваются торпидно и на месте узелковых высыпаний, которые претерпевают некроз центральной части, остаются «штампованные» рубчики, которых никогда не бывает при сифилисе. В диагностике йодистых и бромистых угрей имеют значение крупные пустулы, островоспалительный венчик по периферии угревидных элементов, отсутствие плотного инфильтрата в основании, быстрое разрешение высыпаний после прекращения приема препаратов йода или брома. Имеют значение анамнестические данные о приеме препаратов брома и йода.

Масляные фолликулиты в отличие от акнеиформного сифилида локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, папулы на верхушке имеют черную точку (закупорка устья фолликула маслами, пылью и др.).

Оспенновидный сифилид представляет собой полушарообразные пустулы величиной с чечевицу или горошину, окруженные резко отграниченным инфильтратом медно-красного цвета с пупкообразным вдавлением в центре. Спустя 5—7 дней содержимое пустулы ссыхается в корку, располагающуюся на инфильтрированном основании, и в таком виде элемент держится долгое время. После отторжения корки остаются пигментация бурого цвета и нередко атрофический рубец. Оспенновидный сифилид может появляться в любых количествах, но чаще до 15—20 элементов, возникает обычно на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, лице. Нередко при вариолиформном сифилиде одновременно развивается специфический ирит, сопровождающийся повышением температуры тела.

Вариолиформный сифилид следует отличать от натуральной и ветряной оспы. Острое начало с высокой температурой, тяжелым общим состоянием больного, отсутствие в основании пустул плотного инфильтрата, появление высыпаний сначала на лице, отрицательные серологические реакции позволяют отвергнуть диагноз оспенноподобного сифилида.

Импетигоподобный сифилид начинается с образования на коже лица, сгибательной поверхности верхних конечностей, груди, спине папул темно-красного цвета плотной консистенции чаще диаметром до 1 см, реже больше. Через несколько дней в верхней части папул формируются тонкостенные пустулы, которые быстро ссыхаются, образуя массивные возвышающиеся, слоистые корки желтовато-коричневого цвета, окруженные темно-красным инфильтрированным венчиком. При насильственном удалении корок обнажается темно-красная, легко кровоточащая язва. При механическом раздражении сифилида, под действием избыточно выделяющегося кожного сала, пота корки отпадают и на язвенной поверхности образуются бородавчатые разрастания, наподобие тутовой ягоды или малины. Такая разновидность называется фрам-безиформным сифилидом. Без противосифилитического лечения сифилитическое импетиго может держаться несколько месяцев.

По мнению В.В. Иванова, имеются две разновидности импетигинозного сифилида: поверхностная и глубокая. Поверхностная разновидность пустулезного сифилида легкая, обычно не оставляет стойкого следа. Она возникает при вторичном свежеем сифилисе и сочетается с розеолезными и папулезными высыпаниями. Глубокая разновидность бывает в основном при вторичном рецидивном сифилисе, свидетельствует о тяжелом течении болезни, сопровождается образованием глубоких изъязвлений, рубцов, а иногда имеет наклонность к серпигинизации. Л.Н. Машкиллейсон описал редкую форму сифилитического импетиго, по клинической картине похожую на глубокую трихофитию. Zejman и др. наблюдали кератопустулезную разновидность фрамбезиформного сифилида на коже туловища, конечностей и половых органах при вторичном сифилисе.

Вульгарное импетиго отличается от сифилитического острым началом, быстрым распространением, образованием сначала фликтен без уплотнения в основании, золотистыми или грязно-серыми корками, при снятии которых обнажается гладкая, влажная, ярко-красная эрозивная поверхность, «отсевами» по периферии и слиянием высыпаний в большие очаги неправильных очертаний. В основном болеют дети.

Эктимоподобный сифилид является тяжелой злокачественной формой пустулезного сифилида и возникает обычно не ранее 5—6 мес после заражения. Имеются лишь отдельные сообщения о возникновении язвенного сифилида при вторичном свежем сифилисе. Важной особенностью эктимы является наклонность элемента к распаду как вглубь, так и вширь. Возникает ограниченный темно-красный инфильтрат, в центре которого быстро образуется пустула, засыхающая в плотную, как бы вдавленную, серовато-бурую, почти черную корку, «круженную инфильтратом медно-красного цвета. Эктима постепенно увеличивается за счет периферического роста, достигая размеров 5-копеечной монеты и более (рис. 28). После удаления корки обнажается более или менее глубокая язва с отвесными краями и гладким дном (рис. 29), покрытым желтовато-серыми некротическими массами с гнойным отделяемым. Язва окружена плотным, резко ограниченным темно-красным инфильтративным валиком. После заживления эктимы остается пигментированный рубец. Одновременно возникает 6—10 элементов, чаще на передней поверхности голеней, реже на лице и туловище. В связи с тем что эктимоподобный сифилид появляется в основном у лиц, злоупотребляющих алкоголем, злостных курильщиков, у ослабленных, истощенных больных сo сниженной реактивностью, стандартные серологические реакции у таких больных могут быть отрицательными. В этих случаях рекомендуется исследовать кровь на РИБТ и РИФ.

р28

р29

Под влиянием противосифилитического лечения отрицательные стандартные серологические реакции обычно переходят в положительные.

Вульгарная эктима отличается от сифилитической наличием в начале заболевания стрептококковой пустулы с островоспалительной реакцией окружающей кожи и отсутствием инфильтрации в основании пустулы и вокруг нее.

Сифилитическая рупия представляет собой разновидность тяжело протекающих эктим с резко выраженной тенденцией к распространению как в глубину, так и по периферии, вследствие чего образуется массивная, слоистая, конусообразная, сначала грязно-коричневая, затем буро-черная корка диаметром до 5 см и высотой до 2 см, похожая на устричную раковину (рис. 30). При удалении корки обнажается глубокая болезненная язва с инфильтрированными и круто обрезанными краями, с грязно-кровянистым отделяемым. В развившейся рупии можно наблюдать 3 зоны: в центре — рупиевидная корка; по периферии, на границе со здоровой кожей — валик папулезного инфильтрата фиолетовокрасного цвета, а между ними кольцевидная зона изъязвления. После заживления язвы остается глубокий пигментированный рубец.

р30

Сифилитическая рупия возникает преимущественно на 2—3-м году заболевания, она единичная, как правило, располагается на туловище и разгибательных поверхностях конечностей и нередко сочетается с другими сифилидами. В отделяемом и инфильтратах сифилитических рупий и эктим сравнительно мало бледных трепонем, и реакция Вассермана может быть отрицательной, но РИЁТ и РИФ у этих больных всегда положительные.

В последние годы злокачественный сифилис с образованием эктим и рупий встречается крайне редко.

Сифилитическая рупия имеет сходство с рупиоидной формой псориаза и рупиоидной пиодермией, которые встречаются очень редко. Однако при рупиоидном псориазе устрицеподобные наслоения представляют собой не чешуйки-корки, а только чешуйки без примеси экссудата, после удаления обнажается розово-красная поверхность псориатической папулы, а не язва.

Гистопатология пустулезного сифилида. Гистологически для пустулезных сифилидов характерны лейкоцитарная инфильтрация дермы, отечность эпидермиса, сосочкового и подсос очкового слоев и образование в инфильтрате эпителиальных полостей, заполненных полинуклеарамн; при глубоких формах происходит глубокое гнойное расплавление эпидермиса и дермы. Кровеносные сосуды расширены, их стенки пронизаны инфильтратом, эндотелий гипертрофирован. По периферии инфильтраты содержат, кроме полинуклеаров, плазматические клетки и лимфоциты. При акнеподобном сифилиде процесс локализуется вокруг волосяных фолликулов.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также