Прогноз при сифилисе, критерии излеченности и показания к снятию с учета

Сифилис, издавна считавшийся «страшным», «калечащим», стал протекать более мягко, «доброкачественно», без тех тяжелых последствий, которые часто наблюдались несколько десятилетий назад. Эти сведения имеются в многочисленных работах клиницистов, которые изучали отдаленные результаты как хорошо, так и недостаточно леченных бальных сифилисом. Особенно демонстративны в этом отношении данные процедур, которые свидетельствуют о неукоснительном снижении случаев смерти, обусловленной поздними формами сифилиса. Так,, если смертность от сифилиса нервной системы в 1923—1927 гг, составляла 2 % всех вскрытий по Москве (И.В. Давыдовский), то в 1933—1937 гг. она снизилась до 0,4 % (А.С. Липманович), а в 1968—1972 гг. составляла лишь 0,0029 % (М.В. Милич). Таким образом, смертность от нейросифилиса за 40 лет снизилась в 138 раз. Аналогичная картина наблюдается в отношении смертности от висцерального сифилиса: 2,25 %, по данным И, В. Давыдовского .за 1923—1927 гг., 1,3 %, по данным А.С. Липмановича за 1933—1937 гг., и 0,022 %, по данным М.В. Милина за 1968— 1972 гг. Хотя уменьшение смертности от висцерального сифилиса выглядит не так внушительно, как при нейросифилисе, все же за 40 лет смертность от висцерального сифилиса снизилась в 59 раз.

Однако у некоторых больных сифилис может протекать тяжело сопровождаясь грозной симптоматикой, приводя к калечащим изменениям, а иногда и к смерти. Вследствие этого весь комплекс разработанных советским здравоохранением лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение поздних форм сифилиса, должен применяться в полной мере, несмотря на благоприятный прогноз сифилитической инфекции в целом,

Организационно-профилактические мероприятия, а также комплекс лечебных мероприятий привели к тому, что в России бугорковый и гуммозный сифилид встречаются крайне редко, а сифилис нервной системы, внутренних органов, костей и суставов — намного реже, чем несколько десятилетий назад. Они протекают доброкачественнее, лишь изредка принимая манифестный характер с тяжелым калечащим исходом. Так, например, в последние десятилетия редко диагностируются острый сифилитический менингит, табетические боли и кривы, первичная табетическая атрофия зрительных нервов, табетическая артропатия (наиболее грозные симптомы спинной сухотки), маниакальная (экспансивная) и ажитированная формы прогрессивного паралича, гуммы костей черепа, внутренних органов и другие поздние формы сифилиса. На фоне общего уменьшения поздних форм сифилиса из тяжелой сифилитической патологии относительно часто наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы, при котором наиболее грозным осложнением является аневрима аорты с ее разрывом (мгновенная смерть), а также сифилитическая недостаточность клапанов аорты и сужение устьев венечных артерий. Гораздо реже отмечается поздние сифилитические поражения печени с исходом в цирроз. Поздние поражения легких, почек, желез внутренней секреции и ряда других внутренних органов в наши дни встречаются как казуистика. Большой редкостью благодаря ряду профилактических мероприятий (двукратное исследование KCP беременных, профилактическое лечение беременных, ранее болевших различными формами сифилиса, тщательное и всестороннее обследование детей, родившихся от матерей, болевших сифилисом, и др.) являются и случаи раннего врожденного сифилиса. Несколько сложнее профилактика так называемых парасифилитических заболеваний у детей, она находится еще в стадии разработки.

Критерии излеченности сифилиса. Вопрос излеченности сифилиса непрерывно обсуждается как венерологами, так и общими патологами, В начале XX столетия встречались работы, авторы которых делали вывод о неизлечимости сифилиса. Затем сифилидологи пришли к единодушному заключению о безусловной излечимости сифилитической инфекции, особенно если лечение начато на ранних стадиях болезни. Большую роль в излечении больных сифилисом сыграли препараты мышьяка (в свое время вводимые внутривенно, внутримышечно и внутрь), которые сочетались с солями тяжелых металлов (препараты висмута и ртути). Об излечимости сифилиса свидетельствовали многочисленные и длительные наблюдения над лицами, закончившими лечение, У них не было каких-либо проявлений сифилитической инфекции при всестороннем обследовании внутренних органов, нервной системы, костей и суставов, Их потомство оставалось здоровым. Наконец, отсутствовали данные о сифилисе из вскрытиях. Вместе с тем некоторые экспериментальные работы последних лет внесли элемент сомнения в вопрос о микробиологической излечимости поздних форм сифилиса. Так, Collart и соавт, обнаружили трепонемоподобные микроорганизмы в лимфатических узлах у людей и кроликов в случаях поздно начатого противосифилитического лечения, a Smith и Israel — внутри глаза. Особенно демонстративны в этом отношении были клинико-экспериментальные данные Vogeswari, Chacko, которые из 40 больных, получивших достаточную пенициллинотерапию, у 13 обнаружили бледные трепонемы (у 7 в тканевой жидкости, у 4 в удаленных лимфатических узлах, у 1 в тканях аорты во время операции и у 1 в ткани мозга на вскрытии). Однако, с одной стороны, эти данные нуждаются в дополнительных подтверждениях, а с другой — высказывается предположение, что присутствие в организме бледных трепонем (в виде цист, L-форм и даже спиралевидных вариантов) еще не свидетельствует об активности сифилитического процесса и возможно равновесие маловирулентных трепонем с защитными факторами организма.

Веским доказательством излечимости сифилиса (помимо клинических наблюдений, лабораторных данных, результатов экспериментов на животных) являются реинфекции (повторные заражения), число которых заметно увеличилось. Основоположник отечественной сифилидологии В.М. Тарновский писал, что «реинфекция составляет основной факт, доказывающий полную излечимость сифилиса». Такой же позиции в этом вопросе придерживались и другие ведущие отечественные дерматовенерологи: Г.И. Мещерский, А Г. Ге, П.С. Григорьев и др. Однако до последнего времени существовали чрезвычайно «жесткие» требования к диагностике реинфекции, которые еще в 1926 г, сформулировал Bernard. По этим критериям реинфекция признавалась только тогда, когда у больных с повторным заражением диагностировался первичный серонегативный период сифилиса с типичным твердым шанкром и регионарным склераденитом, нахождением в лимфе большого количества бледных трепонем, промежутком не менее 1—2 лет между первым и повторным заражением и рядом других данных, В 1977 г. на страницах журнала «Вестник дерматологии и венерологии» совместно с М.В. Милич и соавт. мы подняли вопрос о пересмотре устаревших критериев диагностики реинфекции. В результате дискуссии с участием многих ведущих отечественных дерматовенерологов было признано целесообразным разрешить диагностировать реинфекцию и при серопозитивном, вторичном свежем, рецидивном, а также раннее скрытом сифилисе у больного, получившего полноценное лечение по поводу первого заражения с своевременным разрешением сифилидов и негативацией серологических реакций, при наличии нового источника заражения в стадии заразного сифилиса. Интервал между первым и вторым заражением в диагностике реинфекции такого решающего значения, как прежде, не имеет.

Таким образом, в наши дни можно говорить о безусловной излечимости большинства больных сифилисом, особенно если лечение было начато на ранней стадии заболевания; при поздно начатой терапии в большинстве случаев речь идет о клиническом излечении или стабилизации процесса. Такое заключение можно сделать о сифилитической инфекции в целом.

Намного труднее решить данный вопрос в каждом конкретном случае, когда обсуждается прогноз отдельного больного. Здесь мы не можем не заметить отсутствие единого, надежного и достоверного критерия, который позволял бы безошибочно решить, свободен ли организм данного человека от сифилитической инфекции.

Некоторые авторы считали, что переход в результате лечения положительной реакции иммобилизации бледных трепонем в отрицательную достоверно доказывает излеченность от сифилиса. Однако Rossbery, Degos и другие считают, что отрицательный результат РИБТ еще не может свидетельствовать об излеченности. Такие же данные были получены М.В. Миличем, который описал больных поздними формами сифилиса с отрицательной РИБТ. Следует признать, что негативация РИБТ после специфического лечения в настоящее время остается наиболее надежным, но не абсолютным критерием излеченности сифилиса, Таким образом, вопрос об излеченности конкретного больного решается индивидуально, по совокупности многих критериев, к изложению которых мы и переходим.

1. Стадия сифилиса, в которой было начато специфическое лечение, имеет большое значение. Чем раньше было начато противосифилитическое лечение, тем лучше его результат. Ранняя диагностика заболевания важна не только с эпидемиологической, но и с прогностической точки зрения. Так, прогноз у больных, начавших лечение в первичном серонегативном периоде сифилиса, лучше, чем у тех, кто начал лечение в первичном серопозитивном периоде, у больных вторичным свежим сифилисом лучше, чем у больных вторичным рецидивным сифилисом, и т. д.

2. Качество проведенного противосифилитического лечения, как и стадия сифилиса, в которой оно было начато, является одним из существенных показателей, по которым определяют прогноз. Давая оценку качества лечения, врач обращает внимание на полученные больным препараты, их дозы, соблюдение перерывов между курсами (при лечении по хронически перемежающейся методике), качество и характер неспецифической терапии и т. д. Водорастворимые препараты пенициллина могут иметь относительное преимущество перед бициллинами, эритромицином и препаратами тетрациклинового ряда, так как при их введении обеспечивается постоянная терапевтическая концентрация антибиотика в крови и тканях. Курсовые методы лечения эффективнее перманентных, особенно при вторичном рецидивном сифилисе. Высказывается даже мнение, что при вторичных формах сифилиса предпочтение следует отдавать сочетанию антибиотиков с висмутовыми препаратами, тогда как при первичном сифилисе можно ограничиться одними антибиотиками. Из неспецифических методов лечения наибольшее значение имеют пирогенные препараты и витаминотерапия, особенно введение витаминов группы

Вместе с тем в ряде случаев, несмотря на рано начатое и полноценное лечение, возможны неблагоприятные отдаленные результаты, Так. например, Г.А. Даштаянц, М.П. Фришман сообщили о 215 больных сифилитическим аортитом, из которых в прошлом болели первичным сифилисом 12 и вторичным свежим — 3. Кроме того, из этих 215 больных 11 получили удовлетворительное и 4 — полноценное лечение. Аналогичных статистических данных много. Все они подтверждают положение о том, что рано начатое и качественное лечение дает наименьшее количество неудач, хотя в редких случаях возможны поздние сифилитические поражения, несмотря на полноценное лечение, начатое в ранние периоды инфекции. Этим и определяется ведущее значение для прогноза роли макроорганизма, его защитных механизмов, иммунной реактивности.

3. Важными, но не решающими критериями качества проведенного лечения являются так называемые ближайшие терапевтические результаты, к которым относятся сроки исчезновения бледных трепонем из сифилидов (трепонемоцидность), время эпителизации или рубцевания твердого шанкра, сроки исчезновения розеол, рассасывания папул, негативации серологических реакций. Увеличение этих сроков — относительно неблагоприятный прогностический фактор. Однако экспериментальная работа П.Г. Оганесяна и клинические наблюдения М.В. Милича показали, что «ближайшие терапевтические результаты» не имеют большого прогностического значения. Так, арсеноксиды (мафарсен, соварсен) давали весьма благоприятные ближайшие терапевтические результаты при лечении больных сифилисом, но впоследствии возникло много клинических и серологических рецидивов, что потребовало долечивания этих больных. В.А. Рахманов также считал, что ближайшие терапевтические результаты, «по-видимому, не имеют никакого значения для прогноза при сифилисе».

4. От сроков контроля за лицами, окончившими противосифилитическое лечение, зависит достоверность полученных результатов. Данное положение признается абсолютно всеми сифилодологами. Для оценки эффективности той или иной методики лечения авторы всесторонне обследуют пациентов через 5—20 лет и более после окончания лечения или даже снятия с учета. Для того чтобы можно было сделать обоснованное заключение о результатах лечения больных сифилисом по определенной методике, кроме сроков контроля или катамнеза, необходимо иметь достаточное количество наблюдений. В качестве примера, удовлетворяющего этим двум требованиям, можно привести наблюдения Giestland, который проследил судьбу 1147 лиц, оставленных без специфического лечения Beck 30—40 лет назад. Тем самым установлена возможность самоизлечения от сифилиса приблизительно 1/3 больных.

Здесь возникает естественный вопрос: если с удлинением сроков контроля за лицами, закончившими лечение, увеличивается достоверность излечения, то почему действующими инструкциями эти сроки в зависимости от первоначального диагноза заболевания ограничены 2—10 годами? Дело в том, что в период лечения больных препаратами мышьяка и солями тяжелых металлов именно в эти сроки наступало наибольшее число клинических и серологических рецидивов. В настоящее время положение изменилось. При современном лечении рецидивы регистрируются крайне редко. Кроме того, у леченых больных сейчас очень редко регистрируются поздние поражении нервной системы и внутренних органов и резко увеличивается инкубационный период этих поздних осложнений. Кафедра дерматовенерологии ЦОЛИУВ сочла целесообразным с 1977 г. начать разработку рациональных сроков контроля за лицами, закончившими противосифилитическое лечение. С этой целью был изучен архив Городской клинической больницы № 14 им. В.Г. Короленко за несколько десятилетий (для определения частоты и сроков наступления клинико-серологических рецидивов различных форм сифилиса при современных методах лечения). Такие же сведения были получены после анкетирования более чем в 100 крупных республиканских, областных и городских кожно-венерологических диспансерах.

Лица, бывшие в контакте с больными активными формами сифилиса и получившие превентивное лечение, снимаются с диспансерного наблюдения после 6-месячного клинико-серологического контроля.

Пациенты, получившие лечение по поводу сифилиса первичного серонегативного, снимаются с диспансерного наблюдения после годичного клинико-серологического контроля.

Больные, получившие лечение по поводу сифилиса первичного серопозитивного и вторичного свежего, снимаются с диспансерного наблюдения спустя 3 года после окончания лечения при условии клинико-серологического контроля. Идентично поступают с лицами, получившими превентивное лечение по поводу переливания им крови больного сифилисом.

Пациенты, получившие полноценное лечение по поводу сифилиса вторичного рецидивного, скрытого раннего, позднего или неуточненного третичного, висцерального и нейросифилиса, снимаются с диспансерного наблюдения спустя 5 лет после окончания лечения при условии клинико-серологического контроля. Однако если у больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом наступила стойкая негативация КСР, РИТ и РИФ в течение первых двух лег клинико-серологического контроля с отрицательными результатами указанных реакций с интервалом не менее 3 мес, то эти лица могут сниматься с диспансерного наблюдения после 3-летнего клинико-серологического контроля.

Лица, получившие полноценное лечение по поводу раннего или позднего врожденного сифилиса, а также дети, получившие профилактическое противосифилитическое лечение, снимаются с диспансерного наблюдения после 5-летнего клинико-серологического контроля по окончании лечения.

При первичном серонегативном сифилисе KCP все время отрицателен (как в процессе лечения, так и во время контроля за больным). Чем дольше существует инфекция в организме больного, тем медленнее происходит негативация КСР. Так, по данным С.Мю Минскера, при первичном серопозитинном сифилисе к концу первого курса лечения происходит негативация серологических реакций у 50 % больных, при вторичном свежем — у 40 %, а при вторичном рецидивном — лишь у 30% (по А.П. Лаврову, у 26 % больных). Скорость негативации этих реакций (в отрыве от других данных) не играет решающей роли для прогноза.. Большее прогностическое значение имеет задержка негативации серологических реакций. Согласно инструкции Министерства здравоохранения России, если в течение года после окончания полноценного лечения не наступает негативация KCP с трепонемным и кардиолипиновым антигенами, то больному ставится диагноз «серорезистентность» и проводится дополнительное лечение, больные, у которых диагностирована серорезистентность, снимаются с диспансерного наблюдения после 10-летнего клинико-серологического контроля с момента окончания основного противосифилитического лечения.

Несколько сложнее вопрос о положительных результатах РИБТ и РИФ после полноценного лечения. Многие авторы считают, что если после полноценного лечения и при отсутствии сифилитической патологии внутренних органов и нервной системы эти реакции остаются положительными, то их можно расценивать как следовые явления, как серологический «рубец» перенесенной инфекции, обойтись без долечивания и своевременно снять таких больных с диспансерного наблюдения. Подобное отношение возникает к стойко положительным результатам KCP при условии полноценной терапии и отсутствии специфических висцеропатий.

О.В. Магарышкина, используя методику РИТ с увеличенным объемом исследуемой сыворотки крови, утверждает, что можно применять в качестве дополнительного критерия при решении вопроса о снятии с диспансерного наблюдения лиц, у вторых РИТ остается положительным по истечении сроков клинико-серо логического контроля.

5. Течение болезни; принимается во внимание наличие или отсутствие рецидивов заболевания (клинико-серологических или только серологических), осложнений во время лечения, возникновение интеркуррентных заболеваний, что отягощает прогноз сифилиса и делает менее вероятным санацию организма больного от бледных трепонем с более вероятным, но не обязательным переходом инфекции в скрытое, латентное состояние.

Состояние спинномозговой жидкости: согласно инструкции всем лицам, получившим лечение по повода раннего и позднего нейросифилиса, а также пациентам, у которых диагностированы клинические симптомы специфического поражения нервной системы и лица с серорезистентностью, сохраняющейся на протяжении всего периода клинико-серологического контроля, перед снятие с диспансерного наблюдения производится обязательное ликворологическое обследование. В ряде случаев, правда, редких, она выявляет так называемый ликворлюес, т. е. те или иные изменения в ликворе без клинических симптомов сифилиса нервной системы.

Однако некоторые больные категорически отказываются от ликворологического исследования особенно с целью снятия с учета (перед началом лечения это исследование вызывает менее негативную реакцию). Иногда здесь помогает отрицательный результат РИБТ в сыворотке крови, так как, по мнению большинства исследователей, он исключает патологический ликвор у пациента, В литературе имеется единичное наблюдение Fromm, Hippins, когда у больного с нейросифилисом был патологический ликвор при отрицательной РИБТ в крови.

7. Важным критерием качества проведенного лечения является состояние внутренних органов и нервной системы. Их обследуют при переводе больного на клинико-серологический контроль и перед снятием с диспансерного наблюдения. Так, офтальмолог должен обращать особое внимание на состояние зрительного нерва (сифилитический неврит, первичная табетическая атрофия), рентгенолог — на сердечно-сосудистый пучок (миокардит, мезаортит, аневризма аорты), отоларинголог — на костную и воздушную проводимость (костно-воздушная диссоциация при нейросифилисе; проводится исследование камертоном C128 или аудиография). Важно заключение терапевта и невропатолога, исключающих или подтверждающих специфическое поражение внутренних органов или нервной системы.

8. Наконец, учитываются общее состояние здоровья больного, его возраст, условия работы и быта. Большую роль в излечении сифилиса отводили макроорганизму В.М. Тарновский, А.Г. Ге, Г.И. Мещерский, П.С. Григорьев, М.А. Розентул, С.Е. Горбовицкий и др. Эта роль подтверждается случаями самоизлечения без какой-либо специфической терапии. Однако если В.М. Тарновский, В.А. Рахманов расценивали такую возможность как крайнюю редкость, то в последнее время считается доказанным, что почти у 30 % больных наступает самоизлечение. Однако, к сожалению, мы не располагаем надежными критериями отбора лиц, организм которых способен самостоятельно ликвидировать сифилитическую инфекцию.

Таким образом, излеченность конкретного больного — сложный вопрос, он требует от врача учета многочисленных факторов и различных показателей. Заключение выносится по совокупности критериев, значение которых неравноценно. Эту работу должны проводить наиболее квалифицированные сифилидологи, так как здесь не последнюю роль играют их опыт, квалификация и даже интуиция.