Постгонорейные заболевания

Современные методы лечения позволяют относительно легко уничтожить гонококков в организме заболевших, но гибель возбудителей далеко не всегда влечет за собой клиническое выздоровление. Нередко гонококки исчезают, их не удается обнаружить никакими методами, а выделения из уретры или другие признаки заболевания сохраняются. Воспаление мочеполовых органов, остающееся после биологического излечения гонореи или возникающее вслед за ним, принято называть постгонорейным заболеванием (ПГЗ).

Наиболее изучены постгонорейные уретриты (ПГУ) у мужчин, которые, однако, нередко сочетаются с воспалением предстательной железы и другими патологическими процессами в мочеполовых органах. Частота таких ПГУ у мужчин, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 46 % в зависимости от метода лечения и давности предшествовавшей гонореи. Впрочем. Brownlow и соавт. наблюдали ПГУ даже у SO % лечившихся от гонореи мужчин. У женщин также встречаются постгонорейные цервициты, уретриты, аднекситы, метриты и другие поражения. Например, А.Г. Кан находил, что у 70—75% длительно болевших гонореей и своевременно не лечившихся женщин долго остаются «более или менее значительные структурные, анатомические изменения в органах и тканях малого таза». О.В. Лысенко выявила ПГЗ у 16,8 % женщин, лечившихся от гонореи.

ПГУ ранее относили на счет вторичной инфекции или раздражающей, травмирующей местной терапии. Однако лечение антибиотиками без местных процедур не предотвращает ПГУ. Установлено, что ПГЗ (уретриты у мужчин и цервициты у женщин) намного чаще возникают после лечения пенициллином или ампициллином, чем после применения тетрациклина, чаще наблюдаются после затянувшихся, хронических уретритов, чем после острой гонореи, чаще бывают после повторных заболеваний, чем после первичной инфекции.

Значительные расхождения у разных авторов в оценке частоты ПГУ после лечения одинаковыми методами могут быть связаны с различными причинами, в том числе и с различной трактовкой этого понятия. Некоторые исследователи считают ПГЗ любое состояние, возникающее после окончания лечения и характеризующееся выделениями из уретры или цервикального канала. Другие, напротив, утверждают, что диагноз ПГЗ можно ставить лишь при наличии клинических признаков воспаления или повышенного лейкоцитоза в соскобах из уретры и цервикального канала, или при нахождении патогенных возбудителей, но не ранее 2 нед после окончания лечения гонореи.

Гонококковое воспаление при успешном лечении антибиотиками проходит две фазы: первая — с наличием гонококков, вторая — когда гонококки исчезли, а воспаление еще сохраняется. Это состояние фактически представляет собой период реконвалесценции после быстрого уничтожения возбудителей, тогда как для клинического выздоровления требуется несколько больше времени. Такие «неизбежные» или «физиологические» постгонорейные процессы, как правило, спонтанно излечиваются через 1—2 нед В отличие от них истинные ПГУ мало склонны к спонтанному излечению и обычно имеют довольно упорное, затяжное течение. Они как бы непосредственно продолжают чрезмерно затянувшуюся реконвалесценцию или возникают через 1—4 нед после видимого клинического выздоровления. Например, Arya и соавт. регистрировали ПГУ у мужчин через 2—6 нед после лечения.

ПГЗ могут обусловливать следующие причины.

1. Патогенные микроорганизмы — возбудители венерических урогенитальных инфекций, внедрившиеся в мочеполовые органы при половом контакте одновременно с гонококками, но не погибшие в результате противогонорейной терапии, а сохранившиеся жизнеспособными и поддерживающие воспалительный процесс. Фактически такие ПГЗ равнозначны так называемым венерическим негонококковым уретритам. В докладе Научной группы ВОЗ подчеркивается, что частота ПГУ возрастает параллельно увеличению частоты негонококкового уретрита. Возбудителями чаще всего оказываются хламидии (Chlamidia trachomatis), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum), трихомонады, реже — другие возбудители передающихся половым путем инфекций. Эти возбудители резистентны к пенициллину и его дериватам, широко применяющимся при лечении гонореи, но хламидии и уреаплазмы зато чувствительны к тетрациклину. С этим связано то, что ПГУ у мужчин регистрируются в 3 раза чаще после пенициллинотерапии, чем после лечения препаратами, тетрациклина.

Так. Н.Д. Хилькевич, Н.З. Яговдик, Holmes и соавт. наблюдали ПГУ у всех мужчин со смешанной инфекцией гонококками и хламидиями. Хламидии принадлежат к самым частым возбудителям ПГЗ у мужчин и женщин: их находят у 30—50% больных и более. Vaughan-Jackson и соавт. изолировали хламидии при ПГЗ у 53% больных, причем обнаружение в сыворотке крови специфических антител классов IgM позволило авторам утверждать, что инфекция у этих больных была свежей, т, е, инфицирование гонококками и хламидиями, по-видимому, произошло одновременно. Важную роль в происхождении ПГЗ играют уреаплазмы, которые находят у 30 % и более больных гонореей. В.В. Делекторский и соавт. изолировали уреаплазмы у 61,5%, больных гонореей мужчин, а И.Д. Джалагания и соавт. — у 74,6 % больных ПГУ.

Впрочем, заражение гонококками и перечисленными возбудителями урогенитальных инфекций может быть и неодновременным- Гонорейное воспаление способно активировать ранее существовавшую латентную (бессимптомную) или малосимптомную инфекцию мочеполовых органов этими микроорганизмами, которые затем будут поддерживать клинически выраженное заболевание после гибели гонококков.

Противогонорейные препараты, в том числе препараты тетрациклинового ряда и сульфаниламиды, совершенно не влияют на жизнедеятельность трихомонад. Смешанная гонорейно-трихомонадная инфекция бывает нередко, и можно наблюдать развитие ПГУ, поддерживаемых трихомонадами. Такие уретриты имеются у 20—40 % мужчин с ПГЗ. Еще чаще остаются воспалительные процессы, обусловленные трихомонадами, у больных гонореей женщин, в 70—80 % случаев имеющих смешанную инфекцию. Правда, в последние годы отмечается тенденция к постепенному снижению частоты смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции, что связывают с эффективностью и доступностью современных противотрихомонадных средств. Так, Н.И. Гулицкая, М.З. Райцина обнаружили трихомонады у 42,3 % больных гонореей женщин. О.В. Лысенко нашла, что трихомонады были причиной 37% случаев ПГЗ у женщин.

2. У словно-патогенные микроорганизмы, обитающие в норме на слизистых оболочках мочеполовых путей или попавшие на них случайно (из кишечника, с наружных покровов). При определенных обстоятельствах они могут способствовать сохранению воспалительного процесса.

На измененной предшествовавшим гонорейным процессом слизистой оболочке (гонококки — «пахари» слизистой оболочки, по образному выражению Г.Д. Воскресенского) условно-патогенные микроорганизмы легче проявляют свои болезнетворные возможности. Таким образом, гонорея снижает местную резистентность тканей к вторичному инфицированию маловирулентными микроорганизмами, обычно не повреждающими нормальную слизистую оболочку. В частности, допускается, что некоторые формы микоплазм могут поддерживать воспалительное состояние мочеполовых органов у мужчин и женщин

Однако эксперты научной группы ВОЗ весьма сдержанно оценивают роль микоплазм в патогенезе воспалительных поражений гениталий. На метаплазированном эпителии уретры нередко обильно размножаются уретральные бактерии и дрожжеподобные грибы, В посевах у части больных ПГЗ вырастают гноеродные стафилококки, гемолитические стрептококки, энтерококки, дифтероиды, эшерихии, кандида и другие банальные микроорганизмы с некоторыми признаками патогенности. Эти микроорганизмы иногда приводят к воспалению уретры и половых желез у мужчин, что может сопровождаться нарушениями сперматогенеза и снижением андрогенной насыщенности организма. У женщин возникают уретриты, эндоцервициты, метриты, периаднекситы, пио- и гидросальпинкс, дисфункциональные маточные кровотечения и часто бесплодие.

Снижение антибактериальной защиты может быть также связано с поражением уретральных желез, весьма частым у больных гонореей. По мнению Hulch, секрет уретральных и парауретральных желез обладает антибактериальными свойствами и, покрывая тонким слоем эпителий, препятствует проникновению бактерий вглубь.

Возникновение вторичной инфекции при ПГЗ облегчается не только снижением местной резистентности тканей, но и подавлением естественной сопротивляемости организма, которое отмечается у таких больных. Например, О.В. Лысенко нашла, что условно-патогенная микрофлора поддерживает воспалительный процесс у женщин, у которых определяется выраженное угнетение всех звеньев неспецифической резистентности и иммунитета, особенно местных защитных факторов (секреторного IgA, активности лизоцима цервикальной слизи). Применение иммуностимулирующих средств и местных процедур в таких случаях ПГЗ позволило добиться излечения, без антибактериальных препаратов. Напротив, у женщин с незначительными нарушениями иммунного статуса причиной ПГЗ обычно были патогенные микроорганизмы (в всех случаев ПГЗ), а излечение достигалось в основном этиотропными средствами.

3. Аллергические реакции. Вероятно, они служат причиной ПГЗ или участвуют в патогенезе некоторых ПГЗ. Так, Paсes допускает аллергическое происхождение некоторых уретритов в результате возникновения антигенов при соединении белка экссудата с небелковыми веществами, применяемыми для местного лечения, или в результате сенсибилизации к собственной микробной флоре. В патогенезе ряда ПГЗ, в частности хронических простатитов, аднекситов, некоторых форм нарушений фертильности у мужчин, по-видимому, может играть роль аутоагрессия. У таких больных Н,И. Тумашева, Ю.Н. Ковалев, И.И. Мавров находили противотканевые аутоантитела в высоком титре.

Большой интерес представляет проблема ПГУ со «стерильным» экссудатом, т. е. с выделениями, в которых не находят никаких микроорганизмов. В докладе Научной группы ВОЗ признается, что «определенная часть случаев ПГУ может быть вызвана последовательным раздражением». Возможно, что в части случаев, особенно если в экссудате много эозинофилов, действительно есть аллергические уретриты. В других случаях «стерильность» выделений лишь кажущаяся, связанная с недостатками лабораторной техники, когда остаются невыявленными хламидии, уреаплазмы, вирус герпеса или трихомонады. Наконец, некоторые авторы полагают, что «стерильное» отделяемое связано с глубокими анатомическими изменениями и дистрофическими расстройствами, которые остаются после гонореи и служат патогенетической основой ПГЗ. Riedel, Wiehl допускают возможность длительных ПГУ вследствие расстройств циркуляции в сосудистых окончаниях слизистой оболочки уретры. Эти нарушения сказываются в застойной гиперемии и отечности слизистой оболочки, достаточных для образования «стерильного» экссудата. Опорой таких гипотез служит не только отсутствие видимых возбудителей в уретральных выделениях, но и явная незаразительность некоторых больных ЧГУ, так как их половые партнеры остаются клинически здоровыми.

Принципиально важно различать две группы ПГЗ. Первая — процессы, обусловленные патогенными возбудителями, способными вызвать заражение полового партнера. Эта группа заболеваний адекватнa венерическим негонококковым уретритам (трихомонадные, хламидийные, уреаплазматические, герпетические и др.), Вторая группа — заболевания вследствие эндогенных причин, а следовательно, практически неконтагиозные при половом сношении. Правда, такое деление до известной степени условно. Так, дисбактериальный кандидоз у мужчин может оказаться заразительным для его жены (партнерши); кандидозный постгонорейный вагинит у женщины бывает причиной кандидозного баланопостита (много реже — кандидозного уретрита) у полового партнера.

Диагностика. При соответствующем анамнезе (возникновение заболевания как продолжение гонореи или вскоре после излечения) она основывается из тщательном исключении гонококковой этиологии: повторные микроскопические и культуральные исследования, в том числе и после провокации. Однако следует не только надежно исключить наличие гонококков у таких больных, используя в том числе и посевы на специальную стабилизированную среду для выделения от больных и реверсии L-форм гонококка, но и выявить причину ПГЗ, применяя соответствующие лабораторные методики и топическое обследование больного.

Клиника и течение. ПГЗ, относящиеся к первой группе, протекают так же, как и другие воспаления такой же этиологии, и дают свойственные им осложнения, поэтому при ПГЗ частота осложнений много выше, чем при гонорее. Б.А. Теохаров, например, обращает внимание на возможность острого развития постгонорейных абсцессов предстательной железы, бартолиновой железы и т. д., Ю.К. Ковалев — на постгонорейную болезнь Рейтера. Однако надо учитывать, что ПГЗ у мужчин и особенно у женщин нередко мадосимптомны или асимптомны, их удается обнаружить только при лабораторном и инструментальном исследовании.

Процессы, входящие во вторую группу (ПГЗ эндогенного происхождения), клинически весьма напоминают хроническую гонорею, отличаясь, по-видимому, только более монотонным и затяжным течением. Морфологические изменения в тканях при этих состояниях практически одинаковы.

Уретроскопические находки у мужчин обычно однотипны при уретритах различного происхождения, а кольпоскопическая картина у женщин до известной степени зависит от этиологии ПГЗ.

Лечение связано прежде всего с этиологией и патогенезом ПГЗ. Методики лечения и профилактики при ПГУ определенным патогенным возбудителем такие же, как при заболеваниях соответствующей этиологии. При ПГЗ трихомонадной природы проводят противотрихомонадную терапию; при хламидийной инфекции, процессах, обусловленных уреаплазмами, гемофильными вагинальными палочками (Gardnerella vaginalis) и пиогенными бактериями, на и лучшие результаты дает тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 8—14 дней) и его полусинтетические производные (метациклин, доксициклин). При непереносимости препаратов тетрациклина или неудаче лечения эффективны также эритромицин, рифамицины (бенемицин, римактан). Уретриты и вагиниты, обусловленные гемофильной вагинальной палочкой, Л.Д. Хотенашвили и соавт. успешно лечили тинидазолом (фасижин) в курсовой дозе 6 г. Больным с кандидозными поражениями назначают внутрь, леворин, нистатин, миконазол, кетоконазол (низорал), а местно инстилляции 1 % раствора канестена, вагинальные тампоны с 1% кремом канестена, левориново-грамицидиновой пастой, амфоглгокамином на 10% растворе димексида и т. д.

Необходимо настойчиво применять местное воздействие на пораженные органы и ткани в соответствии с топическим диагнозом, в том числе и физиотерапевтические средства, сочетая их со стимуляцией иммунных реакций организма. Эти методы принципиально не отличаются от рекомендуемых при лечении хронической гонореи. Особенно важное значение имеет патогенетическое иммуностимулирующее лечение (пирогенал, продигиозан, метилурацил и др.) в случаях ПГЗ без патогенных возбудителей на фоне угнетения иммунной реактивости и местной резистентности организма. По показаниям также используются половые гормоны, антигистаминные препараты, малые транквилизаторы, эндоуретральное введение лекарственных веществ на растворе димексида, в том числе суспензии гидрокортизона и т. п. Например, Г.А. Ивашкевич, Ю.М. Бочкарев при ПГУ со «стерильным» экссудатом рекомендуют для ежедневных инстилляций смесь из суспензии гидрокортизона (1 мл), сока каланхоэ (2 мл) и воды (до 8 мл).