Поражения легких при сифилисе

Различают склеротическую и гуммозную форму сифилиса легких. Обычно процесс развивается медленно и незаметно, не проявляясь в начальной стадии какими-либо субъективными и объективными признаками. Сифилитическое поражение легких приходится дифференцировать с туберкулезным процессом или раком легкого (при наличии одиночной крупной гуммы). Кашель, усиливающийся по ночам, с отсутствием, особенно в начальной стадии, мокроты может быть одним из ранних симптомов заболевания. Заподозрить сифилитическое поражение легких позволяют относительно молодой возраст больного, отрицательные результаты исследований на туберкулез, длительное течение болезни, относительно хорошее общее самочувствие, отсутствие температурной реакции или ее несоответствие степени поражения легких и кровохарканья, резко выраженная одышка, не соответствующая тяжести поражения легких, одностороннее поражение, несмотря на длительность процесса с преимущественной локализацией в средних долях (рис. 52), данные серологического обследования, анамнеза, другие сифилитические поражения внутренних органов и нервной системы и положительные результаты противосифилитического лечения. Для дифференциально-диагностических целей следует применить препараты йода, которые вызывают улучшение при сифилисе и ухудшение при туберкулезном процессе. Диагностика значительно затрудняется при наличии одновременно туберкулезного и сифилитического процесса в легких.

Гуммы легкого милиарные или величиной от горошины до лесного ореха и больше, располагаются преимущественно в средних и нижних частях легких (иногда и в области верхушек). Они могут рассасываться или распадаться с образованием каверн. От рака легкого гуммы отличают относительно удовлетворительное общее состояние больного, серологические данные (особенно РИБТ и РИФ) и результаты противосифилитического лечения. Во всех случаях для диагностики и проведения дифференциальной диагностики большое значение имеют данные рентгеноскопии и рентгенографии.

По всем статистикам, сифилитические поражения легких в последние десятилетия встречаются крайне редко, Некоторым диссонансом является сообщение Г.В. Сенокосовой, которая из 230 больных с пневмосклерозами у 10 (4,4 %) обнаружила сифилитический пневмосклероз. Из них у б больных были положительные серологические реакции крови, у 7 — сифилитический аортит и у 1 — специфическое поражение почек. Рентгенологическое обследование выявило милиарные гуммы (у 2), гуммозный сифилис с распадом (у 2), множественными полостями (у 2), эмфизематозные легкие с резкой тяжистостью, бронхоэктазами и прикорневой зоне (у 4). Больных лечили йодидом калия. Клиническая картина не отличалась какой-либо спецификой и напоминала пневмосклерозы различной этиологии. He исключено, что скудные данные литературы о сифилисе легких в последние годы связаны с просмотром этих больных, так как стандартные серологические реакции могут оказываться отрицательными, а проводимая в этих случаях терапия антибиотиками дает эффект, хотя этиология заболевания остается нераспознанной.

Описания других локализаций позднего висцерального сифилиса встречаются в литературе последних лет очень редко и относятся в полном смысле к казуистическим наблюдениям. Так, Т.К. Дзюбинская собрала за много лет данные о 14 больных с сифилитическим панкреотитом и склерозом сосудов поджелудочной железы, у которых клиническая картина проявлялась сахарным диабетом, регрессировавшим под влиянием специфического лечения и инсулинотералии. А.В. Брайцев, В.M. Гаврилова описали 48-летнюю женщину, страдавшую гуммозным тиреоидитом в сочетании с изъязвившейся гуммой правой миндалины, перфоративной гуммой левого крыла мягкого неба и специфическим гепатитом. Правая доля щитовидной железы была увеличена до размера мелкого куриного яйца, тверда, небугриста, безболезненна, подвижна. Два курса пенициллинотерапии (по 5 млн ЕД на курс) привели к рассасыванию гуммы. Трех мольных со склерогуммозным тиреоидитом описали Hadida и соавт.

Р.С. Бабаянц сообщил о случае сифилитической гуммы бедренного лимфатического узла. Al-Egaily описал мужчину 37 лет (из Ганы), у которого были диагностированы гуммы яичек и полового члена.

Иногда в литературе встречаются сообщения о висцеральных поражениях сифилитической инфекцией нескольких внутренних органов. Так, например, М.В. Вексель, А.А. Мартинкевич сообщили о больном с активными проявлениями третичного сифилиса на коже, специфическим поражением верхних дыхательных путей, легких и мелких трубчатых костей.

Поражения опорно-двигательного аппарата. Заболевания костей и суставов при сифилисе известны давно. Первое сообщение о связи некоторых заболеваний костей (о ночных болях и экзостозах) с сифилисом принадлежит Vigo (1544). Однако обстоятельные сведения о поражении костей и суставов при сифилисе появились лишь в середине и конце XIX века благодаря развитию патологической анатомии и гистологии.

По сообщению Н.А. Вельяминова и других клиницистов, в 70—80-х годах прошлого столетия амбулатории были заполнены больными с сифилитическими поражениями костей и суставов, которые часто диагностировались как ревматизм, прострел. простуда и др. В нашей стране в настоящее время сифилитические поражения костей и суставов при позднем сифилисе можно считать почти исчезающей патологией. По сообщениям рентгенологов и сифилидологов, в начале XX века поражения костей в третичном периоде стояли на втором месте по частоте после поражения кожи и слизистых оболочек и наблюдались у 20—30 % больных третичным сифилисом. В последние десятилетия в практике рентгенологов сифилитические поражения костей и суставов при позднем сифилисе — исключительно редкое явление.

Сифилитическое поражение опорно-двигательного аппарата может встречаться как самостоятельное проявление сифилитической инфекции или сочетаться с поражениями других органов и тканей.

В начале XX столетия, кроме патологического и клинического изучения изменений костей и суставов при сифилисе, огромную роль сыграли рентгенологические исследования, так как при сифилисе рентгенография, как правило, обнаруживает чрезвычайно показательные изменения, позволяющие судить о патологоанатомической сущности процесса. Рентгенологическое исследование приобретает еще большее значение в связи с тем, что у 40—60 % больных с поздними сифилитическими поражениями костей и суставов KCP оказывается отрицательным.

Различия сифилитических изменений опорно-двигательного аппарата зависят от особенности кости, возраста больного, длительности существования инфекции в организме, его иммунобиологических особенностей и других факторов.

Поражения костей. Поздние формы сифилиса могут проявляться периоститами, оститами и остеомиелитами. Такое Подразделение в большинстве случаев следует считать весьма условным, поэтому нередко пишут об остеопериоститах, на чем мы остановимся несколько ниже.

Основными проявлениями служат гуммозные инфильтрации — сифиломы, которые могут иметь диффузный или, реже, ограниченный характер. Из ограниченных гумм различают солитарные, сублериостальные, центральные или костномозговые и множественные мелкие, милиарные гуммы.

Для гуммозной инфильтрации (рис. 53) и для гуммы кости характерно значительное развитие соединительной ткани, преобладание в грануляционной ткани мелких клеток — лимфоцитов и плазматических клеток- Кроме того, имеются эпителиоидные и гигантские клетки; наблюдаются облитерация сосудов и явления некроза.

Гуммозные процессы в костной ткани проявляются как деструктивными, так и продуктивными изменениями. Грануляционная ткань вызывает деструкцию кости с последующей костной реакцией. Таким образом, здесь налицо явления деструктивного (рарефицирующего) и продуктивного (конденсирующего) остита. В противовес изменениям при туберкулезном процессе в кости при сифилитическом поражении деструкция сопровождается энергичным, значительно преобладающим костеобразованием.

Периоститы при сифилисе в виде единственных изменений встречаются очень редко. Как правило, они сочетаются с более глубокими поражениями кости (оститы, остеомиелиты). Так как обычно при периостите и сам компактный слой кости представляется склерозированным, то рентгенологически провести грань между периоститами и оститами очень трудно.

Периоститы при позднем сифилисе обычно возникают одновременно во многих костях и отличаются длительностью. Они характеризуются неровностью краев и имеют вид гребня или кружева (рис. 54), в связи с чем их называют гребневидными или кружевными.

Гуммозный периостит — проявление костной реакции на гуммозную инфильтрацию внутреннего слон периостита. Однако процесс чаще всего глубоко распространяется в кость и поражает всю ее толщу, поэтому правильнее говорить о гуммозном остеопериостите. Если процесс захватывет и костномозговой канал, губчатое вещество, то его правильнее трактовать как остеомиелитический гуммозный процесс (рис. 55).

Ограниченная периостальная гуммозная инфильтрация (гумма) распространяется по плоскости у края кости и производит в кости деструкцию, узуру (рис. 56). Деструкция зависит не только от давления инфильтрата на костную ткань, но и от разрушения ее воспалительным процессом, переходящим из надкостницы на кость, на костный мозг. Вокруг образовавшейся узуры происходят склерозирование костной структуры, окостенение периоста. Гуммозный процесс, возникший во внутреннем слое надкостницы, может проникать по сосудам в компактный слой кости, в губчатое вещество, что приводит к деструктивным изменениям этих отделов кости с последующими реактивными явлениями. Многое зависит от локализации процесса. Так, в губчатом веществе кости деструктивные изменения обширны, а реакция кости невелика, в компактном веществе деструкция мала, но зато имеются значительные реактивные изменения.

Описанные процессы при сифилисе обычно наблюдаются в диафизах длинных трубчатых костей, которые среди всех костей скелета при сифилисе поражаются чаще всего. Среди длинных трубчатых костей чаще всего поражается большеберцовая кость — «излюбленная кость сифилиса», как писал Fournier еще в 1880 г. Однако в длинных трубчатых костях продуктивные изменения с обильными периостальными наслоениями, гипоростазом затушевывают при рентгенографии деструктивные гуммозные проявления.

Нередко рентгенологически определяется органиченный периостит в виде плотно прилегающего к кости остеофита, который распространяется циркулярно вокруг кости. Это почти патогномонично для сифилиса.

По частоте на первом месте стоят диффузные гуммозные процессы, а затем — ограниченные гуммы, которые могут быть поверхностными или распространяются «по продолжению», в глубь кости.

При поражении коротких костей (позвонки, кости предплюсны, запястья) в рентгенологической картине преобладают деструктивные изменения, тогда как в длинных трубчатых костях — продуктивные. В первом случае гуммозные изменения сопровождаются маловыраженной костной реакцией вокруг очага, симптомы склероза незначительны, поэтому периостальных наслоений и гиперостотических явлений не наблюдается.

Среди всех костных сифилитических изменений спондилиты (поражения позвонков) встречаются всего в 2—6 % случаев. Поражаются преимущественно тела позвонков. Как правило, процесс ограничивается одним позвонком, реже вовлекаются 2—3 позвонка. Чаще поражается шейный отдел позвоночника. Весьма характерны неподвижность пораженного отдела позвоночника, а также непостоянные, самопроизвольные боли. Иногда отмечают рефлекторное оцепенение. При диагностике приходится пользоваться данными клиники, рентгенологической картины, серологического исследования и результатами пробного противосифилитического лечения. При туберкулезном спондилите в отличие от сифилитического клиническая картина тяжелого заболевания соответствует выраженным деструктивным изменениям, определяемым рентгенологически, тогда как при сифилисе отсутствуют тени натечника, имеется четкая очерченность очагов деструкции и сохраняются межпозвоночные диски. Иногда при сифилитическом спондилите приходится проводить дифференциальную диагностику с метастатическими поражениями позвоночника при злокачественных опухолях.

Сифилитические поражения костей запястья, предплюсны, а также надколенника, как правило, сочетаются с поражениями длинных трубчатых костей.

Плоские кости (череп, грудина) вовлекаются в процесс в 5% случаев всех костных сифилитических поражений. В области черепа наиболее часто поражаются лобные и теменные кости. В патогенезе этих гумм чаще всего отмечают физическую травму. Здесь наблюдаются преимущественно деструктивные гуммозные процессы. Первоначально поражается наружная костная пластинка, затем «по продолжению» процесс переходит вглубь в диплоэ, после чего — на внутреннюю пластинку. В этих случаях процесс захватывает всю толщу плоской кости. Однако при сифилисе процесс чаще ограничивается разрушением только наружной пластинки. Довольно быстро деструктивные изменения замещаются реактивно образующимися костными массами и периостальными наслоениями, но значительно менее мощными и менее плотными, чем в области длинных трубчатых костей.

Гуммозные разрушения могут сопровождаться расплавлением наружных покровов, но могут на мягкие ткани и не распространяться. Пораженные мягкие ткани размягчаются, изъязвляются, образуются свищи, которые в отличие от туберкулезного остеомиелита широки, поверхностны.

Поражение костей носа и твердого неба происходит обычно вследствие перехода процесса со слизистой оболочки, поэтому речь идет о вторичном костном процессе.

Костные поражения сифилитической этиологии успешно поддаются специфическому лечению. Деструктивные участки, например в костях черепа, позвонках, либо замещаются восстановившейся костной тканью, либо становятся склеротически измененными, оставляя незначительную деформацию. Однако некоторые деформации (например, саблевидные голени) сохраняются.

В литературе последних десятилетий имеется небольшое количество наблюдений гуммозных поражений костей. Так, А.И. Покровский сообщил о 7 больных с сифилитическими поражениями глазницы. У 5 больных гуммы располагались в области мягких тканей с поражением костей глазницы, у 2 был гуммозный периостит. У 6 из этих больных в анамнезе не было указаний на заболевание сифилисом в прошлом, у 2 стандартные серологические реакции были отрицательными. У больных прогрессивным параличом гуммы костей черепа наблюдали Mahaparta, Gegos и соавт. В последнем случае авторы отметили резистентность гуммы к пенициллину (300 млн ЕД) и выраженный эффект от одного курса лечения бийохинолом. Случай распространенного сифилитического остеомиелита описали в 1977 г. Gaikawad и соавт. (Индия).

При дифференциальной диагностике поражений костей при позднем сифилисе следует помнить об остеомиелите, туберкулезе костей, костной саркоме и болезни Педжета (деформирующий остит).

Остеомиелит (гнойное заболевание костей) возникает в результате метастазирования кокковой флоры по кровеносным сосудам или попадания инфекции в кость «по продолжению» (например, из очага глубокой пиодермии). Наиболее характерно образование секвестров и нередко фистулезного хода от секвестра в мягкие ткани. При остром остеомиелите склеротические явления выражены менее резко, чем при сифилисе, но при хроническом процессе они не отличаются от таковых при сифилисе. Особенно затрудняется диагностика тогда, когда гуммозный процесс в костя сочетается с пиогенной микрофлорой. В этих случаях диагностике помогают данные серологического исследования крови, анамнеза, сифилитические поражения других органов и результаты пробного противосифилитического лечения, Очень напоминает костную гумму одна из разновидностей гнойного остеомиелита, которая носит название абсцесса Броди, Однако он располагается в метафизе (а гумма — чаще в диафизе) кости и имеет правильную шаровидную форму с гладкими ровными краями.

Туберкулез костей начинается преимущественно в детском возрасте и имеет излюбленную локализацию — эпифизарную часть кости. Течение заболевания длительное, процесс сопровождается резкой болью, которая ограничивает движения пораженной конечности. Характерно также образование свищей, которые долго не заживают, через них периодически отторгаются секвестры. Процесс сопровождается недомоганием и субфебрильной температурой тела. Рентгенологически отмечают остеопороз с очень нечеткими явлениями реактивного склероза, нередко обнаруживаются секвестры и, как правило, отсутствуют явления периостита.

Костная саркома отличается прогрессирующим ростом, вовлечением в процесс всех слоев кости. Наиболее частая локализация — проксимальная часть метафиза и эпифиза большеберцовой кости. Заболевание начинается в молодом возрасте и сопровождается резкими болями в области поражения. Чаще саркома кости бывает одиночной и поэтому ее приходится дифференцировать с одиночной гуммой. Однако на рентгенограмме отсутствуют резкие границы очага деструкции, явления реактивного склероза, а также имеется расщепление периоста, который на границе со здоровой костью нависает наподобие козырька.

При деформирующем остите (фиброзная остеодистрофия) происходит постепенное замещение рассасывающейся кости остеоидной тканью. Процесс захватывает несколько костей или всю костную систему. В пораженных костях одновременно протекают процессы остеопороза и остеосклероза. При рентгенографии определяют сетчатое строение кости. Болезнь Педжета может приводить к искривлению большеберцовой кости, напоминающему саблевидную голень. Однако при сифилисе выпуклость образуется в результате мощных периостальных наслоений, располагающихся на передней поверхности кости, тогда как при болезни Педжета искривление происходит в области передней и задней поверхности кости, так что между ними сохраняется параллельность. Нередкой локализацией деформирующего остита являются кости черепа (рис. 57).

KCP часто не помогают в дифференциальной диагностике, так как они могут быть отрицательными при сифилисе костей и ложноположительными при саркоме, туберкулезе костей и хронических пиогенных заболеваниях. Гораздо большее, но не абсолютное значение имеют результаты РИБТ и РИФ.

Поражения суставов при позднем сифилисе встречаются намного реже, чем костная патология. В отечественной литературе последних десятилетий имеются единичные наблюдения над больными, страдавшими сифилитическими артритами. Поражения суставов при сифилисе детально изучал А. Вельяминов, предложивший свою классификацию их, которая с изменениями используется и в настоящее время.

Различают две формы сифилитических артритов: первично-синовиальные (поражение синовиальной оболочки суставной сумки) и первично-костные (поражение костей и хрящей сустава). Первично-син0виальные артриты бывают острыми и хроническими. К острым формам чаще относят так называемые реактивные артриты, возникающие в результате влияния расположенного близко к суставу (в эпифизе, метафизе) гуммозного процесса, Однако чаще наблюдаются хронические синовиальные артриты (синовиты Клетона), которые рассматриваются как аллергические артриты. Считается, что они возникают вследствие активизации инфекции, находящейся в суставе в латентном состоянии. Клинически эти артриты проявляются болями, шаровидной припухлостью сустава и внутрисуставным выпотом с незначительным нарушением функции. Поражение нередко бывает двусторонним. Рентгенологически изменений в суставе не обнаруживают (отсутствует даже остеопороз). Гуммозные синовиты встречаются очень редко.

Первично-костные артриты (остеоартриты) возникают вследствие гуммозных поражений суставных концов костей (гуммозные эпифизиты). Рентгенологически в эпифизах определяются круглые сотовидные дефекты с маловыраженной склеротической реакцией в окружности. Очень характерно для сифилитических остеоартритов несоответствие между большими разрушениями костей сустава, выявляемыми на рентгенограмме, и хорошим общим состоянием больного при сохранении функций сустава.

Наиболее часто поражаются коленные, плечевые, локтевые и голеностопные суставы, которые постепенно деформируются, ко движения в пораженном суставе сохраняются и болезненность незначительна; общее состояние больного меняется мало.

Szanto за 25 лет наблюдал всего 22 больных с сифилитической артропатией. Он различает гипертрофическую (пролиферативную), атрофическую (литическую)) и остеоартрозную формы сифилитических артритов.

При дифференциальной диагностике, кроме клинической и рентгенологической картины, учитывают данные серологического исследования (особенно РИБТ и РИФ), анамнеза и результаты пробного противосифилитического лечения.

Все сифилитические артриты хорошо поддаются специфическому лечению. Исключение составляют лишь синовиты Клетона, которые весьма упорны и очень медленно (иногда требуются годы) поддаются противосифилитическому лечению.