Неуточненный скрытый сифилис

При диагностике позднего или неуточненного скрытого сифилиса следует помнить, что среди них нередко есть лица с ложноположительными, несифилитическими серологическими реакциями. В связи с этим с диагнозом позднего скрытого или неуточненного сифилиса никогда не следует торопиться. Нужно помнить, что эти диагнозы влекут за собой длительное интенсивное лечение, а после его окончания — длительный клинико-серологический контроль, обследование всех членов семьи, профилактическое лечение во время беременности (если диагноз позднего скрытого или неуточненного сифилиса поставлен женщине), длительное наблюдение и нередко профилактическое течение ребенка и т. д. Совершенно ясно, что такой диагноз наносит большую психическую травму и порой накладывает отпечаток на всю последующую жизнь. У многих венерологов в памяти семейные трагедии, иногда с трагическими исходами, возникшие Ba этой почве, затруднения и неприятности по месту работы и проживания. Это особенно прискорбно потому, что в ряде случаев у таких лиц серологические реакции, включая РИБТ и РИФ, оказываются ложноположительными. Изложению данного вопроса и посвящается следующая часть этой главы. Нам представляется, чтo у венеролога нет более ответственного диагноза, чем диагноз позднего скрытого или неуточненного сифилиса.

Различают острые и хронические несифилитические ложно-положительные серологические реакции. Острые ложноположительные серологические реакции особенно часто выпадают в поздние кроки беременности и они нестойки (спонтанная негативация KCP происходит в период от 4 до 6 мес), тогда как хронические очень стойки (иногда сохраняются многие годы) и исчезают только после устранения вызвавшей их причины. Кроме того, острые ложно-положительные серологические реакции чаще бывают у лиц молодого и среднего возраста, хронические — чаще, но не всегда, у лиц старше 40—50 лег и с нарастанием возраст» пациента их количество увеличивается. Наконец при острых ложноположительных реакциях титр по KCP выше, при хронических — ниже, но это также отмечается не всегда и должно учитываться лишь как один из показателей.

Причин для появления ложноположительных серологических реакций очень много. Так, острая биологически неспецифическая позитивность стандартных серологических реакций может быть обусловлена беременностью, особенно в ее последние недели и в первые 10 дней после родов. По данным Н.М. Овчинникова, Г.Б. Беленького, ложноположительные серологические реакции отмечаются в среднем у 2 % беременных. Если этот процент исчислять в зависимости от срока беременности, то в первые месяцы он будет незначительным (сотые и десятые доли), нарастая с каждым месяцем. В связи с этим за 2 нед до родов и в течение 2 нед после родов серологические реакции не исследуют или их показатели без других данных за сифилис не учитываются. Острые ложноположительные серологические реакции могут быть обусловлены также воспалением легких, корью и другими инфекционными заболеваниями, сотрясением мозга, обширными травмами, переломами, инфарктом миокарда и легких и другими причинами. Так, из 1000 больных с крупноочаговым инфарктом миокарда резкоположительные неспецифические стандартные серологические реакции были обнаружены у 0,47 %.

Хроническая биологически неспецифическая позитивность стандартных серологических реакций может быть вызвана перенесенной в прошлом малярией, лепрозным процессом, туберкулезом, бруцеллезом, лептоспирозом, системной красной волчанкой, ревматизмом и другими коллагенозами, саркоидозом, криоглобулиновой пурпурой, инфекционным мононуклеозом, ревматоидным артритом, злокачественными опухолями, диабетом, циррозом печени, генерализованной склеродермией, болезнями крови, гипертонической болезнью и многими другими причинами, включая хронический алкоголизм и наркоманию. Так, при наркомании процент ложноположительных результатов очень высок и достигает, по Tuffanelli, 26,1, а при различных формах лепры — от 25 до 50—60 и даже до 80.

Кроме того, в литературе имеются указания на ложноположительные стандартные серологические реакции при мягком шанкре, отите, синусите, полиартрите, гриппе, сыпном тифе. Из 110 лиц с хроническими ложноположительными серологическими реакциями Johansson у 24 обнаружил различные кожные заболевания: крапивницу, солнечные дерматиты, лекарственные высыпания, язвы голени, контактный дерматит, атопический дерматит, псориаз, тромбофлебит и др.

Следует помнить, что с увеличением возраста пациентов учащаются ложноположительные результаты KCP. Так, Bowszyc и соавт. подвергли серологическому обследованию 870 сывороток людей старше 60 лет и пришли к выводу, что сомнительные и слабоположительные реакции на сифилис у них связаны с возрастными физиологическими особенностями. Carr и соавт. обследовали 259 пожилых мужчин (средний возраст 82 года) с положительными результатами KCP и у 162 из них, т. е. у 60 %, диагностировали ложноположительные КСР. При биологически ложноположительных серологических реакциях возможен, но бывает очень редко, высокий титр реагинов.

Как часто встречаются ложноположительные КСР? По данным T.М. Мироновой, из 213 756 серологически обследованных лиц в Курске положительные KCP выявлены у 218; из них у 66 они оказались ложноположительными. С.А. Темиргалеева отмечает, что неспецифические серологические реакции бывают положительными у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Н.М. Овчинников считает, что ложноположительные результаты стандартных серологических реакций могут быть обусловлены: 1) техническими погрешностями; 2) общими антигенами у сходных возбудителей; 3) изменением обмена (в первую очередь липидного) и изменениями в глобулинах сывороток.

Наконец, в ряде случаев установить причину ложноположительных результатов KCP не удается. Т.В. Васильев и соавт. из 260 лиц с ложноположительными KCP у 119 не смогли установить причину позитивности, и эти лица в период обследования оказались практически здоровыми.

Истинно сифилитические показатели KCP подтверждаются с помощью РИБТ, но следует знать, что иногда и она дает ложно-положительные или ложноотрицательные результаты, хотя гораздо реже, чем КСР. По нашим наблюдениям, особенно часто встречаются ложноположительные результаты КСР, РИБТ и иногда и РИФ при комбинации ревматизма (активной фазы) и беременности. Такая комбинация требует особой осторожности при установлении диагноза и выборе тактики ведения больной.

А.А. Студницин, Н.М. Туранов, ссылаясь на работы сотрудников ЦКВИ, указывают, что РИБТ и РИФ дают положительные результаты при отсутствии сифилиса в 2,8 % случаев. Н.М. Овчинникова, Л.В. Сазонова, Tiffanelli, Carr и соавт. считают, что с увеличением возраста пациентов повышается число ложноположительных результатов не только по стандартному серологическому комплексу, но и по РИБТ. Кроме того, по мере повышения чувствительности антигенов количество неспецифических ответов возрастает. По мнению Fritsche, в подобных, наиболее сложных для диагностики случаях может помочь только обнаружение антител Ig М, что укажет на наличие в организме обследуемого сифилитической инфекции. Для этой цели пригоден тест IgM—FTA—ABC и особенно его вариант IgM—FTA—19S.

Все изложенное показывает сложность дифференциальной диагностики ложноположительных серологических реакций и истинно сифилитических при раннем и особенно при позднем и неуточненном скрытом сифилисе и обусловливает высокую ответственность сифилидолога.