Милиарный, или мелкопапулезный, сифилид

Милиарный, или мелкопапулезный, сифилид встречается крайне редко. Преимущественно на коже туловища появляются сгруппированные буровато-красноватые или медно-красные конические, величиной с маковое или просяное зерно, плотные папулы. Высыпания образуют кольца, дуги, бляшки с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Узелки располагаются вокруг устьев волосяных фолликулов. На поверхности отдельных папул имеются чешуйки или роговые шипики. Иногда милиарные папулы настолько бледные и мелкие, что милиарный сифилид напоминает гусиную кожу.

По мнению П. С. Григорьева, обильный милиарный сифилид свидетельствует о тяжелом течении сифилиса, милиарный папулезный сифилид отличается большей, чем все остальные сифилиды вторичного сифилиса, резистентностью к специфическому лечению.

Гистология папулезного сифилида. В сосочковом слое и непосредственно под ним имеется мощный инфильтрат, состоящий преимущественно из плазматических клеток, за что сифилитические папулы получили название «плазмома» (Unna). В инфильтрате имеются лимфоциты и гистиоциты. На поздних стадиях вторичного рецидивного сифилиса среди клеток инфильтрата, формирующего папулы, встречаются гигантские клетки, отличающиеся от гигантских клеток Лангергаиса отсутствием ядер в виде венчика. В сосудах дермы имеются отечность и пролиферация эндотелия, что приводит к его резкой гиперплазии, иногда сосуды тромбированы, обнаруживаются изменения всех отделов сосудистой стенки. Инфильтраты располагаются преимущественно периваскулярно, образуя муфты, но в сосочковом слое местами имеется диффузное расположение инфильтрата.

При псориазиформном сифилиде определяются акантоз, гиперкератоз с микроабсцессами, аналогичными таковым при псориазе. В местах паракератоза зернистый слой отсутствует. Соединительнотканные сосочки и нижние слои эпидермиса отечны. Клеточный инфильтрат в дерме выражен гораздо меньше, чем при обычной папуле.

В широких кондиломах отмечаются акантоз, отечность эпидермиса, неравномерно удлиненные и ветвящиеся, отечные, пронизанные расширенными кровеносными и лимфатическими сосудами соединительнотканные сосочки; в расширенных межклеточных пространствах эпидермиса много полинуклеаров. Отек эпидермиса и сосочков приводит к разрыхлению рогового слоя, исчезновению зерен кератогиалина и отторжению или кекротизации верхних отделов эпидермиса.

По наблюдениям Green и Heilman, гистологическая картина папулезных сифилитических высыпании может варьировать в широких пределах, так авторы наблюдали больного с папулезным сифилидом, гистологически имитирующим кольцевидную гранулему: в биоптатах имелись очаги некробиоза коллагена с перифокальным палисадообразным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов с примесью плазматических клеток.

При милиарном сифилиде инфильтрат, в основном из плазматических клеток и лимфоцитов, локализуется преимущественно пери фолликулярно, а иногда имеет туберкулоидное строение.

Дифференциальная диагностика папулезного сифилида. Лентикулярный сифилид может иметь наибольшее сходство с красным плоским лишаем, парапсориазом и чешуйчатым лишаем. Однако при красном плоском лишае в отличие от папулезного сифилида возникают плоские полигональные липидного цвета, с блеском, видным при боковом освещении, пупкообразным вдавлением в центре папулы. Из-за неравномерного гранулеза на поверхности папул определяется серовато-белая сеточка (сетка Уиккема), Обычно процесс сопровождается и сильным зудом.

Клинически каплевидную форму парапсориаза бывает весьма трудно отличить от сифилитических папул, но при парапсориазе имеется триада симптомов, свойственная только этому заболеванию: скрытое шелушение, выявляемое при поскабливании высыпаний, симптом «области» (Л.Н. Машкиллейсон), т. е. выявляемое поскабливанием шелушение имеет вид коллоидной пленки, и геморрагии вокруг папулы, возникающие при ее поскабливании. Кроме того, высыпании при парапсориазе менее инфильтративны по сравнению с сифилитическими узелками и чрезвычайно редко появляются на слизистой оболочке рта.

Чешуйчатый лишай отличается от псориазиформного папулезного сифилида характерными для псориаза феноменами стеаринового пятна, псориатической пленки и точечного кровотечения, периферическим ростом и склонностью к слиянию с образованием бляшек, хроническим течением с частыми рецидивами. Кроме того, псориатическим высыпаниям свойствен розовый цвет. Трудности в диагностике псориазиформного сифилида возникают при появлении псориазиформного сифилида у больного псориазом.

Мокнущие папулезные сифилиды имеют сходство с ложносифилитическими папулами, которые возникают на гребнях больных половых губ и имеют вид плотных, полусферической формы, круглых, размером с чечевицу и больше, возвышающихся над уровнем кожи элементов цвета нормальной кожи или бледно-розовых. Поверхность таких папул блестящая, сухая, никогда не эрозируется. Нередко больных беспокоит зуд. Ложносифилитические папулезные высыпания редко могут появиться на коже пахово-бедренных складок, в области промежности и в анальной области. При диагностике этого заболевания во всех случаях необходимо проводить повторные исследования на бледную трепонему.

Широкие кондиломы могут иметь сходство с вегетирующей пузырчаткой, с остроконечными кондиломами, а при расположении в области ануса — с геморроидальными узлами.

Вегетирующая пузырчатка в отличие от широких кондилом характеризуется первоначальным высыпанием пузырей, положительным симптомом Никольского, длительно не заживающими эрозиями мясо-красного цвета, наличием в мазках-отпечатках акантолитических клеток и отсутствием в отделяемом бледных трепонем. Имеют значение постепенное увеличение количества высыпаний при вегетирующей пузырчатке и длительное постепенно прогрессирующее течение болезни.

Остроконечные кондиломы отличаются от широких кондилом внешним видом из-за дольчатого строения, напоминающего цветную капусту, тонкой ножкой. Остроконечные кондиломы имеют мягкую консистенцию, в том числе и в основании их ножки, различную величину, иногда достигающую размеров вишни и более, цвет нормальной кожи или розовато-красный; нередко они легко кровоточат.

В связи с тем что остроконечные кондиломы локализуются в области половых органов и анальной области, их поверхность может быть мацерирована и эрозирована.

Что касается геморроидальных узлов, то в отличие от широких кондилом, которые всем своим основанием расположены на коже, у геморроидального узла хотя бы одна сторона покрыта слизистой оболочкой прямой кишки. Кроме того, геморроидальный узел имеет мягкую консистенцию, нередко кровоточит, не имеет плотноэластического инфильтрата. Следует учитывать хроническое течение геморроя, а также возможность возникновения сифилитических высыпаний на геморроидальных узлах.

Мелкопапулезный (лихеноидный) сифилид имеет сходство с лихеноидным туберкулезом кожи, для которого в отличие от сифилитических папул характерны мягкая консистенция, желтоватокрасный цвет, склонность к группировке, образование на поверхности высыпаний нежных чешуек, возникновение процесса преимущественно в детском возрасте, положительные туберкулиновые реакции, отсутствие других признаков сифилиса и отрицательные серологические реакции на сифилис. Все эти признаки позволяют поставить правильный диагноз.

При дифференциальной диагностике папулезного сифилида важнейшее значение имеет серологическое обследование больных на сифилис, а также в зависимости от клинических проявлений заболевания исследование на бледную трепонему.

В последние годы в литературе стали появляться описания симптомов, необычных для классической картины вторичного сифилиса.

Так, McPhee описал больную вторичным рецидивным сифилисом, одним из симптомов которого оказался птоз верхнего века одного глаза. Птоз исчез одновременно с разрешившимися папулами на ладонях и подошвах под влиянием противосифилитической терапии. Pavithran, Sarangapani, Gangadharan описали больного вторичным свежим сифилисом с остатками твердого шанкра и обильной симметрично расположенной на туловище розеолезной сыпью, полиаденитом и склераденитом. На ладонях и подошвах имелись множественные дискретные депигментированные пятна, существовавшие на протяжении 2 нед. Эти витилигинозные пятна имели круглые очертания, диаметр 0,5—1 см. На пальцах имелось несколько высыпаний насыщенно медного цвета. VDRL-тест оказался положительным в разведении 1:128. Розеолезная сыпь и высыпания на пальцах регрессировали через 2 нед после начала лечения, а депигментированные пятна исчезли через 6 мес лечения. К этому времени VDRL-тест был положительным в разведении 1:8, а к концу года наступила его негативация. Авторы полагают, что появление у больного пятнистых витилигинозных высыпаний связано с подавлением бледной трепонемой пигментных клеток. Nigro, Bertazzoni, Bertoliniнаблюдали у больного вторичным сифилисом появление на лице и разгибательной поверхности конечностей множественных розоватых узлов диаметром от 1,5 до 3,8 см, сопровождавшихся полиаденитом. В биоптате, взятом из этих высыпаний, имелась диффузная инфильтрация кожи плазматическими клетками, а также лимфоцитами, гистиоцитами и иммунобластами. Противосифилитическое лечение быстро вызвало регресс высыпаний.