Микоплазменная инфекция урогенитального тракта

В настоящее время повысилась роль микоплазменной инфекции в этиологии ряда заболеваний мочеполовой системы человека. Роль микоплазм как первичного этиологического фактора при поражениях урогенитального тракта однозначно не определена. Это связано со сложностью лабораторной диагностики и отсутствием четких клинических симптомов, типичных для данных поражений. Нет достоверных критериев участия микоплазм в урогенитальной патологии. Микоплазмы выделяются из мочеполовых органов у здоровых людей, хотя и реже, чем у больных. Кроме того, отсутствуют лабораторные различия между патогенными иммунотипами урогенитальных штаммов микоплазм.

Вместе с тем нет оснований совершенно игнорировать микоплазмы как возбудителей воспалительных заболеваний мочеполовой системы. При изучении экспериментальной генитальной микоплазменной инфекции М. hominis была инокулирована прямо в маточные трубы 5 обезьян, и у всех животных через несколько дней развились ограниченные сальпингиты и параметриты. Урогенитальная инфекция у людей воспроизводится чистыми культурами микоплазм.

Jansch ввел себе в урерту чистую культуру U. urealyticum. Через 3 дня у нега возник уретрит — появились прозрачные выделения, зуд, жжение в мочеиспускательном канале, а в отделяемом он обнаружил микоплазмы. После лечения доксициклином возбудители исчезли вместе с симптомами уретрита. Другие исследователи также указывают на то, что инокуляция микоплазм человеку может обусловить воспалительные поражения мочеполовой системы.

Часто микоплазмы обнаруживаются в мочеиспускательном канале мужчин, и прежде всего при негонококковых уретритах, а также во влагалище и шейке матки при воспалительных заболеванияx мочеполовых органов у женщин, часто меняющих половых партнеров. Наряду с этим имеются сообщения о выделении микоплазм при простатитах, эпидидимитах, при осложненной беременности, болезни Рейтера и пиелонефритах. Согласно данным Gnarpe, Friberg, генитальные штаммы микоплазм могут быть причиной бесплодия.

Этиология. Из микоплазм, обнаруживаемых в мочеполовой системе человека, заслуживают внимания прежде всего Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.

Mycoplasma hominis была впервые изолирована в 1937 г. из абсцесса бартолиновой железы. Ее часто выделяют из мочеполо, вых органов больных, реже — здоровых людей.

М. hominis, как и другие микоплазмы, очень чувствительна к антибиотикам тетрациклинового ряда, меньше к эритромицину, весьма чувствительна к линкомицину.

Ureaplasma urealyticum изолирована в 1954 г. из отделяемого больного негонококковым уретритом. В отличие от других микоплазм, выделенных из мочеполовой системы, которые образуют на твердых питательных средах крупные колонии, эти штаммы были обозначены как штаммы T (образующие мелкие колонии). Позже Т-штаммы в связи со способностью расщеплять мочевину были отнесены к виду Ureaplasma urealyticum. Уреаплазмы часто обнаруживаются в мочеполовом тракте человека и связаны с рд. дом заболеваний мочеполовых органов.

Уреаплазмы высокочувствительны к тетрацикли нам, эритромицину. В отличие от М, hominis они нечувствительны к линкомицину. Различная чувствительность к антибиотикам используется для дифференцировки уреаплазм с М. hominis в тесте ингибиции роста. В последнее время обнаружены штаммы U. urealyticum, устойчивые к тетрациклинам и эритромицинам.

Самые мелкие репродуктивные структуры микоплазм имеют размеры 125—250 мкм; эти микроорганизмы очень плеоморфны из-за отсутствия ригидной клеточной оболочки, вместо которой они покрыты трехслойной «объединяющей мембраной», полностью резистентны к пенициллину, но тетрациклин и эритромицин угнетают их рост.

Микоплазмам свойствен чрезвычайный полиморфизм. Генетическая связь между’ микоплазмами и L-формами или их исходными бактериями отсутствует. Признаки L-форм сходны с таковыми микоплазм, но микоплазмы не могут подвергаться реверсии в исходные микроорганизмы или происходить из таких бактерий.

Эпидемиология и общая патология. Поражения органов мочеполовой системы микоплазменной этиологии за последнее время значительно участились и составляют приблизительно 40 % всех воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Они имеют упорное течение, часто рецидивируют, способствуют появлению осложнений. Значение микоплазм при смешанных венерических заболеваниях никем не оспаривается.

Урогенитальный микоплазмоз, как и всякое инфекционное заболевание, имеет инкубационный период. О длительности инкубационного периода у больных микоплазменными поражениями мочеполовых органов до сих пор нет единого мнения. По данным литературы, продолжительность инкубационного периода при урогенитальных микоплазмозах может колебаться от 3 дней 3—5 нед а по данным И.И. Ильина, от 3 до 50—60 С.С. Автущенко установил, что средняя продолжительность инкубационного периода при уретритах, ассоциированных с микоплазмами, составляет 19 дней. У больных с острыми микоплазменными воспалительными изменениями инкубационный период более короткий, чем у больных с вялыми и подострыми формами заболевания.

Как правило, при урогенитальных микоплазмозах преобладают малосимптомные формы, в связи с этим трудно определить длительность инкубационного периода, Tansch, прививший чистую культуру уреаплазм себе в мочеиспускательный канал, наблюдал воспалительные явления через 3 дня. Разноречивые данные об инкубационном периоде объясняются тем, что у многих больных, особенно у состоящих в браке, не всегда можно точно установить время заражения.

Урогенитальный микоплазмоз встречается повсеместно. Анализ его распространения из-за отсутствия достаточно надежных и сравнимых статистических материалов весьма затруднен. Однако многочисленные работы свидетельствуют о значительной распространенности микоплазма-инфекции при трихомонадных, гонококковых и хламидийных поражениях мочеполового тракта, острых и хронических воспалениях женской генитальной сферы невыясненной этиологии, патологии беременности и плода.

Микробиологические и серологические доказательства инфицирования микоплазмами больных негонококковыми уретритами, а также обследуемых по поводу простатитов, цервицитов, сальпингитов получены в Англии, Австралии, ГДР, Скандинавских странах, США, Франции, ФРГ, России.

Распространенность инфекции М. hominis при разных воспалительных процессах женской и мужской половой сферы изучила М.Ш. Кобахидзе, она выделяла М. hominis значительно чаще у больных (68,7 %), чем у здоровых (5,7 %), и чаще при воспалительных процессах женской половой сферы (30—68,7 %), чем у мужчин (22—40,5 %).

В отделяемом уретры и соке предстательной железы у 16,1 % больных: мужчин с различными постгонорейными осложнениями (простатит, везикулит, эпидидимит) мы обнаружили М. hominis. У таких пациентов отмечались понижение потенции и вторичное бесплодие. У здоровых людей эти микроорганизмы из мочеиспускательного канала выделялись в 9,4 % случаев.

Отмечается выраженная активация инфекции М. hominis при ассоциации с другими микроорганизмами, роль которых при инфекции весьма значительна. Большой процент выделения М. hominis при трихомонозе (40,5—88,7), гонорее (22—30), хламидиозе (5,8—15), по-видимому, может указывать на роль смешанной микоплазма-гонококковой, микоплазма-хламидийной и микоплазма-трихомонадной инфекции в этиологии различных воспалительных процессов мочеполовой сферы человека. Хламидийной урогенитальной инфекции чаще сопутствует U. urealyticuin, которая выявлялась в 42—52 % случаев хламидий, нога уретрита у мужчин и в 99 % случаев хламидийного цервицита.

Hotstetter обнаруживал микоплазмы при уретропростатите, при аднексите и цистите у женщин. Культуры микоплазм получены из уретры, влагалища, шейки матки, сока простаты, эякулята, мочи, а также из биопсийного материала предстательной железы таких больных. Автору удалось изолировать микоплазмы из мочеточниковой мочи при пиелонефрите, из мазков конъюнктивы и из жидкости, извлеченной ,при пункции суставов при болезни Рейтера.

Заслуживает внимания и то, что при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы микоплазмы обнаруживаются в 60—90 % случаев, а у здоровых контрольных лиц — в 5—15 % случаев.

Генитальные микоплазмы у практически здоровых лиц выделяются из мочеиспускательного канала у 8—9 % мужчин и из влагалища, шейки матки у 19—26 % женщин. У здоровых людей из глотки U. urealyticum выделяется у 5—10 %. а М. hominis — у 1,5—3 %. Эго указывает на существование микоплазмоносительства.

Латентная, бессимптомная, урогенитальная микоплазменная инфекция может активизироваться при беременности, во время родов, при переохлаждении, в различных стрессовых ситуациях и явиться причиной тяжелых осложнений: пуэрильного сепсиса, септических абортов, воспалительных процессов у плода и новорожденных, а также воспалительных процессов в мочеполовых органах.

Частота обнаружения микоплазм у женщин при острых и хронических воспалительных процессах половых органов предопределила особый интерес к возможной роли урогенитальной микоплазменной инфекции в патологии беременности, плода и новорожденных.

Как указывалось выше, из урогенитального тракта человека наиболее часто выделяются М. hominis и U. urealyticum. Уреаплазмы находят чаще, чем М. hominis, но оба штамма нередко сосуществуют. Распространенность носительства микоплазм в мочеполовых органах у сексуально активных женщин варьирует от 15 до 95 %, значительно возрастая при увеличении числа половых партнеров.

В последнее время в литературе стали появляться сообщений о значительной распространенности уреаплазм и у мужчин. Более часто, особенно в последние годы, стали находить уреаплазмы у мужчин с неспецифическими воспалительными процессами в мочеполовых органах (50—70 % мужчин с негонококковыми уретритами). Возможно, эти микроорганизмы вызывают значительную часть случаев негонококковых уретритов, хотя их число может варьировать от 20 до 40 %.

Различие удельного веса уреаплазменных поражений среди негонококковых воспалительных заболеваний мочеполовых органов в известной мере зависит от применения разных методов лабораторного исследования. Кроме того, не всегда для уточнения этиологического диагноза выявляется контакт, хотя инфицирование мужчин и женщин уреаплазмами связано с сексуальной активностью и количеством половых партнеров. Колебания в приводимых разными авторами статистиках распространения уреаплазменнои инфекции вполне естественны и закономерны. Несмотря на расхождение этих данных, многие указывают на значительное распространение уреаплазменной инфекции мочеполовых органов у мужчин и женщин.

Судить о распространенности урогенитального микоплазмоза у мужчин и женщин на основании данных обнаружения микоплазм у больных с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов было бы неверно. Известно, что микоплазмоз у мужчин и особенно у женщин часто протекает малосимптомно или вообще без каких-либо клинических проявлений и субъективных ощущений. В таких случаях больные, не подозревая о своем заболевании, не обращаются в лечебные учреждения и, следовательно, не учитываются.

Большинство исследователей указывают, что единственным источником урогенитального микоплазма является больной человек или микоплазмоноситель, и заражение происходит почти исключительно половым путем. Внеполовое заражение если и возможно, то лишь в исключительно редких случаях.

Подтверждением заражения главным образом половым путем служит возрастной состав больных. Частота выделения микоплазм увеличивается с увеличением возраста после полового созревания. У девочек это нарастание происходит быстрее и начинается раньше, Существует строгая корреляция между сексуальной активностью и заболеваемостью урогенитальным микоплазмозом. Уреаплазмы часто обнаруживаются в мочеиспускательном и цервикальном канале сексуально активных мужчин и женщин, частота их выявления увеличивается по мере расширения круга половых контактов.

Считая половой путь заражения генитальными микоплазмами основным, надо иметь в виду и возможность заражения женщин, особенно девочек, при непрямом контакте. Инфекция может быть занесена разными предметами домашнего обихода (постельное белье, ночной горшок), инструментарием в аукшерско-гинеколоческих кабинетах (влагалищные наконечники, резиновые перетки, гинекологические зеркала) в случае их недостаточного обеззараживания.

Низкое социальное положение, использование оральных контрацептивов и внутриматочных средств, беременность, половой партнep с гонококковым, хламидийным, трихомонадным уретритом существенно увеличивают заболеваемость микоплазмозом по сравнению с контрольными группами. Регулярное использование презервативов уменьшает частоту выделения микоплазм у половых партнеров.

В ряде случаев после лечения больных неспецифическим уретритом продолжают беспокоить зуд и выделения из уретры, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, вирусы в отделяемом отсутствуют. Graham, Berges в таких случаях ставят вопрос о каком-то пока еще не известном этиологическом агенте неспецифического уретрита. Taylor-Roblnson выделил у 25 % больных негонорейным уретритом новый вид микоплазмы М. genitalium, а также не известные ранее анаэробные бактерии, которые, по-видимому, также важны в патологии мочеполовой системы.

Паразитарные микоплазмы обладают строгой видовой специфичностью в отношении хозяев, могут распространяться среди особей одного вида и являются для них потенциально патогенными. Микоплазмы выделяют во внешнюю среду несколько веществ, например гемолизины, и не менее одного нейротоксина. При инфекциях дыхательных путей у людей первая стадия патогенеза состоит в прикреплении микоплазм к рецепторам, располагающимся на поверхности эпителиальных клеток. Возникает воспалительная реакция слизистых оболочек, а затем могут развиться интерстициальная пневмония и некротизирующий бронхит.

Частота урогенитальных микоплазменных инфекций с клиническими проявлениями, по данным различных авторов, варьирует в широких пределах. Однако специфические антитела к микоплазмам обнаруживаются более чем у половины здоровых взрослых людей.

Ряд авторов выявили увеличение титра антител в сыворотке крови во время инфекции, вызванной М. hominis. При изучении экспериментальной генитальной инфекции на обезьянах IgM антитела обнаруживались на 3-й день, достигали максимума к 6-му дню и исчезали приблизительно после 30 дней. IgG антитела обнаруживались через 60 дней после инфицирования. Клеточный иммунный ответ, который определялся по трансформации лимфоцитов, появлялся после первой недели, достигал максимального уровня на 14-й день и еще определялся на 30-й день инфекции.

Лишь очень немногие обнаружили измеримый иммунный ответ при инфекции, вызнанной U. urealyttcum. У добровольцев с уретритом после инокуляции культуры U. urealyticum на 4-й неделе болезни были обнаружены антитела методом метаболической ингибиции. Представляется маловероятным, что антитела играют сколько-нибудь значительную роль в защите организма от этого микроорганизма.

Результаты исследований иммунных показателей микоплазма-инфекции у больных с различными заболеваниями мочеполовой сферы противоречивы. По данным одних авторов, антитела выявляли у сравнительно небольшой части обследованных (15—30 %), причем титры антител были низкие и сыворотки с уровнем антител до 1:16—1:20 в основном составляли 70—80 % всех положительных случаев. По материалам других исследователей, антитела обнаруживались у значительного процента бывших под наблюдением больных. Надо отметить, что специфические антитела выявлялись не только у больных, но и у 2—13 % обследованных без клинических проявлений урогенитальной микоплазменной инфекции.

Отрицательные результаты, полученные при изучении серологических показателей у больных с микоплазма-инфекцией мочеполовой системы, разными авторами трактуются неодинаково. По Lemske, Croska, урогенитальные микоплазменные инфекции локализованы и иммунный ответ не всегда реализуется. Purcell и соавт. указывают, что антитела могут достигать максимального уровня лишь перед появлением симптомов заболевания, и поэтому их не всегда можно выявить.

Кроме того, антитела, продуцируемые при инфекции одним штаммом микоплазм, в силу их антигенной специфичности иногда не реагируют с другими штаммами этого вида, используемыми в серологических тестах. У микоплазм, лишенных ригидной клеточной стенки, отсутствуют достаточно сильные антигенные детерминанты и антителообразование недостаточно выражено. Методики, применяемые для обнаружения антител, очень различны, в силу чего анализ серологических данных затрудняется.

Наряду с этим увеличение частоты обнаружения антител к М. hominis и U. ureatyticum (низкие титры) после полового созревания соответствует увеличению частоты выделения микоплазм у людей начиная с этого возраста. У людей 40—49 лет приблизительно 95 % всех исследуемых сывороток крови оказались положительными. Значительное увеличение титров антител наблюдается и во время беременности. У женщин, инфицированных М. hominis, это увеличение отмечалось в 90 % случаев, а у инфицированных U. urealyticum — в 40%.

Лабораторная диагностика урогенитальной микоплазменной инфекции осуществляется культуральнам обнаружением микоплазм или серологическими методами исследования.

Культуральная диагностика. Микоплазмы можно выделить в разнообразном материале (выделения из мочеполовой системы, моча, воспалительные экссудаты и др.), полученном от мужчин и женщин. Необходимо брать материал перед началом лечения антибиотиками и исследовать как можно скорее. Образцы немедленно переносятся в транспортную среду следующего состава: бульон PPLO (Difco) без кристаллического фиолетового — 70 мл, лошадиная сыворотка (без консерванта) — 20 мл, дрожжевой экстракт (pH 6,0) — 10 мл, пенициллин (500 000 ЕД/мл) — 0,2 мл, полимиксин В (50 мкг/мл) — 0,1 мл, амфотерицин В (5 мгк/мл) — мл, pH среды доводится до 6,0—6,2. Образцы необходимо срочно доставлять в лабораторию, до 24 ч их можно хранить при 4 °C, а при более длительном хранении требуется низкотемпературное замораживание (-70 °С).

Для культивирования М. hominis используют жидкие и твердые среды, приготовленные на основе агара и бульона PPLO. Состав основной среды (из расчета 100 мл рабочей среды): бульон PPLO 70 мл, дрожжевой экстракт — 10 мл, нормальная лошадиная сыворотка — 20 мл, пенициллин — 1000 ЕД/мл, ацетат таллия 1:2000, к общему количеству среды. Плотная агаровая среда имеет ту же основу, что и жидкая, с дополнительным введением 1,3 % агар-агара. Можно использовать двухфазную среду (1 часть агаровой среды, наслоенной 2 частями жидкой среды).

М. hominis при метаболизме аргинита через орниты в аммиак ощелачивает среду с изменением окраски с розовой на красную. На агаровой среде М. hominis растут в виде колоний размером 200—3000 мкм с характерной морфологией «поджаренного яйца» (рис. 83).

Для культуральной диагностики уреаплазм предложен ряд различных сред. Приведем наиболее доступные для лабораторий лечебно-профилактических учреждений и достаточно эффективные в соответствии с накопленным опытом.

Жидкая среда для выращивания уреаплазм. К 2,94 г бульона PPLO (Difco) без кристаллического фиолетового добавляют 143 мл деионизированной воды, pH доводят до 6,5±0,5 посредством прибавления 2N NOH или 2N HCl, стерилизуют автоклавированием 15 мин при 1,1 ат. После охлаждения до 50 °С подготавливают среду: основной бульон — 140 мл, лошадиная сыворотка (без консерванта) — 40 мл, дрожжевой экстракт (pH 6,0) — 20 мл, L-цистен гидрохлорид (2 %) — 1 мл, мочевина (10 %) — 0,4 мл, феноловый красный (1 %) — 0,2 мл, пенициллин (500 000 ЕД/мл) — 0,4 мл; pH доводят до 6,0.

Используют также питательную среду, приготовленную на основе плацентарного бульона с обогащающими добавками (лошадиная сыворотка 20 мл, дрожжевой экстракт — 4 мл; pH 6,5), выпускаемыми Харьковским предприятием по производству бактерийных препаратов.

Агаровая дифференциальная среда. К 2,4 г триптиказо-соевого бульона (BBL) добавляют SO мл деионизированной воды, pH доводят до 5,5 прибавлением 2N NOH или 2N HCl, затем добавляют 1,3 г агара. Стерилизуют автоклавированием 15 мин при 1,1 ат. После охлаждения до 50 °С прибавляют: дрожжевой экстракт (pH 6,0) — 2 мл, мочевина (10%) —2 мл, L-гидрохлорид цистены (2%)—0,5 мл, пенициллин (500 000 ЕД/мл) —0,2 мл, сульфат марганца (3 %) 1 мл или (лучше) CaCl2*2H2O — 0,014 г.

Инокулированные питательные среды инкубируют при 37 °C. Lirealyticum растет на агаровой среде в течение 48—72 час в виде мелких темно-коричневых или коричнево-черных колоний диаметром 15—30 мкм (рис. 84).

Генитальные микоплазмы можно идентифицировать различными путями. Изменение цвета среды, содержащей аргинин и ацетат таллия, предполагает наличие М. hominis, тогда как присутствие U. urealyticum изменяет цвет среды, содержащей мочевину. Селективной является среда с добавлением линкомицина, к которому чувствительна М. hominis, a U. urealyticum нечувствительна, обратный эффект достигается добавлением эритромицина (рис. 85).

И идентификацию колоний М. hominis на агаровой среде проводят при ингибиции роста со специфической антисывороткой или иммунофлюоресцентным тестом, когда после аппликации специфической антисывороки, меченной флюрохромом, можно наблюдать типичную эпифлюоресценцию колоний.

В мочеполовой системе обнаруживают минимум 9 различных серотипов U. urealyticum. Идентификацию штаммов осуществляют в ходе ингибирующего роста или иммунофлюоресцентного теста со специфическими антисыворотками. При проведении иммунофлюоресцентного теста наблюдают типичную эпифлюоресценцию колоний.

Серологическая диагностика. У людей, инфицированных микоплазмами, появляются антитела, которые можно обнаружить несколькими методами. Для PCK можно использовать гликолипидные антигены, экстрагированные из выращенных микоплазм смесью «хлороформметанол». Для РИГА пригодны таннизированные эритроциты, на которых адсорбированы микоплазменные антигены, можно использовать и непрямую иммунофлюоресценцию. Очень специфична реакция торможения роста антисывороткой. При проведении встречного иммуноэлектрофореза антигены и антитела мигрируют навстречу друг другу так, что уже через 1 ч образуется линия преципитации. Все эти реакции дают достаточно специфичные результаты при инфекциях, вызванных различными видами микоплазм. Однако для подтверждения диагноза необходимо выявить нарастание титров антител, так как очень часто серологические реакции бывают положительными у здоровых людей.

Серологические методы могут помочь в диагностике острых микоплазменных поражений, поскольку острая инфекция характеризуется повышением титров антител. Все же серологические исследования при урогенитальных микоплазменных инфекциях представляют для эпидемиологии основную ценность, несмотря на то, что реактивы для соответствующих реакций пока не вполне доступны и имеются лишь в крупных научно-исследовательских центрах.

Клинические проявления. Урогенитальные микоплазменные инфекции бывают острыми, хроническими и бессимптомными. К числу хронических форм заболеваний, ассоциирующихся с инфекцией микоплазмами, относят негонококковыс уретриты. Микоплазмы часто выделяются при хронических гинекологических заболеваниях — вагинитах, цервицитах, воспалительных процессах маточных труб, яичников, сальника. Бессимптомные формы или микоплазмоносительство не сопровождаются реактивными воспалительными явлениями в слизистой оболочке мочеполовых органов. Микоплазмоз классифицируют и по локализации (уретрит, баланит, простатит, эпидидимит, цервицит, бартолинит, эндометрит, сальпингит и т. д.).

Урогенитальные микоплазмозы у мужчин. У мужчин микоплазмы могут вызывать поражения мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек, мочевого пузыря. Допускают воспаление верхних Мочевых путей и почек в связи с восходящей микоплазменнои инфекцией.

Микоплазменный уретрит, подобно уретритам другой этиологии, может с самого начала протекать с острыми, подострыми или вялыми симптомами воспаления. Острые формы встречаются редко. По данным Siboulet, острый микоплазменный уретрит отмечался у 5 % больных. Мы отмечали острый уретрит у 4,7 % мужчин, больных микоплазмозом.

В воспалительный процесс может быть вовлечен либо весь мочеиспускательный канал, либо передняя его часть. По клиническому течению острый микоплазменный уретрит не отличается от острого гонорейного уретрита (гиперемия и отечность губок наружного отверстия уретры, обильное гнойное отделяемое из уретры, мутная моча в первой порции при переднем уретрите и в обеих порциях — при тотальном). Субъективные ощущения у таких больных аналогичны таковым при острой гонорее.

При подострой, торпидной форме воспалительные явления в мочеиспускательном канале выражены значительно слабее: отделяемое в небольшом количестве, слизистое или слизисто-гнойное, появляется только при выдавливании из уретры или при длительной задержке мочеиспускания. Моча в первой порции может быть мутноватой, опалесцирующей или даже прозрачной, со слизистыми или слизисто-гнойными нитями.

При хроническом микоплазменном уретрите симптомы заболевания весьма слабо выражены. Субъективные ощущения, как правило, сводятся к небольшим зуду, щекотанию, жжению в уретре, Воспалительные явления в области губок уретры отсутствуют, но иногда губки слипаются. Скудные выделения в виде слизистой капли видны лишь при выдавливании, порой только по утрам, можно отметить слизистые нити в моче.

Баланит и баланопостит. Микоплазменный уретрит может сопровождаться баланитом и баланопоститом, которые возникают либо от раздражения отделяемым из мочеиспускательного канала, либо первично, в результате воздействия микоплазм непосредственно на кожу головки полового члена.

Предрасполагать к баланитам могут понижение сопротивляемости организма, узкая крайняя плоть, половые излишества, так как при этом нарушается целостность кожного покрова с последующим проникновением микоплазм.

При микоплазменных баланитах и баланопоститах больные жалуются на зуд, выделения из препуциального мешка (в них нередко обнаруживаются микоплазмы). После оттягивания отечной крайней плоти в венечной бороздке обнаруживаются интенсивное воспаление и мацерация эпидермиса. Поверхность головки, а также внутреннего листка при этом представляется набухшей, разрыхленной, гиперемированной. Воспалительный процесс, развиваясь, может вызывать отторжение пораженного рогового слоя кожи головки полового члена и как следствие — образование поверхностных эрозий, ссадин, а в редких случаях изъязвлений. Длительно существующий баланит может оказаться причиной фимоза, а баланопостит — парафимоза.

При баланите у мужчин и фузоспириллярном вульвовагините у их половых партнерш выделялась М. fermentans, имеются также данные об обнаружении этой микоплазмы при язвенных поражениях полового члена.

Микоплазменные уретриты у мужчин часто протекают торпидно, без заметных субъективных ощущений, поэтому больные нередко обращаются к врачу лишь тогда, когда в патологический процесс (помимо мочеиспускательного канала) оказываются вовлеченными и другие мочеполовые органы. Иногда только возникшие осложнения заставляют больного обратиться к врачу.

Микоплазменный простатит, везикулит. Наиболее часто инфекция проникает в предстательную железу, в семенные пузырьки из простатической части мочеиспускательного канала непосредственно через выводные протоки, He исключено попадание микоплазм в предстательную железу из передней уретры по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Предрасполагающие моменты для возникновения микоплазмeнного простатита и везикулита те же, что и для поражений другой этиологии (гонококковых, хламидийных и др.). К ним следует отнести половые излишества, употребление алкоголя, запоры, затягиваемый и прерванный половой акт и др.

Микоплазменные поражения предстательной железы и семенных пузырьков не отличается по клинической картине от воспалительных заболеваний этих органов при не гонококковых уретритах другой этиологии.

Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, нашим наблюдениям, среди осложнений урогенитальной микоплазменной инфекции особенно часто встречается первично хронический простатит. Groasegebauer и соавт. у 15 % мужчин, больных простатитами, в эякуляте выявили U. urealyticum. Мы обнаружили М. hominis в эякуляте мужчин, больных постгонорейными уретритами, осложненными простатитами, везикулитами. В секрете предстательной железы И.И. Мавров, А.Е. Карпенко находили U. urealyticum чаще, чем в уретре.

Наиболее часто при урогенитальном микоплазмозе встречаются торпидные простатиты с разнообразным течением. В одних случаях субъективные жалобы полностью отсутствуют, в других они чрезвычайно обильны.

Хронический микоплазменный простатит нередко вызывает учащение мочеиспусканий в ночное время. Моча иногда прозрачна, с примесью слизисто-гнойных нитей, иногда мутна в первой или в обеих порциях. В ряде случаев, как и при простатитах другой этиологии, больные жалуются на снижение потенции.

Эпидидимит. Среди осложнений при урогенитальном микоплазмозе у мужчин встречается и эпидидимит или орхоэпидидимит. Эпидидимит чаще наблюдается у больных с длительным микоплазменным уретритом, в основном у либо вовсе не лечившихся, либо лечившихся несвоевременно и неаккуратно.

Микоплазменный эпидидимит может возникнуть тогда, когда воспалительный процесс переходит в простатическую часть уретры, откуда по семявыносящему протоку проникает в придаток яичка. Возникновению эпидидимита обычно способствуют половая жизнь во время микоплазменного уретрита, половое возбуждение, инструментальное обследование, произведенное не по показаниям, грубый массаж предстательной железы и другие патогенетические факторы.

В большинстве случаев микоплазменный эпидидимит развивается постепенно, протекает вяло, без четких симптомов. У ряда больных при этом отмечаются продромальные явления в виде недомогания, неопределенных тянущих болей в паху, промежности и в соответствующей половине мошонки. Боль постепенно усиливается, не достигая, однако, большой интенсивности. Через 1—2 дня увеличение воспаленного придатка становится весьма заметным. При пальпации определяются увеличение и уплотнение всего придатка, его поверхность может быть бугристой. Отец и гиперемия кожи мошонки выражены слабо. Температура тела редко превышает 38 °C. У большинства больных она или субфебрильна, или нормальна.

Урогенитальные микоплазмозы у женщин по локализации классифицируют на микоплазмоз наружных женских половых органов (вульвовагинит, уретрит, парауретрит, бартолинит и др.) и микоплазмоз внутренних женских половых органов (аднексит, эндометрит, сальпингит, воспаление и абсцессы яичников и др.),

Микоплазмоз наружных женских половых органов. Наиболее часто инфекция проникает во влагалище, мочеиспускательный канал, преддверие влагалища, поражает малые железы преддверия и бартолинову железу. Микоплазменные поражения наружных половых органов у женщин не сопровождаются субъективными симптомами микоплазмоза, объективные проявления слабо выражены и кратковременны.

По аналогии с другими болезнями (гонорея, трихомониаз), которые передаются половым путем, микоплазмоз наружных женских половых органов делится на свежий торпидный и хронический (вульвовагинит, цервинит, урегрит, парауретрит, бартолинит).

Свежие торпидные урогенитальные микоплазменные поражения у женщин наблюдаются редко. Они проявляются кратковременным, слабым зудом в области наружных половых органов и скудными скоропреходящими выделениями из влагалища или мочеиспускательного канала, которые не вызывают беспокойства. За медицинской помощью больные не обращаются, они выявляются во время обследования как источники заражения или половые партнеры, болеющие урогенитальным микоплазмозом.

Как правило, торпидные микоплазменные вульвовагиниты, уретриты, цервициты переходят в хроническую форму урогенитальною микоплазмоза. Согласно нашим наблюдениям, больные жалуются на периодический зуд в области мочеполовых органов, незначительные слизистые выделения, которые могут спонтанно исчезать, а спустя некоторое время вновь появляться и усиливаться.

У значительной части пациенток наружное отверстие мочеиспускательного канала слегка набухшее. При ощупывании уретры пальцем через переднюю стенку влагалища иногда определяется ее утолщение, в некоторых случаях уплотнение. В области шейки матки и ее наружного зева слизистая оболочка набухшая, а иногда и эрозированная.

Нередко урогенитальный микоплазмоз у женщин не имеет субъективных и объективных клинических признаков, и только исследование отделяемого или соскобов со слизистой оболочки мочеполовых органов выявляет микоплазмы. Такие женщины являются микоплазмоносителями и резервуаром микоплазменной инфекции.

При действии неблагоприятных факторов (понижение защитных сил организма, гормональные нарушения и др.) могут возникать различные осложнения вульвовагинита, уретрита — абсцесс бартолиновой железы, восходящие микоплазменные поражения внутренних женских половых органов, мочевого пузыря, почечных лоханок и почек.

Микоплазмоз внутренних женских половых органов. Восходящая миколлазменная инфекция у женщин проявляется в форме эндометрита, сальпингита и аднексита. Микоплазмы, проникающие в полость матки через шеечный канал, могут вызывать эндометрит. Роль микоплазм при эндометритах подтверждается нахождением этих микроорганизмов в полости матки при медицинских абортах (и самопроизвольных выкидышах) и мертворождении. Клинически микоплазменный эндометрит протекает так же, как и эндометриты, вызванные другими инфекционными агентами. Одними из основных симптомов эндометрита являются нарушения менструального цикла, кровотечения. Менструация удлиняется, к ней присоединяются кровотечения. При микоплазменных эндометритах нередко наблюдаются бесплодие и самопроизвольные выкидыши.

Микоплазменный сальпингит. Микоплазмы проникают из полости матки в просвет маточных труб. Имеется несколько сообщений о выделении М. hominis у женщин с воспалительными заболеваниями таза (пельвиоперитонит). При лапароскопии 50 женщин с сальпингитом Mardh и соавг. у 4 высеяли М. hominis как единственный возбудитель сальпингита прямо из маточных труб, тогда как ни у одной женщины из контрольной группы микоплазмы не высевались, У этих 4 пациенток в течение болезни значительно возрастали титры РПГА.

Mаrdh, Westrom выделяли М. hominis из шейки матки У 64 % больных сальпингитом и только у 6 % женщин из контрольной группы. При этом антитела к микоплазмам в РПГА находили у 54 % больных и у 10 % здоровых женщин.

Хотя U. urealyticum была высеяна прямо из маточных труб У 2 из 50 женщин с сальпингитом, маловероятно, что она может их вызывать. Частота выделения этого возбудителя из шейки Матки не различается у женщин с сальпингитом и без него, U. urealyticum не поражает маточные трубы в органной культуре и не вызывает экспериментальных сальпингитов у обезьян, тогда как М. hominis, инокулированная в маточные трубы обезьян, вызвала у них сальпингиты и параметриты.

Микоплазменный оофорит и аднексит бывают, как правило, вторичными вследствие инвазии микоплазм из маточных труб. Развиваются микоплазменные воспаления яичника и даже их абсцедирование, возникают сращения яичника с воспалительно измененной и утолщенной маточной трубой (аднексит). Больные аднекситами жалуются на боли в пояснице нарушения менструального цикла, иногда дизурические расстройства и болезненность при половом акте, нередко бывает бесплодие.

Лечение. Специфическая противомикоплазменная терапия быстро и энергично воздействует на все стадии развития микоплазм. Терапия должна быть комплексной и включать не только средства воздействия на возбудителя, но и меры повышения защитных сил организма.

Опыт лечения больных урогенитальным микоплазмозом в клинике Харьковского НИИ дерматологии и венерологии показал, что комплексное лечение, включающее препараты, стимулирующие неспецифическую сопротивляемость организма, дает лучший терапевтический эффект тогда, когда лечение только антибиотиками оказалось безуспешным. При урогенитальном микоплазмозе, как и при других воспалительных заболеваниях мочеполовых органов инфекционной природы, терапия должна соответствовать клиническому топическому диагнозу, стадии болезни и особенностям патологии у конкретного пациента. Необходимы тщательное изучение анамнеза и всестороннее обследование общего состояния больного.

Лечение урогенитальных микоплазмозов проводится с учетом фазы воспалительного процесса; терапия должна быть комплексной и патогенетически обоснованной; этиотропное лечение обеспечивают антибиотики, активные в отношении микоплазм; при составлении плана комплексной терапии следует учитывать, что микоплазмоз — многоочаговое заболевание; необходимо добиваться не только освобождения организма от микоплазм, но и ликвидации последствий их воздействия — клинического излечения; в затянувшихся случаях наряду с этиотропным лечением следует применять меры для повышения неспецифической сопротивляемости организма: активное лечение урогенитального микоплазмоза должно сопровождаться диспансерным обслуживанием (обследование и лечение лиц, находившихся в половом контакте с больным).

Терапия включает иммунологическую подготовку, физиотерапевтическое и местное лечение, борьбу с сопутствующими заболеваниями, конгестивными явлениями в тазовых органах, введение антибиотиков, рациональный распорядок жизни, соответствующую диету (запрещение спиртных напитков и пряностей).

Препаратами выбора при лечении урогенитальных микоплазмозов являются тетрациклин, его дериваты и эритромицин. Доксициклин, тетрациклин или эритромицин назначают внутри в течение 10—14 дней, доксициклин по 100 мг 2 раза в день, тетрациклин по 500 мг 2 раза в день. При уреаплазмозах эффективен эритромицин по 250 мг 4 раза в день. Женщинам дополнительно рекомендуют тетрациклин или эритромицин по 100 мг в форме влагалищных таблеток или вкладышей.

В ряде случаев применение тетрациклина или эритромицина внутрь даже в больших дозах (2 r/сут для взрослых) может привести к клиническому улучшению, но микоплазмы из мочеполовых органов не исчезают. В клинике Харьковского НИИ дерматологии и венерологии эти антибиотики применяли по показаниям также и внутримышечно или внутривенно.

При лечении больных с микоплазменнои урогенитальной инфекцией применяют различные средства для инстилляций в уретру, мочевой пузырь через катетер ежедневно в течение 10 дней (2 % раствор желатина. 50 мл масляный раствор витамина А 5000 ЕД, инсулина 200 ЕД, тетрациклина 1 млн ЕД). Женщинам назначают влагалищные ванночки из этого раствора ежедневно в течение 10—12 дней. При хроническом простатите, везикулите у мужчин, эндометрите, сальпингите у женщин натачают фонофорез с тетрациклином, эритромицином. Рекомендуют те же способы местной терапии (промывания уретры, бужирование, массаж и др.), физиотерапии (диатермия, ультразвук, токи УВЧ и др.), что и при хронических урогенитальных инфекциях другой этиологии.

Выбор того или иного метода местного лечении в каждом отдельном случае зависит от давности заболевания, характера патологического процесса и индивидуальных особенностей организма больного, его реакции на то или иное раздражение. Местное лечение оказывает и общее воздействие.

При установлении излеченности больного микоплазмозом через 7—8 дней после окончания лечения следует повторно исследовать выделения из тех или иных очагов (ypeтpa, парауретральные ходы, влагалище, шейка матки и др.), в которых до лечения обнаружили микоплазмы, а также осадок свежевыпущенной мочи, секрет половых желез (предстательной железы, семенных пузырьков), эякулят.

При повторном обнаружении микоплазм проводится второй курс лечения. Он завершается тогда, когда при отсутствии признаков воспаления не обнаруживаются микоплазмы. Обычно достаточно 1—2 курсов, чтобы обеспечить подавление микоплазменной инфекции, если половой партнер также лечится. Особое Значение имеет наблюдение за больными после завершения лечения по поводу микоплазмоза не менее 2—3 мес.

Профилактика урогенитального микоплазмоза должна исходить из современных взглядов на этиологию и эпидемиологию этого заболевания. Методы профилактики те же, что и для других болезней, передающихся половым путем.

Наряду с этим следует иметь в виду, что при тесных контактах с больными в семье частота, например, микоплазменных вульвовагинитов у девочек составила 3—30 %. На каждый случай явного вульвовагинита приходится несколько случаев более легких урогенитальных заболеваний. Микоплазменная инфекция передается при тесном непосредственном контакте (общая постель, пользование общими предметами туалета, ночными горшками, полотенцами и др.). Иногда источником инфицирования микоплазмами в детских садах или яслях становится обслуживающий персонал. Определенная роль в заболевании детей урогенитальным микоплазмозом принадлежит играм с половыми органами и онанизму.

Активное выявление и привлечение больных к лечению остается одним из методов успешной борьбы с урогенитальными микоплазмозами, поскольку у большинства мужчин и женщин заболевание протекает хронически или в латентной форме, без клинических проявлений и субъективных ощущений. Естественно, что такие лица считают себя здоровыми, самостоятельно не обращаются к врачу и остаются потенциальными источниками микоплазменной инфекции.