Лимфогранулематоз венерический

Лимфогранулематоз венерический — термин Международной классификации болезней (ВОЗ), 1968. Син.: венерическая лимфопатия, паховая лимфогранулема, паховый лимфогранулематоз, болезнь Никола — Фавра, подострый паховый гнойный микропороаденит, венерический риккетсиоз, вирусная венерическая лимфогранулема, климатический бубон, тропический бубон.

Лимфогранулематоз венерический (четвертая венерическая болезнь) представляет собой инфекционное заболевание, передающееся почти исключительно половым путем. Заболевание впервые описал в 1912 г, Rost. Пути ее передачи наиболее обстоятельно изучили Durand, Nicolas и Favre. Первоначальное название «паховый лимфогранулематоз» предложили Nicolas и Favre на основе казавшегося им сходства гистологической картины пораженных лимфатических узлов при описываемом заболевании и при лимфогранулематозе (болезнь Ходжкина),

Заболевание имеет небольшие эпидемические очаги в тропических и субтропических странах (Южная Америка, Вест-Индия, Западная и Восточная Африка, Юго-Восточная Азия), в портовых городах Европы, По данным ВОЗ, оно составляет 6 % случаев заболеваний, передающихся половым путем, в Индии (Мадрас) и 2 % случаев — в Нигерии (Ибадан), Замбии (Лусака). В США ежегодно регистрируют от 500 до 1000 случаев четвертой венерической болезни. Заболеваемость паховым лимфогранулематозом в США существенно повышалась (по данным Abrams) с 1966 по 1972 г. в результате распространения болезни лицами, возвращавшимися из Юго-Восточной Азии. Важно иметь в виду и определенную частоту асимптомного инфекционного поражения половых органов у женщин и прямой кишки у гомосексуалистов.

В России четвертая венерическая болезнь была ликвидирована в конце 30-х годов. Заболевание встречается у мужчин чаще, чем у женщин.

Этиология. Долгое время венерический лимфогранулематоз относили к вирусным болезням. Это связано с тем, что Hellerstrom и Wassen вызвали абактериальный менингит у макак резусов путем внутрикожного введения гноя, взятого из бубона больного. В последующие годы были описаны внутриклеточные включения, названные Miyagawa грануло-тельцами, диаметром около 0,3 мкм, и разработана методика их культивирования на куриных эмбрионах. Доказано сходство (морфологическое, антигенное) возбудителей венерического лимфогранулематоза, орнитоза (пситтакоза) и трахомы. Все они имеют довольно крупные размеры. Так, возбудитель венерического лимфогранулематоза, по данным электронной микроскопии, имеет средний диаметр 438 ± 47 нм, значительно превышающий размеры самых крупных вирусов. Важным отличием этой группы возбудителей является их чувствительность к некоторым сульфаниламидам и антибиотикам (особенно к тетрацикли нам), тогда как на вирусы эти препараты совершенно не действуют. Наконец, наиболее важным отличием от вирусов является присутствие у возбудителей этой группы как РНК, так и ДНК. а у вирусов может быть только одна из указанных нуклеиновых кислот.

Таким образом, возбудители венерического лимфогранулематоза не являются вирусами; вместе с возбудителями орнитоза, трахомы и другими сходными агентами они выделены в самостоятельную группу хламидозов (син,: неориккетсии, парариккетсии, бедсонии, группа ОЛТ — орнитоза — лимфогранулемы — трахомы; некоторые авторы продолжают условно называть эти возбудители вирусами). Хламидии — строгие внутри клеточные паразиты, причем при паразитировании в клетках они имеют своеобразный цикл развития и вызывают характерные изменения клеток хозяина. Хламидии хорошо размножаются в желточных мешках куриного эмбриона, вызывают пневмонию у белых мышей при интраназальном заражении. Хламидий размножаются также в различных культурах тканей.

В настоящее время определено, что возбудителем передаваемой половым путем венерической лимфогранулемы являются облигатно внутриклеточные апаразитирующие в лимфоидной ткани половых органов микроорганизмы вида Chlamydia trachomatis серотипов L1, L2, L3. Антигенное родство за счет группового антигена (липополисахаридный комплекс, реакционноспособной частью которого является 2-кето-З-дезоксиоктановая кислота) между различными видами хламидий настолько выражено, что для диагностики, например, орнитоза используют PCK с антигеном возбудителя венерического лимфогранулематоза. Однако более точными методами, в частности иммуноэлектрофорезом, удается выявить различия в антигенной структуре. Деление на виды С. trachomatis и С, psittaci осуществляется на основе факторов жизнедеятельности внутриклеточныx паразитов. Так, микроорганизмы вида С. trachomatis продуцируют гликогенсодержащие включения, окрашивающиеся йодом, и чувствительны к сульфаниламидам, тогда как С. psittaci образуют не содержащие гликоген включения и устойчивы к действию сульфаниламидов. Определенные методом микроиммуно-флюоресценции Wang, Grayston внутри вида С. trachomatis серотипы L1, L2, L3 отличаются от штаммов, обусловливающих заболевание глаз и половых органов, как по антигенной структуре так и биологически. В частности, они способны вызывать гибель мышей при интрацеребральном заражении, так активно размножаться в культуре клеток, что даже не требуется их центрифугирование или обработка цитостатическими средствами для исключения реплицируемости. Патогенность каждого из серотипов (L1, L2, L3) венерической лимфогранулемы не изучена.

Клиника и течение. Заболевание может быть острым или хроническим. По клиническим проявлениям принято различать 3 периода, или стадии: первичный, с развитием на месте внедрения инфекции первичных симптомов; вторичный — поражение регионарных лимфатических узлов на фоне общей реакции организма; третичный, возникающий непостоянно, при котором на половых органах, слизистой оболочке прямой кишки и в перианальной области образуются воспалительно-элефангиатические, гипертрофические и язвенные процессы с исходом в стенозирование и рубцевание.

Инкубационный период заболевания, исчисляемый с момента заражения (половой контакт) до развития первичного поражения, колеблется от нескольких дней до 3—4 мес, чаще составляя 1—2 нед.

Как указывалось, основной путь передачи инфекции половой, но возможно и внеполовое заражение с локализацией первичных проявлений на слизистой оболочке полости рта, языке, миндалинах, пальцах рук. Резервуаром инфекции являются больные и носители (часто женщины).

Первичное поражение (лимфогранулематозный шанкр) располагается у мужчин на венечной борозде, уздечке или стволе полового члена, на крайней плоти, у женщин — на половых губах, стенке влагалища, шейке матки, а также в области прямой кишки. Обычно сначала возникают небольшие пузырьки, из которых образуется эрозия или поверхностная язвочка округлой формы, с ровными краями, без инфильтрации в основании, склонная к самостоятельному заживлению без лечения и образования рубца в течение нескольких дней. Чаще наблюдается одна язвочка, реже их бывает несколько, но может быть и значительное число (рис. 90). В ряде случаев первичное поражение проявляется в форме баланита, трещины, папулы, фолликулитов, эктимы а при локализации в мочеиспускательном канале оно сопровож* дается выделениями из уретры. Иногда первичное поражение просматривается больными вследствие его эфемерности или даже не возникает (допускается возможность развития заболеваний без видимых первичных проявлений).

Спустя непродолжительный срок (от нескольких дней 2—3 нед, реже до нескольких месяцев) после появления первичного элемента развивается наиболее характерный симптом заболевания — поражение регионарных лимфатических узлов (так называемый вторичный период). За несколько дней до этого, а иногда и одновременно могут возникнуть общие явления в виде слабости, потери аппетита, озноба, повышения температуры тела, болей в суставах; в крови определяются умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Обычно заболевание развивается в течение нескольких недель. Чаще поражаются паховые узлы с одной (рис. 91) или с обеих сторон, реже одновременно с ними или последовательно в процесс вовлекаются бедренные, подвздошные ц лимфатические узлы малого таза. При лимфографии выявляется процесс также в глубоких лимфатических узлах и сосудах брюшной полости. Следовательно, в этот период по существу поражаются значительные участки лимфатической системы, что не проявляется клинически. При внеполовом пути заражения в процесс вовлекаются подчелюстные, шейные, затылочные и подмышечные лимфатические узлы.

р90

Пораженные лимфатические узлы увеличиваются, уплотняются и спаиваются между собой, образуя массивную бугристую опухоль. Постепенно развивается периаденит, вследствие чего узлы теряют подвижность, спаиваются с подлежащими тканями, а кожа под ними приобретает ливидно-красный цвет. Иногда паховая связка делит массу спаянных узлов на верхнюю и нижнюю группы, образуя характерный «след борозды». Сначала узлы болезненны, затем становятся чувствительными лишь при надавливании. Процесс принимает хроническое течение: в одном из пораженных узлов появляется размягчение (флюктуация), кожа в этом участке истончается, перфорируется, и образуется фистулезный, не имеющий тенденции к заживлению ход, из которого периодически выделяется сливкообразный гной. Последовательно аналогичный процесс развивается в другом участке узла, а также в других узлах, и, таким образом, формируется многокамерная полость, образованная сообщающимися между собой абсцессами. В случае оперативного вскрытия пораженных узлов рана долго не заживает. Медленно, в течение многих месяцев и даже лет, пораженные лимфатические узлы постепенно уменьшаются, после заживления фистулезных ходов остаются характерные для перенесенного заболевания множественные рубчики. В абортивных случаях, чаще у женщин и при рано начатом лечении, фистулезные ходы нe образуются. Появление некрозов и абсцессов лимфатических Узлов нередко обусловливает длительное лихорадочное состояние. В крови отмечаются лейкоцитоз, повышенная СОЭ, усиливаются боли в суставах, увеличиваются печень, селезенка, возможны флебиты, циститы, эпидидимиты, аднекситы, поражение глаз (ирит, фликтенулезный конъюнктивит, эписклерит, кератит); в сыворотке крови повышается уровень иммуноглобулинов, особенно IgA и IgG, часто встречаются аутоиммунные факторы (криоглобулин, ревматоидные факторы). В ряде случаев возникают лимфангиты с очаговым размягчением. Нередко в этот период отмечаются высыпания экссудативной и узловатой эритемы.

Хронически протекающее поражение паховых и аноректальных лимфатических узлов, обусловленное проникновением специфической инфекции, сопровождается рубцовыми изменениями и может через 1—2 года привести к значительным нарушениям лимфообращения в области малого таза (третичный период). В клетчатке малого таза, подкожной клетчатке, коже наружных половых органов (большие и малые половые губы, клитор у женщин, половой член, крайняя плоть, мошонка у мужчин), а также в анальной области на фоне активного воспалительного процесса, лимфостаза и разрастания соединительной ткани развиваются явления слоновости с образованием папилломатозных разрастаний, хронических язв, абсцессов и фистулезных ходов. Отделяемое содержит специфический вирус. Часто наблюдаются гипертрофия слизистой оболочки (отечность, гиперемия, кровоточивость, сукровично-гнойные выделения), прогрессирующее кольцевидное уплотнение и сужение прямой кишки (фиброз, стриктура), приводящие к нарастающей кишечной непроходимости, требующей иногда оперативного вмешательства (аноректальная форма), Слоновость половых органов и веррукозные разрастания в области промежности у мужчин развиваются реже. Наоборот, у женщин прогрессирующие язвенные и рубцовые изменения наружных половых органов и влагалища приводят к деформации и слоновости малых и больших половых губ, клитора. Эти проявления, получившие название «эстиомен», могут протекать без поражения прямой кишки или сочетаться с ними.

Все перечисленные клинические проявления в определенных сочетаниях чаще наблюдаются у женщин и развиваются медленно. Возможны абортивные формы с менее выраженными тканевыми изменениями.

Описаны редкие случаи сочетания четвертой венерической болезни с сифилисом, мягким шанкром или гонореей.

Гистопатология. Первичные поражения кожи чаще представлены небольшой плотностью в шиповидном слое, окруженной островоспалительной клеточной инфильтрацией из лимфоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов. В ткани лимфатических узлов обнаруживаются своеобразные мелкие звездчатые абсцессы и очажки некроза, окруженные палисадообразно расположенными эпителиоидными клетками. Их окружает зона воспалительного инфильтрата с большим количеством плазматических клеток. Аналогичные микроабсцессы обнаруживаются и в очагах поражения при различных формах генито-аноректального синдрома, что свидетельствует об идентичности патологического процесса во всех стадиях его развития.

Диагностика. В качестве специфической пробы раньше использовали реакцию, предложенную в 1925 г. Frei. Вводили вакцину, приготовленную из разведенного гноя, полученного пункцией нагноившихся лимфатических узлов. Гной прогревали до 60 °C течение часа 3 дня подряд. Сейчас эта методика представляет лишь исторический интерес. Методика стерилизации. ненадежна и не может предотвратить передачу вируса гепатита типа В (сывороточного гепатита). Централизованного приготовления подобной вакцины нет, а самостоятельное ее изготовление (даже если есть подходящие для этой цели больные с нагноившимися, но еще не вскрывшимися бубонами) по действующим инструкциям запрещено. Следует учитывать, что реакция может быть положительной у больных орнитозом и доброкачественным форетикулезом (возбудитель которых относится к группе хламидозов). Кроме того, хламидии были обнаружены в пунктате бубонов больных венерическим лимфогранулематозом с отрицательной кожной пробой. В качестве подсобного метода, в какой-то мере заменяющего реакцию Фрея, можно использовать внутрикожную пробу с орнитозным аллергеном, который выпускается в нашей стране. Имеет значение переход отрицательной пробы (в первые 7—10 дней болезни) в положительную.

Крупные размеры хламидий позволяют иногда обнаружить их в мазках гноя или материала, взятого при биопсии- Элементарные тельца окрашиваются по Романовскому—Гимзе в сине-фиолетовый цвет, а по Маккиавелло — в ярко-красный цвет. Можно использовать перевивки животным. Хотя к хламидиям венерической лимфогранулемы восприимчивы многие виды животных (обезьянье мыши, морские свинки, кролики и др.), обычно используется внутри мозговое заражение мышей гноем из бубона. Хламидии узнают по характерной морфологии и чувствительности к сульфаниламидам.

В последние годы наибольшее распространение получили серологические методы, в частности PCK с микроорганизмами группы хламидий. В антигенном отношении хламидии орнитоза и венерического лимфогранулематоза весьма сходны. Перекрестные реакции между ними имеют почти одинаковые титры. Антиген возбудителя венерического лимфогранулематоза использовался для серологической диагностики орнитоза. Наоборот, сыворотка больных венерическим лимфогранулематозом реагирует с орнитозным антигеном. Эго позволяет для диагностики четвертой венерической болезни использовать PCK с орнитозным антигеном. Наиболее доказательным будет нарастание титров антител в парных сыворотках (первая берется в первые 7—10 дней, вторая — спустя 2—3 нед). При однократном исследовании сыворотки (при позднем поступлении больного) диагностическим для венерического лимфогранулематоза будет титр 1:64 и выше; при типичной клинической картине у SO % больных титры этой реакции превышали 1:128, У больных, пораженный С. trachomatis других штаммов, подобные значения титра встречаются редко. Так, PCK бывает положительной у больных орнитозом (при его хронических формах сохраняется положительной 3—5 лет и более) и доброкачественным лимфоретикулезом (болезнь «кошачьих царапин»). В титре 1:6 реакция иногда наблюдается у 5—6 % здоровых лиц, ранее перенесших орнитоз. Таким образом, четырехкратное повышение титра в РСК. (при соответствующих клинической картине заболевания и анамнезе) имеет важное диагностическое значение. В связи с этим в правильной диагностике наиболее важно в практическом отношении культуральное выделение возбудителя венерической лимфогранулемы из бубонного гноя или материала генитального поражения либо микроскопическое подтверждение четырехкратного (или более) повышения титра флюоресцирующих антител с иммунофлюоресцентной типоспецифичностью в отношении L1, L2 или L3 штаммов.

Вспомогательное значение имеет исследование крови. Во время нагноения лимфатических узлов появляется умеренный лейкоцитоз с относительным моноцитозом, СОЭ повышается.

Характерно изменение протеинограммы — относительное увеличение глобулинов. При резко выраженной гиперглобулинемии может стать положительной формоловая реакция, предложенная Gate, Papakosta (к 1 мл непрогретой исследуемой сыворотки крови прибавляют 3 капли 40 % формалина; пробирку, закрытую пробкой, оставляют на сутки при комнатной температуре), но она не является специфичной только для четвертой венерической болезни. Резкоположительным результатом считается свертывание сыворотки в желеобразную массу, наступающее в первые 2 ч, положительным — спустя 12 ч, отрицательным — через сутки. По данным И.Д. Перкель, Д.Г. Тубельман, при четвертой венерической болезни реакция положительна в 82,5 % случаев.

Реакция Вассермана и осадочные реакции крови при четвертой венерической болезни отрицательны, и только у некоторых больных в начале болезни во время лихорадочного периода реакция Вассермана может оказаться положительной, но сохраняется недолго и без лечения негативируется. В спинномозговой жидкости изменений не наступает.

При дифференциальной диагностике четвертой венерической болезни следует иметь в виду ряд венерических заболеваний. Мягкий шанкр начинается, как правило, с развития язвы. Реакция регионарных лимфатических узлов при нем не обязательна и представляет собой осложнение. Поражение узлов островоспалительное, развивается быстро; длительно не заживающих фистулезных ходов обычно не возникает. Мягкий шанкр отличаемся аутоинокуляцией инфекции, не встречающейся при четвертой венерической болезни. В сомнительных случаях имеют значение данные микроскопии.

Сифилис отличается клиническими особенностями твердого шанкра и пораженных лимфатических узлов. Диагноз сифилиса подтверждается обнаружением бледной трепонемы, а со второй половины первичного периода — положительными серологическими реакциями крови.

При венерической гранулеме (донованоз) лимфатические узлы, как правило, в процесс не вовлекаются. Однако в поздние периоды заболевания вследствие распространения процесса по периферии и поражения промежности, мошонки возможно развитие ректовагинальных свищей и слоновости половых органов. Возбудитель заболевания — простейшие (тельца Донована) определяются в соскобах из пораженных тканей. Диагностическое значение внутрикожной реакции и PCK с антигеном, приготовленным из культуры возбудителя, при венерической гранулеме еще окончательно не установлено.

При бубонной форме туляремии поражаются чаще подмышечные, шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Для туляремийного бубона нехарактерно развитие периаденита. Распознаванию помогают положительный результат туляриновой пробу и другие лабораторные исследования (РСК, заражение животных).

Лимфоретикулез — заболевание; сопровождаемое опухолевидными разрастаниями лимфатических узлов, отличается волнообразной лихорадкой, зудом кожи, потливостью и постепенно нарастающей кахексией. Часто наблюдаемое поражение селезенки, печени и костного мозга придает этому заболеванию системный характер. В отличие от лимфогранулематоза с преимущественной локализацией процесса в паховой области при четвертой венерической болезни наблюдается чаще одностороннее увеличение лимфатических узлов с развитием свищей и гнойным отделяемым.

Болезнь «кошачьих царапин» (син.: доброкачественный лимфоретикулез) вызывается вирусом группы Cisticetes. Возбудитель заносится человеку при укусе или царапанье кошками или птицами, Инкубационный период длится от 3 до 28 дней. На месте травмы (лицо, верхние конечности) возникает пятно или узелок. Общее состояние нарушается (лихорадка, мышечные и головные боли), в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы: они увеличиваются, нередко нагнаиваются, затем развиваются рубцово-склеротические изменения. В сыворотке лиц, перенесших болезнь «кошачьих царапин», обнаруживаются комплементсвязывающие антитела, реагирующие с групповыми антигенами орнитоза и четвертой венерической болезни. У большинства больных отмечается положительная внутрикожная проба со специфическим и орнитозным антигеном.

Следует также иметь в виду в плане дифференциальной диагностики неспецифический и туберкулезный паховый лимфаденит, глубокие микозы, лепру, новообразования.

Лечение. Большое значение имеет терапия, начатая в период ранних проявлений заболевания. При переходе болезни в хроническую форму с развитием фиброзных и структурных изменений половых органов, приводящих к стерильности, неспособности к половому сношению, а также к разрушению тканей промежности, эффективность специфической терапии существенно снижается. Встает вопрос о хирургическом корригирующем лечении.

В отличие от вирусов хламидии чувствительны к антибиотикам, поэтому важное значение приобретает этнотропная терапия. Антибиотики тетрациклиновой группы эффективны в терапии венерической лимфогранулемы как на ранних, так и на поздних стадиях. Резистентности С. trachomatis серотипов L1, L2, L3 к тетрациклинам к настоящему времени не описано. Следует назначать тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин, а такрондомицин, вибрамицин, эритромицин, олеандомицин. Тетрациклин дают в дозе 2 г/сут на протяжении 15 дней и более, рекомендуемый стандартный курс терапии тетрациклином — 250 мг каждые 6 ч в течение 3 нед. Такое лечение повторяют при неэффективности первого цикла. На эффективность рифампицина в терапии венерической лимфогранулемы указывают Menke, Schuller.

Таким образом, во всех периодах заболевания предпочтительнее назначать антибиотики тетрациклиновой группы достаточно длительными курсами, по 2—3 нед. При наслоении вторичной стафилококковой инфекции можно применять антибиотики пенициллиновой группы, устойчивые к пенициллиназе (оксациллин, метициллин). Терапия пенициллином и стрептомицином неэффективна.

Помимо указанных антибиотиков, в терапии четвертой венерической болезни несомненный клинический эффект дают сульфаниламидные препараты в суточной дозе 2—6 г на протяжении 5—14 дней, но, по имеющимся данным, терапия одними сульфаниламидами не всегда оказывается успешной из-за развивающейся резистентности возбудителя.

Ранее проводившееся лечение препаратами сурьмы в настоящее время считается малоэффективным и, кроме того, нередко сопровождается осложнениями (общие токсические явления, флебиты). Нагноившиеся лимфатические узлы следует пунктировать толстой иглой через видимо неповрежденную кожу, аспирируя гной, при необходимости многократно. Хирургических разрезов при этом необходимо избегать. Удаление пораженных лимфатических узлов оперативным путем не рекомендуется из-за возможного развития слоновости в дальнейшем. В этих случаях целесообразнее рентгенотерапия. Хирургическое лечение может быть рекомендовано при генито-аноректальном синдроме. Широко применяются различные средства неспецифической стимуляции (аутогемотерапия, иирогенал, витамины группы В, С и др.).

С превентивной целью в отношении венерического лимфогранулематоза могут быть рекомендованы антибиотики, например тетрациклин, в течение 2 нед.

Случаев повторного заражения венерическим лимфогранулематозом не описано.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также