Клиника и дифференциальная диагностика вторичного периода сифилиса

Вторичный период сифилиса начинается с появления первых генерализованных высыпаний на коже и слизистых оболочках, в среднем через 2—3 мес после заражения или через 6—7 нед после появления первичной сифиломы, и продолжается без лечения 3—5 лет, хотя иногда рецидивы вторичного периода наблюдаются и в более поздние сроки.

В результате гематогенной диссеминации инфекции появляются высыпания на коже и слизистых оболочках, поражаются опорно-двигательный аппарат, внутренние органы, нервная и эндокринная системы, органы чувств.

У некоторых больных (10—15 %) в течение 5—7 дней вторичного периода сифилиса отмечаются головная боль, повышение температуры (37,2—38 °С), по ночам боль в суставах и костях, недомогание, потеря аппетита. Однако у большинства пациентов заболевание протекает без нарушения общего состояния.

При вторичном сифилисе на коже и слизистых оболочках возникают пятнистые, папулезные, везикулезные, пустулезные высыпания, наблюдаются нарушения пигментации, выпадение волос. Эти морфологические элементы, одинаковые по своему внешнему виду, представляют собой проявления единого патологического процесса. Он начинается с умеренного расширения кровеносных сосудов в сосочковом и подсосочковом слоях собственно кожи с небольшим лимфоидно-гистиоцитарным инфильтратом с примесью плазматических клеток (пятнистые элементы).

Возникающая в начале вторичного периода болезни сыпь обильная, симметричная, беспорядочно расположенная, часто полиморфная, мелкая, не склонная к слиянию. Однако в последние годы встречается сливающаяся розеола, что в известной степени затрудняет диагностику.

Наряду с высыпаниями, свойственными вторичному свежему сифилису, у 75—80 % пациентов сохраняются твердый шанкр или его следы (пигментное вторичное пятно или свежий рубец), а также регионарный склераденит.

При обильной сыпи, характерной для вторичного свежего сифилиса, когда не удается обнаружить первичную сифилому или ее следы, необходимо проверить, нет ли внутриуретрального шанкра или первичного склероза в области прямой кишки, а у женщин — на шейке матки. В этой стадии болезни имеется полиаденит, но в последние годы у многих пациентов он выражен слабо.

Почти как правило при вторичном сифилисе стандартные серологические реакции резко положительны, но у ослабленных пациентов иногда бывают отрицательны. В дальнейшем, через 2—3 нед после начала лечения и по мере улучшения общего состояния организма, они становятся положительными и к концу первого курса лечения их титр постепенно нарастает.

Спустя 2—2,5 мес, даже если больной не лечится, сыпь постепенно исчезает и наступает вторичный скрытый сероположительный сифилис. При нем стандартные серологические реакции (РИБТ и РИФ 10 и 200) положительны, имеется полиаденит, иногда след твердого шанкра (рубец). Присутствие бледных трепонем в организме больного вторичным скрытым сифилисом доказывает положительный результат прививки кролику лимфатических узлов или кусочков кожи, где ранее были высыпания.

Через некоторое время (его продолжительность зависит от сопротивляемости организма, сопутствующих болезней, травм, физического перенапряжения, переживаний и др.) наступает рецидив болезни.

На этой стадии высыпаний меньше, они более крупные, иногда располагаются асимметрично. В отличие от вторичного свежего периода при рецидивном сифилисе сыпь чаще бывает на разгиба-тельных поверхностях и соприкасающихся участках, где кожа подвергается хроническому раздражению (потливость, мацерация) — в подкрыльцовых впадинах, под молочными железами у женщин, в паховых складках, межъягодичной складке, около заднего прохода в области промежности и т. д. На слизистой оболочке полости рта рецидивная сыпь чаще встречается у пациентов с кариозными зубами, у лиц, злоупотребляющими спиртными напитками, курением, очень горячей пищей.

Для высыпаний вторичного рецидивного сифилиса типична склонность к группировке, расположение в виде полудуг, кругов, гирлянд и т. д. Полиаденит на этой стадии болезни выражен слабо, а стандартные серологические реакции положительны у 98 % больных.

He всегда легко дифференцировать вторичный свежий сифилис (особенно когда начинается регресс сыпи) и рецидивный. Это особенно сложно, если не удается выявить первичную сифилому и сопутствующий склераденит (нераспознанный шанкр внутриуретральный или в области прямой кишки).

Через 2—3 мес в результате повышения сопротивляемости организма и понижения активности бледных трепонем даже без лечения сыпь исчезает и вновь наступает вторичный скрытый сероположительный сифилис. В дальнейшем на протяжении 3—5 лет, а иногда и дольше периодически возникают рецидивы. Чем больше времени прошло от момента заражения, тем меньше высыпаний при рецидиве, тем они крупнее, тем выраженнее их склонность к группировке.

Иногда у длительно болеющих рецидив может проявляться только одной папулой (монорецидив).

У больных со скрытым сифилисом после вторичного свежего периода (ранний вторичный латентный сифилис) обычно констатируется высокий титр реакции Вассермана (1:80—1:320), обнаруживаются следы полисклераденита. У давно болеющих вторичным скрытым сифилисом титр серологических реакций низкий (1:5—1:20), полиаденит отсутствует. В отдельных случаях скрытый период сифилиса продолжается годами. Мы знаем, когда начинается у больного вторичный период болезни, но не можем предсказать, когда он закончится и перейдет в третичный.

Лечение, начатое на любом этапе, останавливает развитие болезни.

Всем вторичным сифилидам свойственны следующие общие признаки.

1. Все проявления вторичного периода доброкачественны, они обычно не разрушают ткани, не оставляют рубцов, кроме редких случаев злокачественного сифилиса, сопровождающегося изъязвлением, самопроизвольно проходят через 2—3 мес, не нарушают общее состояние.

2. Высыпания не сопровождаются, как правило, субъективными ощущениями. Лишь при сыпи на волосистой части головы и в крупных складках кожи некоторые больные жалуются на легких зуд.

3. В элементах вторичного сифилиса отсутствуют признаки острого воспаления, они имеют медно-красный, застойный или буроватый оттенок, а затем их цвет становится блеклым, «скучным» (но отражает не только тон окраски, но и само течение сыпи вторичного периода).

4. Высыпания вторичного периода имеют круглую форму, они резко отграничены от здоровой кожи, не склонны к периферическому росту и слиянию, в связи с этим располагаются фокусно, оставаясь отграниченными друг от друга.

5. Вторичному периоду сифилиса свойствен полиморфизм высыпаний (одновременное высыпание различных сифилидов — истинный полиморфизм, приступообразное появление сифилидов — эволюционный, или ложный полиморфизм).

6. Элементы быстро рассасываются под влиянием противосифилитического лечения.

7. Элементы содержат большое количества бледных трепонем и поэтому заразны.

8. Серологические реакции в крови на сифилис положительные.