Гуммозный сифилид

По данным В.А. Рахманова и соавт., В.И. Казакова и соавт. и других авторов, гуммозный сифилид является частым диагностическим признаком третичного активного сифилиса и распознается у 45,7—58 % больных.

Гуммы обычно бывают одиночными, но может появляться несколько гумм различной локализации. А. Фурнье, анализируя клиническое течение третичного активного сифилиса, обнаружил одиночные гуммы у 61 %, множественные — у 39 % больных. А.А. Антоньев и соавт. диагностировали гуммозные сифилиды у 54 больных в возрасте от 16 до 86 лет. Одиночные гуммы наблюдались у 35, множественные (от 2 до 6) — у 19 человек. Осложнение гуммозной язвы хроническим отеком и слоновостью установлено у одной больной. При обследовании 124 больных третичным активным сифилисом у 8 пациентов авторы выявили редко встречающийся вариант глубокого узловатого сифилида — обширные гуммозные инфильтраты. У 2 больных диагностированы околосуставные узловатости (фиброзные гуммы). У 3 больных авторам удалось проследить эволюцию подкожных гумм от стадии опухолей до образования рубца.

При изучении топографии кожных высыпаний А.А. Антоньев и соавт. на верхних конечностях диагностировали 18 гумм, на нижних — 32, на туловище — 11, на голове — 10 гумм. Таким образом, наиболее часто гуммозные сифилиды располагались на нижних конечностях, в частности на голенях.

О единичных наблюдениях гуммозного сифилида сообщили В.И. Вацык и соавт., Xp. Руева и соавт. Al-Egaily наблюдал 37-летнего больного с гуммами яичка и полового члена.

В.И. Вацык и соавт наблюдали гуммозный сифилид У больной 61 года, развившийся через 39 лет после окончания лечения. Патологический процесс локализовался на внутренней поверхности правой стопы.

Xp. Руева и соавт. наблюдали больного третичным сифилисом с гуммозными поражениями кожи и желудка.

С морфологической точки зрения гуммозный сифилид — это узел, развивающийся в гиподерме. В развитии гуммозного сифилида выделяют несколько периодов: образование и рост, размягчение, спаивание с кожей, изъязвление, расплавление и отторжение гуммозного стержня с последующим рубцеванием. Возможно также сухое разрешение с оставлением рубцевидной атрофии или творожистое перерождение узла с последующей петрификацией.

Излюбленной локализацией гумм являются голени и голова, но они могут формироваться на любом участке кожи и слизистых оболочек.

Различают следующие клинические формы гуммозного сифилида: изолированные гуммы, гуммозные инфильтраты, фиброзные гуммы (околосуставные узловатости).

Изолированные гуммы. Гумма образуется исподволь, не вызывая субъективных ощущений. Она выявляется в виде подкожного узла шаровидной или овоидной формы, плотноэластической консистенции, безболезненного при пальпации, не спаянного с кожей. Сначала на вид кожа над ним не изменена. Размеры варьируют от горошины до грецкого ореха. Увеличиваясь в размерах, сифилид достигает кожи, приподнимает ее и выступает над ее уровнем в виде полушария. В результате размягчения гуммы кожа над ней приобретает буровато-красный или темно-красный цвет. В центре гуммы появляется флюктуация и вскоре гумма вскрывается, как правило, одним отверстием. По вскрытии гуммы выделяется небольшое количество тягучей жидкости. Затем происходят некроз и отторжение гуммозного стержня с образованием гуммозной язвы. Язва правильно округлых или овальных очертаний, с четкими границами. Ее валикообразные края возвышаются над уровнем кожи, плотной консистенции, отвесные. Гуммозный стержень представляет собой серовато-желтую или грязно-серую омертвевшую ткань с неприятным запахом. После очищения язвы от некротических масс на ее дне появляются грануляции, инфильтрированные края уплощаются, размягчаются (рис. 36). Формируется стойкий, втянутый в центре, звездчатый гиперпигментированный рубец. В дальнейшем гиперпигментация сохраняется только по периферии рубца, причем существовать она может длительно.

Гуммозные инфильтрации возникают самостоятельно либо в результате слияния нескольких гумм. Это очаги с резко отграниченными краями и стадийностью развития, присущей солитарной гумме. Образовавшиеся в нескольких местах изъязвления сливаются, образуя обширную язву с фестончатыми полициклическими краями. Язва заживает рубцом.

Обширные гуммозные инфильтраты у 8 больных третичным активным сифилисом наблюдали Т.В. Васильев и соавт.

Фиброзные гуммы или околосуставные узловатости формируются в результате фиброзного перерождения сифилитических гумм, это поздние проявления третичного активного сифилиса. Этот редкий симптом третичного сифилиса Н.С. Потекаев и соавт., Т.В. Васильев и соавт. обнаружили вместе с гуммозными сифилидами, бугорковыми элементами, специфическими поражениями костно-суставного аппарата, центральной нервной системы.

М.П. Фришман наблюдал больную 49 лет с околосуставными узловатостями левого локтевого и правого коленного суставов и гуммозной язвой в области правой ягодицы, а также больного 45 лет с околосуставными узловатостями в области правого локтевого сустава и бугорковым сифилидом верхней трети задней поверхности правого предплечья. А.А. Антоньев и соавт. выявили околосуставные узловатости у 2 больных.

Фиброзные гуммы локализуются преимущественно в области разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов в виде образований шаровидной формы, очень плотной (хрящевой) консистенции, величиной от ореха до куриного яйца. Они безболезненны при пальпации, довольно подвижны. Кожа над ними не заменена. Околосуставные узловатости резистентны к специфической терапии, никогда не изъязвляются.

Осложнения гуммы: присоединение вторичной гнойной инфекции приводит к развитию островоспалительных явлений, крайне редко — гангренозных и фагеденических процессов; нередко возникает рожистое воспаление; при локализации на голенях и длительном существовании гумм возможно развитие элефантиаза. При продолжающемся периферическом росте гуммы патологический процесс может проникать в близко расположенные органы и ткани и вызывать анатомические и функциональные нарушения. Такие гуммозные инфильтраты принято называть мутилирующими, или «иррадиирующими».

Патологическая гистология гуммозного сифилида. Воспалительный инфильтрат типа инфекционной гранулемы сначала располагается в подкожной жировой клетчатке, в последующем распространяется на кожу. Инфильтрат состоит из большого числа лимфоцитов, гистиоцитов, гигантских и эпителиоидных клеток. В сосудах отмечаются явления эндо-, мезо-и периваскулита. В центре инфильтрата — казеозный некроз.

При фиброзных гуммах, по данным З. Н. Гржебина и соавт., преобладает фиброзная ткань.

Дифференциальная диагностика гуммозного сифилида. Гуммозный сифилид необходимо дифференцировать со скрофулодермой, индуративным туберкулезом кожи, эктимой обыкновенной, эктимой сифилитической, хронической язвенной пиодермией, спиноцеллюлярным раком (плоскоклеточным ороговевающим), базалиомой, лепромами, лейшманиозом кожи, варикозной язвой, атеромой, фибролипомой.

При скрофулодерме или туберкулезе кожи колликвативном подкожные узлы чаще множественные, располагаются по ходу лимфатических сосудов или связаны с лимфатическими узлами, а также локализуются по краю грудины. Узлы сливаются между собой, спаиваются с кожей и вскрываются, как правило, несколькими свищевыми (фистулезными) ходами. Образовавшиеся язвы имеют неправильную форму, их края мягкие, не выступают над уровнем кожи и не инфильтрированы, они как бы подрытые Содержимое язв гнойное, нередко с примесью крови и крошковатых творожистых масс. На дне язв при скрофулодерме в отличие от гуммозных язв обнаруживаются легко кровоточащие грануляции, фистулезные ходы. Образующиеся рубцы имеют неправильную форму, папилломатозные образования («сосочки» и «мостики»). Отличить скрофулодерму от сифилитической гуммы помогают более частая локализация туберкулезного процесса в области подчелюстных и шейных лимфатических узлов, преимущественно детский и юношеский возраст больных в отличие от зрелого, пожилого при третичном сифилисе. Стандартный комплекс серологических реакций при скрофулодерме отрицательный. Отрицательны также РИТ и РИФ.