Гонорея мужчин

Принципы обследовании больных гонореей мужчин. Анамнез: выясняют характер половой жизни, дату последнего полового контакта, время появления выделений из уретры и других симптомов. Важно знать, принимал ли больной какие-нибудь медикаменты во время вероятной инкубации или после начала болезни. Одновременно собирают сведения о предполагаемом источнике заражения и других половых партнерах. Особо отмечают наличие в прошлом венерических заболеваний, в частности гонореи и других мочеполовых инфекций, полноценность последующего контроля и т. д.

В амбулаторной карте или истории болезни необходимо отразить переносимость лекарств, в первую очередь антибиотиков.

Общеклиническое обследование проводится по обычным правилам и имеет целью определить общее состояние больного, наличие поражений внутренних органов и нервной системы, которые могут оказать влияние на диагностику и выбор метода терапии.

Топическая диагностика начинается с осмотра и пальпации полового члена. Обращают внимание на состояние крайней плоти, уздечки, наличие парауретральных ходов, аномалий развития уретры, воспалительных изменений в области ее наружного отверстия, кожи головки и крайней плоти. Пальпацией определяют наличие инфильтратов и узелковых уплотнений в уретре, в коже полового члена, состояние лимфатических сосудов полового члена и паховых лимфатических узлов. Учитывают количество, цвет, консистенцию отделяемого из уретры и берут материал для микроскопии, а при необходимости и для посева на гонококки. Учитывая частоту смешанных инфекций, следует одновременно делать анализы на трихомонады, хламидии и уреаплазмы, Осматривают область заднего прохода (гиперемия, гной и слизь в анальных складках).

При достаточном количестве выделений из уреты после обмывания головки полового члена теплой водой берут краем чистого предметного стекла каплю гноя размазывают ее на другом предметном стекле, стараясь, чтобы мазок был равномерной толщины, Если отделяемое скудное, то делают соскоб со стенок уретры при помощи бактериологической петли, платиновой лопатки, тупой ложечки. Можно использовать самодельную петлю из нихромовой проволоки, закрепленной в рукоятке из органического стекла. При незначительном отделяемом больному предлагают не мочиться 6—8 ч до исследования. Можно также с помощью пипетки вылавливать гнойные нити из мочи и делать из них мазки. В лабораторию направляют одновременно два мазка (для окраски анилиновым красителем и по Граму).

После взятия мазков больной выпускает мочу в два стакана. Помутнение, гнойные нити и хлопья только в первом стакане, как правило, свидетельствуют об изолированном поражении переднего отдела уретры (передний уретрит). При тотальной пиурии (высокий лейкоцитоз в обоих стаканах) необходимо выяснить ее источник (предстательная железа, семенные пузырьки, воспаление верхних мочевых путей). Если моча мутная при скудных выделениях из уретры или при их отсутствии, это может быть связано, как и помутнение только второй порции мочи, с нарушениями солевого обмена. В последнем случае легкое подогревание мочи и добавление к ней разведенной хлористоводородной кислоты устраняют помутнение.

Чтобы быстро составить более точное представление о причине мутности мочи, рекомендуется схема Ульцмана: при постепенном подогревании моча в пробирке становится прозрачной, если помутнение вызвано кислыми мочекислыми солями (уратурия); помутнение делается более густым, если оно обусловлено углекислой известью (карбонатурия), фосфатами (фосфатурия) или гноем (пиурия). Помутнение остается без изменений даже после вливания в мочу уксусной кислоты, если имеются слизь (муцинурия), сперматозоиды (спермурия) или бактерии (бактериурия). Если от прибавления нескольких капель уксусной кислоты без подогревания пробирки помутнение исчезает с образованием газа, то имеется карбонатурия; просветление мочи без газообразования свидетельствует о фосфатурии. При пиурии просветления не происходит.

Свежевыпущенную первую порцию мочи необходимо отправить в лабораторию для анализа осадка на трихомонады и цитологического исследования. Микроскопия осадка выявит наличие микроорганизмов при бактериурии и кристаллы солей.

Чаще всего в амбулаторных условиях применяют двухстаканную пробу Томпсона. Нужно соблюдать два правила, чтобы она дала достоверные результаты. Во-первых, больной должен мочиться последовательно к дна стакана, не прерывая струи мочи. Во-вторых, количество мочи, выпускаемой и первый стакан, должно быть тем больше, чем больше гноя имеется в переднем отделе уретры. При малосиптомных, торпидных и хронических уретритах с незначительным отделяемым первый стакан нельзя наполнять более чем на четверть (около 40—50 мл), иначе пагологические включения будут слишком сильно разбавлены и не вызовут помутнения мочи.

Двухстаканная проба пригодна для топической диагностики только при относительно большом количестве отделяемого в уретре. При скудном отделяемом даже небольшое количество мочи смывает в первый стакан отделяемое переднего и заднего отделов уретры и тогда поражение заднего ее отдела может остаться незамеченным. IIpи малосимптомном уретрите лучше пользоваться трехстаканной пробой Ядассона. Сначала содержимое переднего отдела уретры смывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия через резиновый катетер, введенный до наружного сфинктера (первая порция). Затем больной последовательно выпускает мочу в стакана; в первом (вторая порция) будут присутствовать патологические примеси из заднего отдела уретры, а во втором (третья порция) — пузырная моча,

Помутнение второй порции мочи при пробе Томпсона позволяет предположить, что гной попал в нее либо из заднего отдела уретры, либо из предстательной железы и семенных пузырьков. Чтобы решить этот вопрос, больному после мочеиспускания промывают задний отдел уретры, наполняют промывной жидкостью мочевой пузырь, а затем предлагают помочиться. Если во второй порции мочи содержится меньше лейкоцитов, чем в промывной жидкости, то они происходят из половых желез. Это исследование можно проводить иначе: больной последовательно выпускает мочу в два стакана, оставив часть мочи в мочевом пузыре. После массажа предстательной железы больной выпускает мочу в третий стакан; эту порцию направляют на микроскопию.

Для оценки состояния заднего отдела уретры и половых желез предпочтительнее уретроскопия и непосредственное исследование секрета предстательной железы к семенных пузырьков.

Пальпация органов мошонки позволяет обнаружить инфильтраты, рубцы и спайки в результате имеющегося или перенесенного воспаления яичка и его придатка. Необходимо прощупать семенной канатик и установить, хорошо ли выявляются его отдельные составные части (семявыносящий проток, сосуды, оболочки), нет ли в нем инфильтратов, скопления жидкости и т. д. Показано пальпаторное обследование (но не массаж для получения секрета!) куперовых желез (больной лежит на спине, ноги приведены к животу) и предстательной железы (лучше в коленно-локтевом положении). Этими мероприятиями ограничивается топическое обследование у больных свежими острыми и подострыми неосложненными уретритами.

При торпидных, затянувшихся и хронических уретритах необходимо установить состояние предстательной железы, семенных пузырьков и куперовых желез и взять для микроскопии их секрет, если нет противопоказаний в виде острых осложнений. Совершенно обязательно в таких случаях установить локализацию и характер патологических изменений в уретре с помощью уретроскопии, позволяющей наиболее точно и демонстративно определить вид и расположение поражения уретры и, следовательно, назначить рациональную терапию. При образовании узких рубцовых сужений в уретре (стриктуры), делающих уретроскопию невозможной, в настоящее время для топической диагностики не применяют эластичные головчатые и нитевидные бужи, а прибегают к восходящей или нисходящей уретрографии. Она не только четко выявляет патологические изменения в уретре, располагающиеся проксимальнее стриктуры, и потому недоступные для уретроскопии, но и дает возможность обнаружить каверны в предстательной железе при туберкулезе, дивертикулы, опухоли и т. д.

В венерологической практике обычно используют «сухую» уретроскопию (рис. 73), методика которой подробно описана в монографиях А.И. Васильева, Н.С. Ляховицкого, В.И. Жукова, И.И. Ильина и др. «Сухая» уретроскопия доступна в амбулаторных условиях, достаточно проста и пригодна для осмотра переднего и заднего отделов уретры. Ощупывая уретру на тубусе уретроскопа, можно выявить ограниченные периуретральные инфильтрации и закрытый уретральный аденит (закупоренные железы Литтре). Эндоскопия позволяет легко распознать различные изменения эпителия (эрозии, грануляции, лейкоплакии и пр.), воспаление желез Литтре, уретральных фолликулов и лакун, мягкие, переходные и твердые инфильтраты в подслизистом слое, поражения семенного бугорка, опухоли и инородные тела уретры. Уретроскопия допустима лишь при отсутствии острого воспаления уретры и половых желез. Узкое наружное отверстие уретры или его рубцовое сужение служит показанием к меатотомии.

73

Без уретроскопии немыслимы квалифицированная диагностика и лечение уретритов, а также контроль за излеченностью, Она выявляет патологию уретры даже тогда, когда при двухстаканной пробе обе порции мочи чистые, помогает диагностировать некоторые процессы с типичной эндоскопической картиной (уретриты вследствие опухоли или инородного тела), позволяет заподозрить туберкулёз уретры, сифилис, кандидат, герпес и т, д. Врач, не владеющий уретроскопией и эндоуретральными вмешательствами, может оказаться беспомощным при диагностике и терапии больных с урогенитальной патологией.

Симптоматика гонорейного уретрита у мужчин. Гонорея у мужчин, как правило, представляет собой специфическое воспаление мочеиспускательного канала. Все остальные виды гонорейныx поражений, за небольшим исключением, следует рассматривать как осложнения уретрита.

Свежий гонорейный уретрит (с давностью инфекции до 2 мес) у мужчин может протекать остро, подостро и торпидно (малосимптомно). Частота этих вариантов оценивается различными авторами по-разному. Современные исследователи обычно подчеркивают, что «в последние годы увеличилась частота торпидной и субъективно-асимптомной гонореи у мужчин. Например, Г.H. Чучелин, Ю.И. Грачев писали, что в 1964—1968 гг. торпидная гонорея наблюдалась у 4% мужчин, а в 1969—1974 гг. — уже у 10%. Однако еще в 1948 г. А.М. Кричевский заметил, что гонорея У мужчин в 70 % случаев протекает подостро или торпидно. Торпидные формы гонореи В.И. Кечкер и соавт. зарегистрировали у 20% мужчин, В.Г. Кравченко — у 48,7%, X.А. Кислова, Н.П. Шамшин — у 56 %. Такая противоречивость связана, по-видимому, с разной оценкой клинических симптомов уретрита и с различиями в обследуемых группах больных. В частности, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в 2 раза чаше встречается торпидное течение гонореи. Инкубационный период при гонорейном уретрите колеблется от 1 дня до 2—3 нед и более. В послевоенный период отмечается тенденция к некоторому увеличению средней продолжительности инкубации. Длительность скрытого периода до 5 дней В.И. Жуков наблюдал у 38 % больных, 5—10 дней — у 40 % и более 10 дней — у 22 %. По нашим данным, средняя продолжительность инкубации составила 7,1 дня, а при смешанной инфекции гонококками и трихомонадами — даже 10,4 дня. Установлено, что инкубация более короткая при острых формах уретрита, а более продолжительная — при торпидных. А.Е. Федоренко нашел, что средняя продолжительность инкубации у страдающих хроническим алкоголизмом составляла 15,8 дня, а у практически непьющих мужчин — только 5,6 дня.

Острая форма свежего гонорейного уретрита характеризуется значительными воспалительными изменениями: губки наружного отверстия уретры резко гиперемированы и отечны; сама уретра инфильтрирована, ее пальпация болезненна; иногда в ней прощупываются мелкие болезненные узелки с просяное зерно — воспаленные железы слизистой оболочки. Гиперемия и отечность могут распространяться на кожу головки полового члена и крайнюю плоть. Из уретры свободно вытекают гнойные выделения желтовато-зеленоватого цвета. Гноя так много, что он быстро накапливается после мочеиспускания и оставляет характерные пятна на белье. Обильные выделения нередко мацерируют внутренний листок крайней плоти. На головке полового члена могут образоваться эрозии; гнойный экссудат скапливается в препуциальном мешке, присоединяется вторичная бактериальная флора, что при узкой и длинной крайней плоти нередко приводит к воспалительному фимозу. Иногда (в настоящее время исключительно редко) бывает чрезмерно острое течение уретрита, при котором инфильтрация и отек слизистой оболочки уретры особенно заметны, губки уретры как бы вывернуты и стекловидно набухают, половой член находится в полуэрегированном состоянии, а в отделяемом постоянно имеется примесь крови.

При двух стаканной пробе моча в первом стакане мутная от примеси гноя, во втором — чистая, прозрачная. Если воспаление распространяется на -задний отдел уретры, то возникают симптомы заднего уретрита (уретроцистита): учащенное мочеиспускание с императивными позывами, резкие боли в его конце вследствие спазма воспаленного внутреннего сфинктера, тотальная пиурия (моча мутная в обоих стаканах), нередко терминальная гематурия приводящая к окрашиванию мочи в цвет мясных помоев. Так как при тотальном уретрите поражаются не только задний отдел уретры и шейка мочевого пузыря, но и расположенный в задней уретре семенной бугорок, могут возникнуть симптомы колликулита: учащенные болезненные эрекции и поллюции, иногда гемоспермия.

Несмотря на острое течение уретрита, общее состояние больного, как правило, не страдает, температура тела остается нормальной. Даже без лечения воспаление в уретре постепенно затихает, уменьшается количество отделяемого, ослабевают субъективные расстройства, и уретрит спустя 2—3 нед становится подострим, а в дальнейшем переходит в хроническую форму. При своевременном лечении антибиотиками в соответствующих дозах обычно наступает выздоровление в течение немногих дней. По-видимому, в части случаев возможно и спонтанное излечение. Однако у большинства больных без лечения неизбежен переход уретрита в хроническую форму, чему способствует угнетение иммунной реактивности при хронической гонорее.

Подострая форма гонорейного уретрита ныне настолько часта, что нередко ее и считают «классической» острой гонореей. Она отличается тем, что гиперемия и отек губок наружного отверстия уретры выражены слабее, гиперемия не распространяется на кожу головки и крайней плоти. Отделяемого меньше, в более или менее заметном количестве оно накапливается только после длительного перерыва в мочеиспускании (например, после сна), хотя стекающий гной оставляет пятна на белье. Выделения могут быть также гнойно-слизистыми, беловатого цвета. При двухстаканной пробе моча в первом стакане бывает мутной или опалесцирующей, с тяжелыми гнойными нитями. Болевые ощущения также заметно слабее, чем при острой форме. Лишь переход воспаления на задний отдел уретры усиливает субъективные расстройства, появляются симптомы, типичные для заднего уретрита, но выраженные слабее, чем при острой форме гонорейного уретрита.

Торпидная форма свежего гонорейного уретрита клинически неоднородна, поэтому ее называют также малосимптомной, субклинической, субъективно асимптомной, «медленно текущей формой гонореи». Эта форма с самого начала сопровождается незначительными субъективными и объективными расстройствами. В области наружного отверстия уретры воспалительных изменений или совсем нет, или они едва заметны. Скудные слизисто-гнойные выделения отмечаются только по утрам, иногда лишь при выдавливании. Нередко отделяемого настолько мало, что свободных выделений вообще нет, а экссудат засыхает в виде корочки на губках наружного отверстия или остается на стенках в глубине уретры. Моча большей частью прозрачная, с единичными гнойными нитями и хлопьями в первом стакане. В ряде случаев торпидное воспаление уретры можно распознать только по увеличению числа лейкоцитов в соскобах со слизистой оболочки уретры и патологическим включениям в моче. Болевые ощущения минимальные или их совсем нет, и тогда многие мужчины не замечают своего заболевания. Такие «субъективно асимптомные» формы гонореи имеют важное эпидемиологическое значение.

Торпидный уретрит протекает монотонно и постепенно переходит в хроническую стадию. Если воспалительный процесс примет тотальный характер, то его распространение на задний отдел уретры происходит незаметно, без выраженных дизурических расстройств, и обнаруживается лишь по патологическим примесям (нити и хлопья) во втором стакане мочи при трехстаканной пробе Ядассона и по изменениям при уретроскопии. У части больных при этом возникают императивные, но не учащенные позывы на мочеиспускание. При поражении заднего отдела уретры нередки осложнения со стороны половых желез. Причинами, способствующими переходу воспаления на задний отдел уретры, являются половое возбуждение, употребление алкоголя, нерациональное лечение.

Хронический гонорейный уретрит внешне напоминает торпидный свежий уретрит и отличается малосиптомностью. Больные часто не обращаются за медицинской помощью, оставаясь потенциальными распространителями инфекции. Приблизительно 60 % мужчин с хронической гонореей не предъявляют никаких жалоб, не считают себя больными, а клинические изменения у них минимальные. Необходимо активное выявление хронической гонореи у мужчин.

Обычно внешние симптомы хронического гонорейного уретрита сводятся к так называемой утренней капле — небольшому скоплению уретрального экссудата, выдавливаемому утром после сна; иногда свободных выделений вообще нет. Субъективные расстройства незначительны или отсутствуют. Монотонное течение хронического уретрита может прерываться обострениями, клинически напоминающими острое или подострое воспаление мочеиспускательного канала. Причинами таких экзацербаций служат обычно раздражение мочевых путей алкоголем, половые эксцессы и т.п. Жалобы бальных чаще всего обусловлены осложнениями, в частности хроническим простатитом, а потому бывают весьма разнообразными.

Выраженные изменения слизистой оболочки уретры (разрыхление эпителиальных клеток, их дистрофия вплоть до десквамации и образования эрозий, пролиферация с возникновением лейкоплакий) и подслизистого слоя (воспалительные инфильтраты с формированием соединительной ткани), поражения желез и лакун нередко сохраняются после исчезновения гонококков.

Уретроскопия определяет локализацию и характер морфологических изменений слизистой оболочки уретры. Эндоскопическая картина отражает патологоанатомические процессы в тканях. В частности, уретроскопия нередко является единственным критерием дифференциальной диагностики свежей торпидной и хронической гонореи, когда внешние симптомы практически совпадают, а начало заболевания осталось незамеченным больными Тогда только выраженная очаговость эндоскопических изменении слизистой оболочки, наличие переходных и твердых инфильтратов будут убедительно свидетельствовать о хроническом уретрите. При хронической гонорее нередко находят ярко-красные кровоточащие участки слизистой оболочки, покрытые мелкими грануляциями (бляшки Перина), в соскобе из которых у не лечившихся больных можно обнаружить гонококки.

Уретроскопия необходима не только для топической диагностики и эндоуретральной терапии при затянувшихся и хронических уретритах, но и для установления излеченности, так как инфильтративные изменения и метаплазия эпителия уретры могут долго сохраняться после исчезновения внешних симптомов заболевания. Так, спустя год инфильтраты в уретре обнаруживались у 14 % переболевших гонореей мужчин. Предотвратить образование стриктуры уретры, например, можно только при своевременном выявлении и лечении мягких и переходных инфильтратов, которые иногда прогрессируют и превращаются в рубцовые сужения при отсутствии клинической картины уретрита.

Так как ни клинически, ни уретроскопически нельзя отличить гонорейный уретрит от воспалений другой этиологии, диагноз гонореи можно поставить только после обнаружения возбудителей в мазках или посевах. Все остальные методы диагностики имеют лишь вспомогательное значение, их положительные результаты указывают на необходимость повторного и более тщательного поиска гонококков. Это касается как различных серологических реакций (ВОЗ, Женева, 1980), так и внутрикожной пробы с аллергеном гонококка. Так как выявление гонококков при торпидной и хронической формах гонореи может быть значительно затруднено, необходимы многократные микроскопические исследования и посевы, в том числе после комбинированной провокации.

Провокация (искусственное обострение воспалительного процесса) заметно облегчает выявление возбудителей, особенно у лиц, не лечившихся антибиотиками. Обычно применяют комбинированную провокацию: механическую (введение в уретру металлического бужа и массаж уретры на буже), химическую (инстилляция 5 мл 0,5 % раствора нитрата серебра на 10 мин), иммунологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел) и алиментарную (употребление накануне исследования соленой и острой пищи). Эти методы должны сочетаться с массажем предстательной железы, семенных пузырьков и куперовых желез, конечно, если в них нет признаков острого воспаления. Эффект комбинированной провокации значительно усиливается при дополнительном использовании физиотерапевтических процедур: диатермии, УВЧ, электрофореза, грязевых аппликаций.

Местные осложнения гонорейного уретрита. К местным осложнениям у мужчин относятся поражения кожи полового члена и придатков, периуретральных тканей, куперовых желез, предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков и придатков яичек. Частота и характер осложнений гонореи у мужчин весьма изменились после открытия антибиотиков. Так, по данным «Хроники ВОЗ», за период с 1948 по 1963 г. частота простатитов и эпидидимитов уменьшилась приблизительно в 10 раз, хотя эти осложнения все еще нередки при запоздалом лечении. Особенно резко снизилась частота эпидидимитов. В дохимиотерапевтическую эру эпидидимит развивался у 17—30 % мужчин, больных гонореей. В настоящее время эпидидимиты регистрируются приблизительно в 1—3 % случаев главным образом при торпидном и хроническом течении уретрита а также при смешанной инфекции. Изменилась не только частота, но и клиника эпидидимитов, чаще стали встречаться подострые и хронические формы, орхоэпидидимиты.

Самым частым осложнением гонореи теперь стало воспаление предстательной железы, которое находят у 20—50 % больных хроническим гонорейным уретритом. Впрочем, острый уретрит явление довольно редкое; как правило, имеется вялотекущее первично-хроническое воспаление предстательной железы, при кото, ром гонококки обнаруживаются далеко не всегда. Так, Engel нашел гонококки в секрете предстательной железы лишь у 5 из 303 обследованных мужчин, больных гонореей,

В общем, ныне большинство местных осложнений гонореи протекает мягче, с менее острыми воспалительными изменениями, чем в дохимиотерапевтическую эру. При своевременном начале лечения свежей гонореи антибиотиками осложнения практически не успевают возникнуть. Когда сообщают об осложнениях во время или после противогонорейной терапии, скорее всего речь идет о смешанной инфекции, при которой непосредственной причиной осложнения является не гонококк, а сопутствующий ему другой возбудитель. По-видимому, с этой точки зрения следует расценивать данные В.А. Малых: у 16 из 150 больных эпидидимит возник во время антибиотикотерапии неосложненного гонорейного уретрита в стационаре. В некоторых странах со слаборазвитой службой здравоохранения и низкой санитарной грамотностью населения все еще описываются тяжелые и давно забытые у нас осложнения гонореи, Например, Osoba, Alausa сообщили о больных с множественными мочевыми свищами в промежности — вследствие нелеченой гонореи у жителей Нигерии, Поражения кожи вследствие экзогенного внедрения в нее гонококков случаются весьма редко. По-видимому, их возникновение облегчается травмой, как показал Prager, наблюдавший гонококковый абсцесс на пальце с лимфангитом предплечья и плеча у мужчины, который перед половым контактом проколол иглой кожу кисти в нескольких местах. Гонорейные поражения кожи в виде небольших абсцессов в области крайней плоти или полового члена обычно являются следствием внедрения возбудителей из инфицированной уретры, но как исключение описаны и без уретрита. При остром уретрите баланит и баланопостит чаще обусловлены гноеродными бактериями вызывающими воспаление предварительно мацерированной обильным гнойным отделяемым кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Однако бывают эрозии и язвы, причиненные непосредственно гонококками. Они немногочисленны, почти безболезненны, локализуются чаще в области уздечки, а располагаясь на коже полового члена и на прилегающих участках (бедра, лобок), иногда покрываются корками, напоминая эктиму или шапкриформную пиодермию. Известны также гонорейные воспалений срединного шва полового члена.

Чаще гонококки проникают в тизоновы железы, расположение по обе стороны от уздечки. Tизонит обычно остается незамеченным, пока не произойдет закупорка выводного протока. Тогда с одной стороны уздечки образуется умеренно болезненная флюктуирующая припухлость, покрытая покрасневшей кожей — абсцесс тизоновой железы. Он может прорваться самостоятельно, но чаще его приходится вскрывать. В гное содержатся гонококки.

Пара уретрит — воспаление парауретральных ходов, которые представляют собой слепые каналы в коже, идущие почти параллельно уретре и открывающиеся на головке, губках уретры и на других участках полового члена. Парауретрит обычно не вызывает субъективных расстройств, и больные его не замечают. Его распознают лишь при тщательном обследовании полового члена, обнаружив каплю гноя в отверстии хода при выдавливании. При более выраженном воспалении отверстие хода гиперемировано и слегка отечно, а сам ход иногда инфильтрирован и прощупывается в виде тяжа. Парауретрит, как правило, осложняет гонорейный уретрит, но бывает и изолированным. Из-за закупорки инфильтратом узкого и извилистого парауретрального хода в нем Могут образоваться один или несколько абсцессов, достигающих порой величины лесного ореха.

От абсцессов парауретрального хода и тизониевой железы следует отличать пери уретральный абсцесс, который в настоящее время встречается крайне редко. Он является результатом внедрения гонококков в периуретральную клетчатку и кавернозное тело уретры, что ранее наблюдалось при травматичной местной терапии или при слиянии нескольких псевдоабсцессов желез Литтре. Плотный, болезненный, без резких границ воспалительный инфильтрат в таких случаях образует припухлость, которая то затрудняет мочеиспускание, располагаясь в подслизистом слое уретры, то приводит к болезненным эрекциям с искривлением полового члена кпереди при локализации в кавернозном теле (кавернит). Затем инфильтрат подвергается гнойному расплавлению, вскрываясь в уретру или через кожу полового члена (чаще в области ладьевидной ямки) или мошонки наружу. При своевременном лечении антибиотиками инфильтрат может полностью рассосаться.

Лимфангит полового члена и паховый лимфаденит наблюдаются преимущественно при остром течении уретрита, осложненного воспалительным фимозом или парафимозом. В таких случаях они чаще обусловлены пиогенными бактериями,, чем гонококком. Бывают, однако, лимфангиты и лимфадениты гонококковой этиологии, связанные с лимфогенным распростpaнением возбудителей. Например, Galbiati, Cartdiani описали гнойный гонококковый паховый лимфаденит у больного, у которого в прошлом был уретрит, спонтанно разрешившийся без лечения.

Воспаление куперовой железы (куперит) протекает в острой или хронической форме. Внедрение гонококков в проток железы (катаральный куперит) не сопровождается субъективными или объективными нарушениями. Если воспаляется сама железа, то сначала развивается болезненная инфильтрация в промежности, а затем абсцесс. Он характеризуется, пульсирую, щей болью, усиливающейся при дефекации, движении и давлении на промежность. Повышается температура тела. Мочеиспускание бывает учащено или затруднено вплоть до острой задержки мочи из-за рефлекторного спазма сфинктера. Абсцесс чаще вскрывается в промежность, где образуются труднозаживающие свищи, но изредка прорывается в уретру или прямую кишку, Абсцесс куперовой железы диагностируют на основании гонорейного уретрита, резко болезненной при пальпации воспалительной припухлости в промежности в стороне от срединного шва. В гное абсцесса находят гонококки.

Хронический куперит встречается редко, но имеет важное значение, так как в куперовых железах гонококки без лечения могут сохраняться неопределенно долго. Он либо совсем не вызывает субъективных расстройств, либо обусловливает выделения из уретры по утрам, чувство тяжести и ноющие боли в промежности, усиливающиеся при длительном сидении. В этих случаях удается прощупать сбоку от срединного шва слегка уплотненную, болезненную и увеличенную от размеров мелкой горошины до каштана куперову железу. В ее секрете после массажа обнаруживаются лейкоциты и гонококки.

Гонорейный эпидидимит, как правило, начинается остро с болей в пораженном придатке яичка, повышения температуры тела до 38—40 °С головной боли, недомогания. Процесс чаще односторонний. Воспалительные явления и боли в течение 2—5 дней нарастают, а затем постепенно стихают. Соответствующая половина мошонки гиперемирована и отечна, в пораженном придатке определяется плотный болезненный инфильтрат с гладкой поверхностью. Он обычно располагается в хвосте придатка, иногда захватывая его тело и головку. Такая локализация объясняется каналикулярным путем инфицирования вследствие ретроградного пассажа мочи или секрета из заднего отдела уретры через семявыносящий проток в придаток яичка. Сам сем я вы носящий проток страдает не всегда, но иногда он воспаляется, и тогда прощупывается как плотный и болезненный тяж, отходящий от пораженного придатка (деферелтит). Если воспаление захватывает весь семенной канатик (фуникулит), то образуется толстый болезненный шнур диаметром 1—2 см тестоватой консистенции, в котором нельзя различить составные части.

Обычно само яичко кажется неизмененным. Однако при гистологическом исследовании установлено, что эпидидимиту всегда сопутствует внешне бессимптомное воспаление яичка. Впрочем, последние годы все чаще описываются случаи, когда одновременное поражение яичка выражено и клинически (орхоэпидидимит). Иногда воспаление придатка и яичка сочетается с выпотом в оболочки яичка, в которых накапливается жидкость (цериорхоэпидидимит).

Инфильтрат в придатке яичка, как правило, полностью не разрушается, а частично замещается рубцом, что отражается на оплодотворяющей способности (фертильности). Из-за обтурации семявыносящих путей двусторонний эпидидимит и 50—100 % случаен приводит к аспермии. Однако и односторонние эпидидимиты понижают оплодотворяющие свойства спермы, а приблизительно у 5 % больных заканчиваются аспермией. При периорхоэпидидимите может развиться хроническая водянка яичка, постепенно приводящая к его атрофии. Впрочем, после перенесенной гонореи даже без эпидидимита бездетность отмечается у 10,5 %.

Воспаление предстательной железы (простатит) возникает вследствие попадания гонококков из заднего отдела уретры в протоки предстательной железы, большое число которых открывается в области семенного бугорка. Однако такой катаральный простатит протекает асимптомно. Лишь проникновение гонококков в железистые дольки и межуточную ткань приводит к выраженным симптомам, но только в случаях острого воспаления, которое ныне наблюдается весьма редко. При остром простатите симптоматика зависит от локализации очагов воспаления в железе. Чаще всего возникает клиническая картина острого заднего уретрита, но бывают и недомогание, повышение температуры тела до 38—39 °C, боли в промежности, запоры, затруднения при мочеиспускании и т. д. При ректальном обеледовании обнаруживают болезненность, уплотнение и увеличение всей железы или одной из ее долей (паренхиматозный простатит) Иногда прощупываются немногочисленные болезненные узлы с горошину и более, являющиеся следствием псевдоабсцессов в отдельных железистых дольках (фолликулярный простатит).

При адекватном лечении все признаки острого простатита обычно быстро исчезают. Без лечения может сформироваться абсцесс предстательной железы, хотя крайне редко. Тогда боли и общие нарушения нарастают, температура тела достигает 40 °С общее состояние становится тяжелым, часто возникает острая задержка мочи. При пальпации через прямую кишку находят большую, резко болезненную припухлость, выпячивающуюся в просвет кишки, с явной флюктуацией. Чаще абсцесс прорывается в задний отдел уретры и все симптомы быстро исчезают. Иногда гной находит выход в прямую кишку или промежность и даже в полость малого газа с последующим перитонитом, как было в одном из наших наблюдений.

Острый простатит может постепенно принять хронический характер, особенно при недостаточном лечении. Однако теперь почти как правило хронический простатит возникает первично, т. с. заболевание с самого начала течет вяло, без острых воспалительных изменений и часто субъективно бессимптомно. Его нередко находят при затянувшихся и хронических гонорейных уретритах. Гонококки в секрете предстательной железы выделяют в немногих случаях, особенно если больные ранее получали достаточные дозы антибиотиков, Правда, иногда предстательная железа служит как бы резервуаром латентной инфекции. Полагают, что в предстательной железе могут находиться временно неактивные гонококки даже после успешной терапии неосложненной гонореи.

Клиника хронических простатитов полиморфна. Кроме субъективно бессимптомных, наиболее частых случаев хронического простатита, могут быть формы с симптомами заднего уретрита (императивные учащенные позывы на мочеиспускание, выделения из уретры, зуд и жжение, нити и хлопья в моче), различными болями в промежности, прямой кишке, парестезиями (чувство тяжести в промежности), нарушениями половой функции (преждевременная эякуляция, ослабление эрекции, снижение оргазма и др.), невротическими расстройствами (утомляемость, раздражительность). Все эти симптомы порознь или в разных сочетаниях могут встречаться при хронических простатитах любой этиологии.

Диагноз хронического простатита ставится на основании данных пальцевого исследования железы и результатов анализов ее секрета. Жалобы больных и анамнез не всегда дают ключ к диагностике, так как ряд осложнений уретрита (куперит, везикулит), конгестивные процессы, аноректальный варикозный симптомокомплекс, атония предстательной железы иногда сопровождаются аналогичными субъективными расстройствами. При катаральном воспалении пальпаторные изменения в предстательной железе не определяются, при фолликулярном находят отдельные более плотные или, наоборот, слегка флюктуирующие узлы. Хронический паренхиматозный простатит сопровождается увеличением одной доли или всей железы, уплотнением, сглаженностью центральной борозды, болезненностью при массаже. В секрете железы содержится более 10 лейкоцитов в поле зрения при исследовании в раздавленной капле с увеличением в 400 раз, уменьшается число липоидных зерен, нарушается феномен кристаллизации секрета и т. д. Гонококки чаще находят только на ранних стадиях болезни.

Хроническому простатиту обычно сопутствует воспаление семенного бугорка (колликулит), выявляемое при уретроскопии. Хронический простатит часто бессимптомен, поэтому предстательную железу нужно исследовать у всех больных хронической гонореей. Рецидивы уретрита и неудачи в лечении иногда зависят от сохранения гонококков в предстательной железе, которая может также служить источником экстрагенитальных осложнений,

Воспаление семенного пузырька (везикулит, сперматоцистит) практически не бывает изолированным, а сочетается с гонорейным простатитом (в 10 % случаев) и эпидидимитом. Классическая острая форма гонорейных везикулитов с высокой температурой, гематурией, развитием эмпиемы и тяжелыми последствиями теперь практически не встречается. Однако при заднем уретрите возникает первично-хроническое, вялое воспаление семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Око обычно протекает бессимптомно, выявляясь только при пальпации и микроскопии секрета, но иногда вызывает коликообразные боли в тазу при половом возбуждении, иррадиирующие в задний отдел уретры, промежность или прямую кишку, учащенные или болезненные эрекции и поллюции в начальной а позднее — вялость и редкость эрекций, преждевременно эякуляцию и т. п.

Стриктура уретры (рубцовое сужение уретры) в связи с высокой эффективностью современных методов лечения стала очень редким осложнением. Тяжелые последствия гонорейных стриктур почти исчезли, гак как принятые в России методы контроля за перенесшими гонорею лицами позволяют своевременно распознать начинающееся развитие рубцовой ткани в уретре и принять соответствующие меры. Гонорейные стриктуры чаще локализуются в луковичной части, но могут быть у наружного отверстия или в любом другом месте уретры. Они обычно множественные и приводят к циркулярному сужению просвета уретры на ограниченном участке или на протяжении целого сегмента. Неосложненные стриктуры уретры клинически проявляются выделениями, постепенным истончением струи мочи, снижением ее напора, более длительным опорожнением мочевого пузыря, потребностью натуживаться при мочеиспускании. Постепенно дистальнее стриктуры образуются участки расширения, в которых вторично развивается хроническое воспаление, поддерживаемое анальными бактериями. Без лечения такие запущенные стриктуры приводят к периуретральным абсцессам, мочевым свищам, цистопиелиту и пиелонефриту.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также