Фрамбезия

В эндемичных по фрамбезии странах существуют различные синонимы для ее обозначения: jaws (англ.), pian (фр.), framboesiа (нем., гол.), buba (исп.), bouba (португ.) и др.

Фрамбезия — широко распространенный в тропических странах высококонтагиозный трепонематоз с преимущественным поражением кожи, а на поздних стадиях — хрящей и костей.

Термин «фрамбезия» впервые применил Boissier de Sauvages в 1768 г., и в настоящее время он употребляется наиболее часто.

Фрамбезия — слово французского происхождения: framboisier означает малина. В типичных случаях высыпания действительно похожи на малину.

Географическое распространение. Фрамбезия являлась поистине бичом стран тропического пояса. Несмотря на проведенную ВОЗ в 50—60-х годах кампанию по борьбе с фрамбезией и определенные успехи (показатель эндемичности в некоторых районах снизился с 30 до 2 % и даже до 1 %), все же она остается одним из наиболее частых инфекционных заболеваний в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки с тропическим и субтропическим климатом. Среди тех, кто подвергался опасности заражения, инфицировано около 80 %, в любой момент у 20 % инфицированных имелись клинические проявления фрамбезии. Приблизительно 10 % больных становились инвалидами или были сильно обезображены. Больных с латентными формами фрамбезии более чем в 3 раза больше, чем больных с активными проявлениями.

Co времени осуществления программ массового лечения произошли большие изменения в распространении фрамбезии пo регионам. В Южной Америке сохраняются лишь отдельные очаги активной фрамбезии. В сильно инфицированных в прежние времена странах фрамбезия сейчас почти не встречается, а в таких странах, как Колумбия, Эквадор, Французская Гвиана и Гайана, ежегодно регистрируется лишь несколько десятков или сотен случаев заболевания. Однако в этих странах активное выявление больных почти не проводится. В Юго-Восточной Азии фрамбезия все еще встречается.

Основным резервуаром фрамбезии в мире по-прежнему остается Африка. Распространенность фрамбезии имеет несколько типов. Во многих странах частота клинических проявлений фрамбезии снижается благодаря улучшению медико-санитарной помощи в сельской местности и одновременному повышению уровня жизни населения. В других странах фрамбезия распространилась до такой степени, что соответствующие показатели приближаются к уровням, которые отмечались до проведения кампаний массового лечения. Примером может служить Гана, где преждевременное упразднение полевых передвижных медицинских бригад и экономические трудности способствовали новой вспышке заболевания. В большинстве африканских стран данные о заболеваемости фрамбезией занижены, так как это заболевание встречается в основном в отдаленных сельских районах или среди изолированных племен, таких как пигмеи.

Этиология и патогенез. Возбудителем фрамбезии является Treponema pertenue, обнаруженная Castellani в 1905 г. Это подвижная, длиной от 7 до 20 мкм и имеющая от 8 до 20 завитков штопороподобная трепонема. Авирулентные трепонемы можно культивировать на искусственных питательных средах, но патогенные трепонемы in vitro не размножаются. Т. pertenue поддерживают в лаборатории путем заражения животных или замораживания микроорганизмов (при -70 °С и ниже) в инфицированной ткани или в специальных растворах.

При исследовании в живом состоянии или окрашенном препарате Т. pertenue по морфологическим и биологическим свойствам почти не отличается от возбудителя сифилиса Т. pallidum. Многочисленные исследования идентичности этих трепонем, как и выяснение различий между ними, не дали окончательных результатов.

Возбудители фрамбезии, пинты и различных видов трепонематозов близки по биологическим свойствам. Инфекция одним микроорганизмом обеспечивает частичную защиту от заражения другим, что указывает на наличие у них общих антигенов. Лабораторного теста, с помощью которого можно было бы дифференцировать эти трепонемы, пока не существует. Т. pallidum и Т. pertenue при введении кроликам и золотистым хомячкам вызывают различные поражения, но практического значения этот факт не приобрел.

Наиболее примечательной особенностью патогенных трепонем является их тенденция вызывать хронические инфекции, развитие которых проходит несколько клинических стадий. Обычно различают две стадии: раннюю и позднюю. На каждой стадии поражения различаются по локализации и морфологии. При фрамбезии и эндемическом сифилисе заразны только ранние поражения, которые могут рецидивировать в первые 5 лет латентного периода и служить источником новых случаев заболевания в общине.

Сходство биологических свойств патогенных трепонем дает основание думать об их общем предке. Согласно наиболее признанной гипотезе, первобытные люди экваториальной Африки начала страдали одним трепонемным заболеванием, которое передавалось от человека человеку в процессе развития общестенных связей и через тысячелетия в результате миграции распространилось по всему миру. Это заболевание меняло свои особенности в соответствии с местом обитания, расовой принадлежностью людей, климатическими условиями. Сначала так сформировалась пинта, а затем фрамбезия и эндемический сифилис. Согласно этой «унитарной» теории, возбудитель эндемического сифилиса вследствие мутации стал более вирулентным, что вызвало появление сифилиса в Европе в конце XV века.

В литературе имеются даже высказывания о перекрестном иммунитете при сифилисе и фрамбезии. Автор считает, что у переболевших фрамбезией часто имеется определенная сопротивляемость сифилису и наоборот. Он пишет, что «дети, болевшие бытовым сифилисом (т. е. фрамбезией), вырастая и становясь взрослыми, в большинстве невосприимчивы к повторным заражениям сифилисом. Однако нередки случаи смешанного бытого и венерического сифилиса».

Для дифференцировки возбудителей фрамбезии и сифилиса несомненный интерес представляют проведенные Н.М. Овчинниковым, В.В. Делекторским, Hoving-Hougen и соавт, электронно-микроскопические исследования возбудителя фрамбезии Т. pertenue в сравнении с Т. pallidum. Авторы выявили меньшее содержание мукоидного вещества во внешнем покрытии у Т. pertenue и более тонкое и удлиненное концевое образование по сравнению с культуральными и будапештским штаммами Т. pallidum. Других различий в ультраструктуре двух трепонем, равно как и в их расположении в очагах поражения, характере фагоцитоза при сифилисе и фрамбезии, способности возбудителей образовывать дополнительные мембранные слои, авторы обнаружить не смогли.

С эпидемиологической точки зрения важно помнить, что заболевание встречается чаще в теплом и влажном климате и реже в пустынных и горных местностях. Заражение обычно происходит бытовым путем в результате прямого контакта. Непрямая передача (через предметы домашнего обихода, укусы насекомых) существенного значения не имеет. Инфицирование половым Путем встречается значительно реже и составляет всего лишь 1—2 % случаев. Первые признаки заболевания наблюдаются Преимущественно у детей (до 60—80 %), причем заражению способствуют низкий культурный уровень населения, антисанитарные условия быта, теснота жилищ, несоблюдение правил личной гигиены и т. д.

Существует мнение, что неповрежденная кожа является достаточно надежным барьером для трепонем. Входными воротами инфекции обычно становятся те или иные повреждения кожи и слизистых оболочек (экскориации, ссадины, царапины, изъязвления, места укусов насекомых и др.).

Восприимчивость детей к фрамбезии даже в эндемических очагах различная и зависит от возраста. Например, она ничтожна у детей до 1—1,5 лет, доходит до 50 % к 5-летнему возрасту и возрастает до 90 % к 13—15 годам, У взрослых заболевание встречается реже, чаще всего они инфицируются собственными больными детьми (особенно часто поражаются матери, кормящие грудью детей, больных фрамбезией). Таким образом, резервуаром инфекции являются дети в возрасте от 2 до 15 лет, а также больные с латентной формой фрамбезии.

Имеются описания вспышек фрамбезии среди отдельных групп рабочих. В частности, Scott наблюдал эпидемию фрамбезии среди шахтеров в Южно-Африканской Республике; заболевание у 340 человек, в том числе у 7 европейцев, было обусловлено тесным производственным контактом рабочих в условиях высокой температуры, влажности шахт, содействующих мацерации и микротравмированию кожи. Интересно, что у горняков тех же шахт, работающих на поверхности земли, где микроклимат гораздо лучше, за этот же период случаев фрамбезии не отмечено.

Фрамбезия не передается по наследству; во всяком случае описаний достоверных случаев ее конгенитальных форм нет (передача инфекции плоду от больной фрамбезией матери, даже находящейся в заразной стадии заболевания, большинство авторов отрицают). Имеются сведения о том, что Т. pertenue не проникает через плаценту к плоду. Исключением является работа Engelhardt, согласно которой у младенцев больных фрамбезией матерей проявления фрамбезии могут возникнуть через 3—4 мес после рождения.

Клиническая картина. В клинической картине фрамбезии различают инкубационный, ранний заразный период, продолжающийся 12—18 мес, период длительного латентного течения с периодическими рецидивами (около 5 лет) и поздний период, Инкубационный период при фрамбезии в среднем равен 3—4 нед. Иногда он может быть несколько укорочен или, наоборот, удлинен. Нередко со второй половины инкубационного периода и особенно в последние его дни наблюдаются недомогание, общая слабость, апатия, умеренные головные боли, боли в костях и суставах, несколько усиливающиеся по ночам, иногда желудочно-кишечные расстройства, озноб и повышение температуры тела до 38—40 °С, Указанный продромальный период более выражен у малолетних ослабленных детей, одновременно страдающих другими инфекционными заболеваниями. На фоне продромальных явлений, а иногда и без них на месте внедрения в кожу или слизистую оболочку возбудителя появляется первый клинический признак фрамбезии — фрамбезиома (син.: первичный фрамбезийный эффект; пианичный шанкр, пианома). Ее возникновение знаменует собой начало первичного периода фрамбезии.

Фрамбезиома — обычно единичная, небольшая, иногда зудящая папула бледно-розоватого цвета; очень быстро в ее центре формируется небольшая пустула (иногда она появляется как бы с самого начала). Вскоре на месте, пустулы образуется небольшая желтовато-охряного цвета точка — гнойный очажок казеозногo распада. По мере усиления казеозного распада и увеличения первичного аффекта (иногда до размеров 10—15-копеечной монеты) ее поверхность начинает покрываться папилломатозными разрастаниями грязно-розоватого цвета со своеобразным сероватосиреневым оттенком. В развитом состоянии грануляции, покрывающие всю поверхность фрамбезиомы, отчетливо выступают, придавая ей вид малины. Период полного развития фрамбезиомы длится 3—6 мес.

Одновременно с развитием грануляции в основании фрамбезиомы идут тканевый распад и формирование поверхностной язвы. Выделяющийся из язвы, обычно в скудном количестве, серонато-гнойный (иногда с примесью крови) неприятно пахнущий экссудат ссыхается в корку или струп, который легко можно удалить. Крагерообразная форма и тем более грязно-желтые и легко кровоточащие грануляции по ее периферии придают язве вид ракового поражения. В экссудате, полученном из оснований язв, как и из краевой зоны, легко обнаруживается большое количество возбудителей.

Основание фрамбезиомы в отличие от первичной сифиломы (твердый шанкр) мягкое. Они чаще бывают единичными и обычно располагаются у детей на открытых участках тела, особенно на лице (губы, ушные раковины, рот, область носа), кистях, голени. У кормящих матерей фрамбезиомы часто локализуются в области молочных желез, а у взрослых мужчин — на голенях, стопах и реже на половых органах. Иногда вокруг первичного аффекта развивается еще несколько новых мелких вторичных фрамбезиом.

Это так называемые шанкры-сателлиты. В подобных случаях первичная, более крупная, фрамбезиома часто обозначается в литературе как материнская. Шанкры-сателлиты обычно проделывают тот же цикл развития, что и материнская фрамбезиома, поэтому в результате их слияния могут образовываться более крупные язвы с поли циклически ми краями, покрытые единой сплошной коркой. Они при слабой выраженности грануляций могут иногда имитировать пиококковую эктиму.

Для первичного периода характерна реакция регионарных лимфатических узлов: они несколько увеличиваются, могут быть болезненными, особенно при вторичном инфицировании язвы пиококками.

Кроме лимфаденитов, возможно развитие и регионарного лимфангита; он будет иметь вид розоватого, несколько болезненного при пальпации тяжа по ходу лимфатического сосуда. Общее состояние больных обычно остается хорошим.

Фрамбезиома без лечения держится от 2—3 нед до нескольких месяцев. В ряде случаев она может оставаться малоизмененной и дольше и даже сопутствовать более поздним клиническим проявлениям заболевания, Однако рано или поздно пианома постепенно рассасывается и остается временная или стойкая, белесоватого цвета рубцовая атрофия; в части случаев формируется и более заметный гиперпигментированный рубец.

Известный случаи благоприятного течения заболевания, когда процесс в этом раннем периоде как бы абортируется и в дальнейшем. во всяком случае клинически, не проявляется. В большинстве случаев через 1—2 мес (а иногда и значительно позже) после появления фрамбезиомы наступает вторичный период. Сама фрамбезиома чаще всего находится в стадии рассасывания, а иногда имеются лишь ее следы. Наступление вторичного периода свидетельствует о дальнейшей генерализации инфекции. Ему, как и первичному периоду, могут предшествовать умеренно выраженные общие явления.

Клинически вторичный период характеризуется появлением на туловище и реже конечностях часто симметрично расположенной множественной зудящей сыпи — так называемых фрамбезид. С клинико-морфологической точки зрения они могут быть различными: это эритематозные или эритематозно-сквамозные пятна, папулы, папуло-бугорки, веэикуло-пустульа и даже язвы и др. Чаще всего это несколько отечные, розоватого цвета, величиной с ноготь мизинца пятна, которые быстро превращаются в папулы с небольшим западением в центре. Часть этих элементов спустя 2—3 нед самопроизвольно рассасывается, оставляя сначала пигментированную, а затем депигментированную (с белесоватым оттенком) субатрофию. Большинство оставшихся папул более стойкие и в течение ближайших 1—2 мес, покрываясь своеобразными веррукозными разрастаниями, приобретают в конце концов описанный выше вид малины (рис. 94). Этому способствует и некоторая перетянутость папул в основании.

Фрамбезиды могут располагаться как изолированно, так и сгруппированно. В последнем случае сыпь, сливаясь, особенно вокруг рта, в области кожных складок, мошонки, половых губ, заднего прохода, может образовывать почти сплошные (иногда обширные) кондиломатозные бляшки в виде дуг, полуколец и колец. Рассасывание фрамбезидов, которое завершается через 2—3 мес с момента их возникновения, сопровождается некоторым шелушением и образованием пигментации; лишь иногда после рассасывания фрамбезидов остаются очажки едва заметной нежной рубцовой атрофии.

Кроме указанных наиболее типичных папулезных фрамбезидов, во вторичном периоде заболевания могут наблюдаться высыпания в виде небольших розеол, легко просматриваемых Ha темной коже.

Возможно появление пигментных пятен неправильных очертаний диаметром до 2—3 см. Подобные пигментные фрамбезиды чаще наблюдаются на предплечьях я тыле кистей. На пигментных фрамбезидах, особенно на более старых элементах, есть заметное серебристо-белое отрубевидное шелушение, которое становится особенно отчетливым после обмывания кожи водой или ее растягивания. В ряде случаев шелушение может быть настолько выраженным, что элементы очень напоминают псориатические папулы (псориазиформные фрамбезиды).

Описаны больные, у которых сыпь вторичного периода фрамбезии состоит преимущественно из мелких лихеноидных (диаметром до 1—2 мм) плотных роговых узелков, напоминающих lichen pilaris.

Подобная сыпь, особенно в сочетании с ксерозом кожи и некоторой десквамацией, позволила называть эту разновидность фрамбезидов летучим пиановским лишаем.

Другой разновидностью сыпи вторичного периода (чаще в поздние сроки) являются так называемые люпоидные фрамбезиды. Это небольшие мягковатые

бугорки, которые после слияния, а затем распада образуют обширные, нередко серпигинирующие язвенные поверхности. В процессе дальнейшего течения болезни они могут способствовать развитию обезображивающих рубцов, а рубцы в свою очередь — более или менее стойким лимфостазам, особенно на стопах, и слоновости, контрактурам суставов и деформации костей.

Фрамбезиды вторичного периода, кроме указанных наиболее типичных областей, могут возникать и на коже волосистой части головы, но при этом алопеции не наблюдается.

Нередки случаи развития на ладонях и подошвах (особенно на сводах и внутренних краях стоп) гиперкератоза, который может быть как ограниченным (островковым), так и диффузным (рис. 95). В последнем случае в результате развития довольно глубоких трещин и язв и связанной с этим болезненности при ходьбе у больных появляется так называемая походка краба: при ходьбе они опираются на наружные края стоп, что производит впечатление своеобразного переваливания.

В противоположность существовавшему ранее мнению в настоящее время показано, что, кроме кожи, фрамбезиды, хотя и редко, могут появляться и на слизистых оболочках рта, носоглотки, мягком и твердом небе. Их специфичность подтверждена как гистологически, так и нахождением в них Т. pertenue.

Во вторичном периоде фрамбезии в патологический процесс могут вовлекаться и ногти, что проявляется главным образом их деструктивными изменениями: они темнеют, утолщаются, могут деформироваться и даже отпадать.

Наконец, в качестве атипичных высыпаний вторичного периода фрамбезии описаны депигментированные пятна.

Вторичный период фрамбезии может продолжаться от нескольких месяцев до 1,5—2 лет и более. При этом на фоне рассасывания старых фрамбезидов могут возникать новые. Таким образом, процесс, изредка стабилизируясь, может непрерывно развиваться (чаще всего не более 3—5 мес у детей и 12—18 мес у взрослых). Высыпания могут появляться и одномоментно, В течении фрамбезии можно наблюдать периоды относительного покоя и активизации. На протяжении всего вторичного периода, особенно его первой половины, как и при сифилисе, возможны 2—3, а иногда и более клинических рецидива. Однако цикличность их не так заметна, как при сифилисе. Кроме того, при фрамбезии сыпь обычно бывает менее сочной, не столь распространенной и локализуется чаще вокруг рта, в области подмышечных впадин, заднего прохода, а также на ладонях и подошвах.

Для второй половины раннего периода фрамбезии относительно типичен умеренно выраженный поли аденит; возможны боли в суставах и длинных костях (периостит), иногда лихорадочное состояние.

Климатические колебания могут влиять на количество и морфологию высыпных элементов при фрамбезии. В засушливое время года поражения обычно малочисленны и представлены в основном макулезными и сквамозными элементами; папилломы более часто возникают во влажный период и обычно поражают подмышечные, аногенитальные области.

Таково общее течение вторичного периода фрамбезии без лечения; затем наступает длительный латентный период. У части больных заболевание как бы завершается на этой стадии и в дальнейшем о себе не напоминает, во всяком случае клинически. Однако нередко, причем или через латентную стадию, а иногда и без нее, заболевание переходит в свой так называемый поздний (третичный) период.

Поздний период развивается через несколько лет, иногда через 15—20, причем лишь у 10—20 % нелеченых больных.

Поздний период фрамбезии характеризуется глубокими, иногда обширными поражениями кожи, подкожной клетчатки, а также костей и суставов. Процесс начинается с появления единичных и реже множественных подкожных гумм. Они развиваются не только из фрамбезидов, но и самостоятельно. Это крупные, величиной до грецкого ореха, сначала плотноватые, а затем, по мере созревания, тестоватые опухолевидные образования, исходящие из толщи кожи, подкожной клетчатки или из кости. Гуммы могут располагаться на любом участке тела, иногда развиваются на местах банальных травм, укусов насекомых и других животных. Нередко отдельные гуммы спаиваются между собой, вовлекая в процесс мышцы и даже сухожильные влагалища.

В процессе дальнейшей эволюции они вскрываются с образованем малоболезненных, торпидных язв диаметром 5—10 см и более. Язва имеет острые, иногда нависающие внутрь края; дно покрыто несочными, сероватого оттенка грануляциями и малым количеством несколько тягучей серозно-гнойной жидкости.

Спустя несколько месяцев, а иногда через 1—2 года даже без лечения язвы постепенно начинают рубцеваться. При этом развиваются различные, в ряде случаев резко выраженные, деформации тканей в области их распада, особенно на веках, щеках, кистях, коленных и голеностопных суставах, вплоть до развития анкилозов и контрактур. Гуммозные поражения костей наблюдаются чаще в трубчатых костях бедер, голеней, предплечий; Могут поражаться и кости пальцевых фаланг. Клинически они проявляются в виде болезненных оститов, периоститов, экзостозе наподобие костных опухолей, полидактилии и другой патологи. Аналогичные изменения, хотя и реже, могут наблюдаться в ключицах, ребрах и даже в позвонках.

В патологический процесс могут быть вовлечены и крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые) с развитием синода, гидрартроза. В подобных случаях больные жалуются на постоянные, не стихающие ни днем, ни ночью боли. На почве гуммозного распада костной ткани бывают спонтанные переломы костей.

Из других поздних изменений следует указать на околосуставные узловатости. Это подкожные фиброзные узлы величиной от ореха до куриного яйца, развивающиеся преимущественно в ласти разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов. Весьма характерна их подвижность по отношению к нижележащим тканям и коже, которая обычно не изменяется. Обычно эти узлы множественные (4—5 и более), симметричные, могут существовать десятилетиями, хотя иногда и спонтанно рассасываются, их изъязвление наблюдается крайне редко.

Что касается других органов и систем человеческого организма, то они обычно (во всяком случае с выраженной клинической симптоматикой) в патологический процесс не вовлекаются. Изменения спинномозговой жидкости у больных фрамбезией, о которых сообщалось в единичных случаях, были обычно умеренно выраженными, кратковременными и никогда не сопровождались какими-либо клиническими признаками, свидетельствующими о поражении центральной нервной системы.

Кроме указанных выше изменений, к поздним проявлениям фрамбезии относятся своеобразные поражения костей и мягких тканей лица, известные под названиями «гунду» и «гангоза».

Гунду — тяжелое проявление фрамбезии, развивающееся в конце раннего и реже в позднем периоде заболевания и причиняющее больным значительные страдания. Процесс развивается в области костей лица и начинается с упорных и нарастающих головных болей, к которым присоединяются сначала скудные, а затем более обильные кровянисто-гнойные выделения из носа. Одновременно на лице, чаще всего симметрично, по обе стороны от спинки носа (возможно и унилатеральное поражение), начинают развиваться безболезненные костные опухолевидные образования (гиперостозы). Они медленно увеличиваются иногда до размеров куриного яйца и направлены длинником вниз и несколько кнаружи.

По мере развития процесса и дальнейшего усиления отека слизистых оболочек коса наблюдается сужение носовых ходов, приводящее в свою очередь к затруднению носового дыхания. Люди, имеющие гунду, дышат через рот. Дальнейшее развитие гиперостозов и связанное с этим увеличение опухоли часто служат причиной значительного уменьшения поля зрения.

Гангоза, или обезображивающий ринофарингит Лейса, также представляет собой тяжелое проявление поздних стадий фрамбезии. Оно начинается часто с упорного ринита. Затем, по мере развития некроза, наблюдается разрушение мягких тканей и назофарингеальных костей в области лобных пазух и глотки с последующей возможной перфорацией мягкого и твердого неба. Описаны даже случаи развития мозговых грыж в результате разрушения лобной кости.

Такова клиника типичного течения фрамбезии без лечения. Основная симптоматика заболевания отражена в предложенной в 1965 г. BО3 Международной номенклатуре проявлений фрамбезии.

Диагностика сравнительно проста в эндемических очагах и основывается на учете всех отмеченных выше довольно типичных клинических симптомов. Большим подспорьем является нахождение в тканевой жидкости элементов фрамбезии, а также Treponema pertenue в эпидермисе биопсированных кусочков пораженных тканей. Большое диагностическое значение имеют серологические тесты: реакция Вассермана и осадочные реакции, которые в большинстве случаев становятся положительными уже через 3 нед после появления фрамбезиомы. В раннем периоде они ооычно бывают резко положительными, а в поздней стадии проявляют тенденцию к негативации,

До настоящего времени лабораторные методы (идентификация возбудителей, различие в результатах серологических реакций) не могут помочь в дифференциальной диагностике фрамбезии и сифилиса. Патогенные трепонемы невозможно идентифицировать в лаборатории, морфологически они не отличаются друг от друга. Miao, Fieldstiel показали, что между Т. pallidum и Т. pertenue существует близкое генетическое родство. У этих двух микроорганизмов были выявлены некоторые антигенные различия, однако общими, по-видимому, являются антигенные детерминанты, ответственные за иммунный ответ макроорганизма.

Иммунный ответ при сифилисе и фрамбезии одинаков. Так, Garner и соавт. сравнивали результаты РИГА, РИБТ и РИФ-абс с антигенами из бледной трепонемы у больных фрамбезией и сифилисом и не нашли различий. Другие исследователи пришли к тому же выводу, анализируя осадочные реакции. Однако так же, как и при сифилисе, трепонемные тесты и осадочные реакции могут оставаться положительными в течение многих лет после лечения; с их помощью невозможно дифференцировать реинфекцию с серо резистентностью вследствие неэффективного лечения.

Изучение содержания IgM против Т. pallidum позволило лучше понять механизм гуморального ответа у инфицированных больных. Сыворотку от 121 больного с латентными проявлениями фрамбезии как от леченых, так и от нелеченых пациентов изучали (антиген Т. pallidum) в РГА, РИФ и VDRI. IgM-антитела, специфичные против Т, pallidum, изучались и реакции гемадсорбции на твердой фазе и в 19S IgM РИФ-абс. Последний метод оказался нечувствительным для определения антител в сыворотке больных фрамбезией. Реакция гемадсорбции на твердой фазе у 62 % нелеченых больных фрамбезией была отрицательной и положительной у всех больных с реинфекцией. Для контроля изучали сыворотку от 119 больных сифилисом в той же географической области. После лечения наблюдалось уменьшение титра, а затем исчезновение специфических IgM антител как при фрамбезии, так и при сифилисе. В то же время VDRL у них оставалась положительной в 70 % случаев. Таким образом, до настоящего времени поиски методов дифференциальной серологической диагностики сифилиса и фрамбезии остаются безрезультатными.

Спинномозговая жидкость при фрамбезии обычно не изменяется. Реакция Вассермана, даже резко положительная, в крови, в ликворе всегда оказывается отрицательной. Лишь в исключительных случаях возможны некоторые минимальные изменения спинномозговой жидкости (изменения клеточного состава, незначительное увеличение глобулинов и положительная реакция с коллоидным золотом — реакция Ланге). Однако необходимо заметить, что даже при наличии этой незначительной патологии в ликворе у больных, как правило, отсутствуют какие-либо симптомы поражения центральной нервной системы.

Отмеченные некоторыми авторами умеренная эритропения, лейкопения, лейкоцитоз и эозинофилия обычно быстро проходят, и их скорее можно считать проявлениями других сопутствующих паразитарных заболеваний, в том числе гельминтозов.

Сравнительные данные об эпидемиологии и дифференциальной диагностике сифилиса и фрамбезии приведены ниже.

Лечение и профилактика. При фрамбезии и других трепонемных заболеваниях наиболее высока эффективность пенициллина, который совершил переворот в лечении этих инфекций. Исследования на экспериментально зараженных животных и на больных показали, что концентрация бензил пенициллина 0,03 ЕД/мл сыворотки и больше, поддерживаемая не менее 7 дней, оказывает губительное действие на трепонем. Такого уровня можно достичь, многократно вводя кратко действующие бензилпенициллиновые препараты, например водный раствор бензилпенициллина, или однократным внутримышечным введением медленно всасывающихся депообразующих бензилпенициллиновых препаратов, например бензатинбензилпенициллина или пенициллиналгоминия моностеарата (ПАМ).

На последнем совещании Комитета экспертов ВОЗ по венерическим болезням и трепонематозам было рекомендовано лечить трепонемныe заболевания преимущественно бензатинбензилпенициллином, отдавая ему предпочтение перед другими формами пенициллина (серия технических докладов 736,6 доклад ВОЗ, Женева, 1986), ПАМ был краеугольным камнем противофрамбезийных кампаний 50-х и 60-х годов, но в настоящее время этот препарат не производится в достаточном количестве. Кроме того, концентрация пенициллина в сыворотке, достигаемая при введении бензатинбензилпенициллина, сохраняется выше треионемоцидного уровня намного дольше, чем при применении ПАМ. Однократная внутримышечная инъекция бензатинбензилпенициллина в дозе 2,4*10в6 ЕД взрослому обеспечивает пенициллинемию выше трепонемоцидного уровня более 3 нед. Этого достаточно не только для полного излечения трепонемных заболеваний, но и для защиты против повторного заражения в течение этого периода.

Рекомендуемые схемы лечения эндемических трепонематозов: 600 тыс. ЕД бензатинбензилпенициллина для всех больных и контактирующих детей моложе 10 лет и 1200 тыс. ЕД для людей старше 10 лет. Бензатинбензилпенициллин вводят однократно внутримышечно, обычно в верхний квадрант ягодицы. Пенициллин не следует применять внутрь, поскольку его всасываемость в кишечнике весьма индивидуальна и трудно ручаться, что больные будут принимать препарат строго по назначению.

Успех массового лечения фрамбезии зависит от охвата населения. Так как фрамбезия передается непосредственно от человека к человеку неполовым путем, лечить следует всех лиц, контактирующих с больными, иначе ликвидировать эту инфекцию не удастся. Следует помнить, что многие лица, контактирующие с больными фрамбезией, инфицированы трепонемами и, несмотря на отсутствие клинических симптомов, находятся в инкубационном периоде или в латентной стадии болезни. В том и другом случае у многих контактирующих лиц развиваются или рецидивируют заразные поражения, вследствие чего возникает опасность повторного заражения недавно излеченных.

Опыт лечения фрамбезии, эндемического сифилиса и пинты другими антибиотиками у больных с аллергической реакцией на пенициллин весьма ограничен. Хорошего эффекта можно, вероятно, достичь при назначении тетрациклина или эритромицина внутрь по 500 мг 4 раза в день в течение 15 дней. Детям в возрасте от 8 до 15 лет можно назначить половинную дозу этих лекарств, а дети моложе 8 лет должны получать только эритромицин в дозах, соответствующих массе тела. Тетрациклин не рекомендуется давать беременным, поскольку он может вызвать осложнения со стороны печени и костной системы у матери и плода соответственно.

Фрамбезия является типичной социальной болезнью, поэтому из профилактических мероприятий наибольшее значение имеют повышение благосостояния и санитарной культуры населения, проведение поголовных обследований, выявление и обязательное лечение всех больных. Вопросы специфической профилактики находятся в стадии изучения.

Прогноз в значительной мере зависит от периода заболевания и тяжести клинических проявлений. В тяжелых случаях, особенно при развитии обширных язвенно-некротических процессов, в том числе в области подошв, а также при грубых деформирующих рубцах, артрозах, появлении гунду и гангозы, возможна временная потеря трудоспособности (10 % населении эндемических зон и более). Это, естественно, может весьма тяжело отразиться на экономике той или иной эндемической по фрамбезии страны.