Формы гонорейной инфекции и классификация гонорей

В России принята «Статистическая классификация болезней, травм и причин смерти» (МКБ-9, Адаптация 1. М.), которая обязательна для использования в лечебно-профилактических учреждениях страны. Гонорея в ней отнесена в рубрику 098:

Гонококковая инфекция

098.0 Острое поражение нижних отделов мочеполового тракта

008.1 Острое поражение верхних отделов мочеполового тракта

098.2 Хроническое поражение нижних отделов мочеполового тракта

098.3 Хроническое поражение верхних отделов мочеполового тракта

098.4 Поражение глаза

098.5 Поражение суставов

098.6 Поражение глотки

098.7 Поражение заднего прохода и прямой кишки

098.8 Другие поражения (гонококкемия, гонококковый эндокардит, кератоз, менингит, перитонит)

В «Извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом,,,» (форма № 089/у) есть только две основные формы гонореи: острая и хроническая. Условно к первой относятся случаи с давностью заболевания до 2 мес, а ко второй — свыше 2 мес. Следует заметить, что единственный морфологический критерий перехода острого процесса в хронический — образование в уретре глубоких очаговых инфильтратов и появление в них фиброзной ткани — не у всех больных возникает в одно и то же время и не всегда сопровождается заметным изменением клинической картины. У части больных заболевание с самого начала протекает с незначительными воспалительными изменениями, которые практически неотличимы от вялого течения хронической неосложненной гонореи. Такие торпидные формы гонорейного уретрита у мужчин описал еще М. Тер-Грикуров. Однако в прошлом малосимптомное течение гонореи у мужчин встречалось очень редко. В послевоенные годы многие авторы обратили внимание на рост числа случаев вялотекущей с самого начала (торпидной) гонореи у мужчин, увеличение инкубации, уменьшение числа и тяжести осложнений, Гонорейный уретрит у мужчин иногда с самого начала Имеет столь мало выраженные симптомы, что больные не замечают, «просматривают» болезнь. Что касается женщин, то у них малосимптомное начало гонореи имеется в большинстве случаев.

Термин «острая гонорея», следовательно, в настоящее время фактически утратил смысловую связь с клинической картиной заболевания, он отражает и основном только относительно небольшую (до 2 мес) продолжительность инфекции. По предложению И.М. Порудоминского в отечественной литературе гонорейный уретрит (и другие урогенитальные инфекции) с давностью заболевания до 2 мес называют свежим, выделяя клинической картине случаи с острым, подострым, и торпидным (вялым, малосимптомным с самого начала) течением.

Причины этого патоморфоза гонореи, несомненно лежат как в необычной реакции организма на внедрение гоноккокка, так и в изменении самого возбудителя. Все это отчетлив совпало с началом эры антибактериальной терапии. Гонококки с измененными биологическими и морфологическими признаками находили у лиц с торпидными формами гонореи И.Б. Вейнеров М.С. Пекер и др. Например, Л.Д. Кунцевич и соавт. утверждают, что штаммы гонококков, вызывающих торпидную гонорею у женщин, отличаются по составу внутриклеточных белков от возбудителей, выделенных от больных с острым течением болезни.

Гонококки могут находиться в мочеполовых органах, прямой кишке и роговой полости, не вызывая никакой воспалительной реакции, никаких субъективных расстройств у мужчин и женщин. Впервые эта концепция была выдвинута Carpenter, Westphal, а затем подтверждена другими авторами. Так, Handsfield et al, считают, что асимптомная (латентная) инфекция имеется у 2,2 % больных гонореей мужчин, John, Donald — у 17 %, a Thompson — у 50 % больных. Обычно асимптомная гонорея выявляется среди мужчин, имевших половые контакты с женщинами с манифестными проявлениями или при массовых обследованиях и среди женщин, бывших источниками заражения мужчин с острым уретритом.

Определение асимптомной (латентной) гонореи затрудняется отсутствием единой трактовки этого понятия. Некоторые авторы ставят этот диагноз лицам, у которых имеется скудный лейкоцитарный экссудат с гонококками в нем, не замечающим у себя никаких симптомов или просто игнорирующим их. В таких случаях фактически речь идет не об асимптомной, а о малосимптомной, субклинической воспалительной реакции на внедрение гонококка, т. е, лишь о субъективно асимптомной гонорее.

Истинная асимптомная (латентная) гонорея практически смыкается с гонококконосительством, когда возбудитель на поверхности слизистой оболочки не вызывает реакции сосудов, выхождения клеточных элементов и появления хотя бы малейшего экссудата. Такое асимптомное носительство в некоторых случаях может быть просто необычно затянувшейся по разным причинам инкубацией, после которой появятся признаки заболевания. Так, Nielsen и соавт. нашли, что продолжительность асимптомного периода у мужчин колеблется от 15 до 90 дней, а у мужчин, имевших половой контакт с больными женщинами, наблюдали асимптомный период продолжительностью от 3 до 154 дней. Haustein, Uehrlings связывают носительство с инфекцией авирулентными гонококками III и IV типов. Полагают, что риск развития асимптомной гонореи при заражении АГУ-ауксотипами гонококка в 4,2 раза превышает таковой при заражении другими штаммами. По мнению И.И. Маврова, асимптомная инфекция может быть также связана с длительной персистенцией гонококков в L-форме.