Дифференциальная диагностика первичного сифилиса

Диагностика первичного сифилиса, как и любой другой стадии и формы заболевании, является весьма ответственным моментом в работе венеролога. В большинстве случаев диагностика не вызывает значительных трудностей, обосновывается типичной клинической картиной заболевания и лабораторными исследованиями, включающими обнаружение бледных трепонем в тканевом соке твердого шанкра или лимфатическом регионарном узле и положительными серологическими реакциями — реакцией связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном (РСК), реакцией иммунофлюоресценции (РИФ) и реакцией иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Диагноз первичного сифилиса, поставленный на основании только клинической картины, какой бы типичной. «классической» она ни была, не подтвержденный обнаружением бледной трепонемы или положительными серологическими реакциями, не может считаться правомочным. Важное значение в диагностике имеют данные полового анамнеза и результаты обследования половых партнеров.

Следует отметить, что далеко не всегда ответственный диагноз первичного сифилиса подтверждается однократными лабораторными исследованиями. Нередко приходится проводить поиски бледных трепонем 3—5 раз и более, исследовать серологические реакции каждые 3—5 дней. Затруднения в диагностике могут быть связаны с изменением клинической картины первичного сифилиса, его необычным течением, отсутствием подтверждающих диагноз лабораторных данных в результате применения больным самостоятельно или по поводу» другого заболевания антибактериальных средств внутрь или наружно. Все это способствует поздней диагностике, переходу серонегативного первичного сифилиса в серопозитивный и далее во вторичный. Нередко диагностические ошибки допускают как дерматовенерологи, так и врачи других специальностей, что также ведет к запоздалой диагностике заболевания.

По данным А.А. Антоньева и соавт,, наиболее часто диагностические ошибки допускали хирурги (31 %), акушеры-гинекологи (20%), терапевты (17,5%), дерматовенерологи (13,1 %), отоларинголога (7 %), урологи (6,3 %), реже — врачи других специальностей. Почти треть ошибок возникла при обследовании больных первичным сифилисом, что способствовало развитию у 29,8 % таких больных вторичного свежего сифилиса. Атипичный твердый шанкр расценивали как эрозивный баланопостит, трещину анальной области, геморрой, фимоз, парафимоз, вульвовагинит, травматическую эрозию, шанкриформную пиодермию, язвы гонорейной и трихомонадной этиологии, фолликулярную ангину, болезнь Кейра, рак шейки матки. Приблизительно к таким же выводам приходит при анализе ошибок в диагностике первичного сифилиса М.П. Фришман, приводящий ошибки нескольких врачей при обследовании одного пациента.

Проведенный нами анализ диагностических ошибок, допущенных дерматовенерологами (23%) и врачами других специальностей, позволяет сделать вывод, что они являются результатом невнимательного осмотра, атипичной, стушеванной клинической картины заболевания, неполноценного лабораторного обследования пациентов, недостаточной квалификации врачей смежных специальностей в вопросах венерологии, а также отсутствия у них определенной настороженности в отношении сифилиса, что может быть следствием недостаточной информации об эпидемиологической ситуации.

Известны и ошибки противоположные, когда диагноз первичного сифилиса необоснованно, без углубленного клинического и лабораторного обследования, ставят больным с хирургической, гинекологической, онкологической патологией. Таким образом, диагноз первичного сифилиса требует тщательного анализа всех клинико-лабораторных данных обследования пациента и при необходимости — его половых партнеров. В сомнительных случаях пациенты подлежат клинико-серологическому наблюдению в кожно-венерологических учреждениях в течение 6 мес.

Различные проявления и локализация твердого шанкра, разнообразие его необычных, атипичных форм и осложнений требуют дифференциальной диагностики с рядом заболеваний, способных имитировать клинику первичного сифилиса.

Шанкр мягкий, шанкроид. Мягкий шанкр — распространенное в странах с жарким климатом венерическое заболевание, вызываемое стрептобациллой Дюкрея — Унны—Петерсена. В России в настоящее время шанкроид диагностируется только у пациентов, приехавших из эндемичных стран. Клиническая картина заболевания может напоминать первичный период сифилиса. Дифференциальные клинические признаки шанкроида: инкубационный период значительно короче, чем при сифилисе, — 1—5 дней; обычны множественные поражения на половых органах и в перигенитальной области; болезненные язвы имеют неправильные очертания, диаметр от нескольких миллиметров до 1—2 см, увеличиваются по периферии с появлением новых очагов аутоинокуляции; вокруг язв отмечается островоспалительный венчик; инфильтрат в основании мягкий; дно язвы покрыто ярко-красными грануляциями; наблюдается обильное серозно-гнойное или гнойное отделяемое. Весьма типична односторонняя реакция лимфатических регионарных узлов: они увеличиваются в размерах, резко болезненны, спаиваются между собой и окружающими тканями в воспалительный конгломерат. Кожа над ним гиперемирована, напряжена, появляются очаги флюктуации. Частым исходом шанкроидного лимфаденита бывают абсцедирование и вскрытие с выделением значительного количества гноя. Нередко шанкроид сопровождается фимозом.

Диагноз мягкого шанкра подтверждается обнаружением в отделяемом язв или в невскрывшемся регионарном лимфатическом узле стрептобациллы. Следует помнить о возможности одновременного наличия у больного и мягкого, и твердого шанкра («смешанный» шанкр).