Баланопоститы эрозивные

Баланопоститы — весьма частое воспалительное заболевание кожи внутренней поверхности крайней плоти и головки полового члена. Баланопоститы бывают травматическими (при активных половых актах, травмировании волосами, твердыми частицами таблетированных противозачаточных средств, при введении в кожу инородных тел и др.), инфекционными и аллергическими (противозачаточные средства, бактериальная сенсибилизация, моющие средства и т.д.). Анатомические особенности крайней плоти способствуют развитию баланопоститов. Отсутствие крайней плоти значительно снижает частоту заболевания.

Заболевание характеризуется островоспалительными явлениями — гиперемией, отечностью головки полового члена и крайней плоти, возникновением многочисленных разбросанных эрозивных, нередко значительных по размеру элементов округлых или неправильных очертаний без уплотнения в основании. Отделяемое эрозий может быть от скудного серозного до обильного гнойного. Дно эрозий обычно покрыто серозно-гнойными пленками. При островоспалительных гнойных процессах увеличиваются и становятся болезненными лимфатические узлы. Субъективно больной ощущает болезненность и саднение. Нарастающий отек крайней плоти может привести к развитию воспалительного фимоза, значительно затрудняющего дифференциальную диагностику. При анализе клинической картины принимают во внимание отсутствие плотного инфильтрата в основании эрозий, острые воспалительные явления, отсутствие в неосложненных случаях регионарного лимфаденита, быстрый положительный эффект от применения холодных примочек с изотоническим или гипертоническим раствором хлорида натрия. Нередко правильной интерпретации способствует анамнез заболевания (предшествующая травматизация, повторные обострения заболевания). Лабораторные исследования (исследование в темном поле после разрешения фимоза, серологическое) подтверждают диагноз.

Трихомонадные язвы, эрозии. Преимущественная локализация язв и эрозий трихомонадной этиологии на половых органах способствует затруднениям в дифференциальной диагностике. Эрозивные, реже язвенные трихомонадные поражения гениталий у мужчин обычно проявляются в виде баланитов, баланопоститов и протекают на фоне катаральных явлений, диффузной гиперемии, отечности, сопровождаются субъективными ощущениями в виде зуда, чувства саднения, болезненности. Более часты неправильной формы эрозии с ярко-красным дном, изолированные или типа эрозивного баланопостита, иногда осложняющегося фимозом. Реже наблюдаются язвенные дефекты с мягкими, подрытыми краями, неправильных очертаний, с гнойным налетом на дне. Изредка встречаются язвенно-некротические поражения с вовлечением лимфатических узлов. Бывают трихомонадные язвы экстрагенитальной локализации. У женщин трихомонадные эрозивно-язвенные поражения локализуются на шейке матки, больших и малых половых губах.

Диагностике способствуют отсутствие плотного инфильтрата в основании трихомонадных эрозий и язв, обнаружение трихомонад при бактериоскопии и их выделение с помощью культурального исследования, негативные результаты серологических реакций при динамическом изучении.

Следует иметь в виду возможность сочетания трихомонадных поражений с твердым шанкром. С.В. Корниенко и соавт. наблюдали больного с сочетанием трихомонадного эрозивного постита и эрозивных шанкров. Диагностика в таких случаях вызывает значительные трудности. Следует помнить, что применение трихопола (метронидазола) и других трихомонадоцидных средств внутрь или наружно может изменять клинику и течение сифилиса и затруднитъ обнаружение бледных трепонем в темном поле.

Гонорейные язвы, эрозии. Эрозивно-язвенные дефекты кожи гонорейной этиологии встречаются редко, обычно локализуются в области шейки матки, на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти. Они возникают у больных острой гонореей при обильных гнойных выделениях из уретры или цервикального канала и имеют тенденцию к самостоятельной эпителизации при стихании островоспалительных проявлений гонореи.

Пиодермия шанкриформная. Шанкриформная пиодермия — редкое заболевание, относится к хроническим ста-филодермиям. Ее проявления удивительно соответствуют названию, чем и вызываются большие трудности при дифференциальной диагностике с первичным сифилисом. Очаг поражения обычно одиночный, чаще локализуется на лице, слизистой оболочке рта, половых органах. Первичным элементом являются везикула или мелкие папулы, которые быстро эрозируются или изъязвляются, покрываются серозно-геморрагической корочкой или гнойным налетом. Очертания очагов правильно округлые или овальные, края слегка возвышены, дно ровное, чистое или с незначительным серозно-гнойным отделяемым. В окружности очага может быть слегка выраженная зона гиперемии и отека, в основании — плотный инфильтрат. Лимфатические регионарные узлы увеличены, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Правильный диагноз устанавливается на основании объективных лабораторных данных (неоднократное исследование в темном поле, серологические тесты) и обследования половых партнеров. В практической деятельности пациентов нередко приходится ставить на клинико-серологический контроль в течение 6 мес.

Острые язвы Чаплина — Липшютца. Редкое заболевание, обычно возникающее у девушек-подростков, предположительно вызывается В. erasus или несколькими инфекционными агентами. Патогенез заболевания окончательно неясен. Процесс, как типичный инфекционный, начинается остро, с повышения температуры тела до 38—39 °С, озноба, недомогания, болей в костях и суставах. Одновременно с явлениями общей интоксикации в преддверии влагалища, на малых, больших половых губах или в пери-генитальной области возникают язвенные дефекты кожи или слизистых оболочек размером 1—2 см и более, округлых или неправильных очертаний, мягкой консистенции, на эритематозно-отечном фоне. Выраженный инфильтрат в основании язв отсутствует, дно язв покрыто серозно-гнойными корочками или (при некротическом процессе) черно-бурым струпом. Отмечается резкая болезненность язв; реакция регионарных лимфатических узлов незначительна. Продолжительность заболевания 2—4 нед. На месте язв могут формироваться рубцы. Дифференциальная диагностика основывается на характерных клинических, бактериоскопических и серологических данных.

Чесотка. Диагноз обычно протекающей чесотки с локализадней высыпных элементов в аногенитальной области не вызывает существенных сомнений. Трудности в дифференциальной диагностике с первичным сифилисом могут возникнуть при осложненной чесотке, в частности при развитии чесоточных эктим в аногенитальной и перигенитальных областях, тем более что эти два заболевания нередко сочетаются у одного больного. Дифференциально-диагностические критерии: обнаружение наряду с осложненными характерных для чесотки высыпных элементов на других участках кожного покрова, зуд, расчесы и парность элементов, отсутствие плотного инфильтрата в основании чесоточных эктим, проявления чесотки у лиц, имевших бытовые контакты с пациентом, отсутствие регионарного склераденита, положительный терапевтический эффект противочесоточных средств. В затруднительных случаях следует провести серологическое обследование пациента.

Лейшманиоз кожный. Вопрос о дифференциальной диагностике кожного лейшманиоза с твердым шанкром возникает редко, у жителей эндемичных по лейшманиозу зон или лиц, побывавших там. Поскольку лейшманиомы возникают на месте укусов москитов, обычно на незащищенных одеждой и обувью частях кожи их дифференцируют, как правило, с предполагаемыми твердыми шанкрами экстрагенитальной локализации. Очень редко лейшманиомы локализуются на гениталиях. Дополнительными критериями в сомнительных случаях могут быть медленное развитие лейшманиом, значительно большие их размеры по сравнению с твердым шанкром, неправильные фестончатые края очагов, тестоватая консистенция инфильтрата в основании, островоспалительная зона вокруг лейшманиом, типичный четкообразный лимфангит. Обнаружение телец Боровского и отрицательные результаты серологических реакций подтверждают правильный диагноз.

Флеболимфангиты, тромбофлебиты половых органов. Воспаление венозных и лимфатических сосудов в области полового члена и половых губ изредка возникает самостоятельно (флебит, болезнь Мондора) или развивается вторично (флеболимфангиты) при каких-либо инфекционных процессах, вызванных гемолитическими стрептококком, стафилококком, фузоспириллезом, гонококком и др. Флеболимфангиты сопровождаются развитием подкожных уплотнений различной длины и толщины с легким зудом или болезненностью. Кожа над поражением может оставаться неизменной или появляется узкая полоска гиперемии и отечности. Плотность и глубина воспаленных очагов — от пластинчатого поверхностного до хрящевидного глубокого. По ходу воспалительного тяжа могут возникать перетяжки, узелковые уплотнения. Заболевание спонтанно регрессирует без следа или остается легкий фиброз подкожной клетчатки.

Ввиду того что описаны флеболимфангиты сифилитической природы, по клинической картине мало отличающиеся от таковых другой этиологии, дифференциальная диагностика весьма ответственна. При вторичных поражениях венечных и лимфатических сосудов следует тщательно исследовать пациента с целью найти первичный очаг. Решающими в диагностике нередко оказываются исследования в темном поле и серологические тесты.

Молниеносная гангрена наружных половых органов. Это редкое самостоятельное заболевание, описанное Fournier, характеризуется тяжелым течением, осложнениями и возможной мутиляцией полового члена или его части. Этиология заболевания не выяснена, способствующими факторами являются различные интоксикации, в том числе алкоголизм, инфекционные общие и местные процессы, соматическая патология, нарушения кровообращения, травмы половых органов. Гангрена может захватывать головку, ствол, венечную борозду полового члена, крайнюю плоть, кожу мошонки. Начавшись с красного пятна с четкими границами, процесс неуклонно прогрессирует, последовательно проходя стадии эритемы, отека, пустулизации, некроза и отторжения некротических тканей. В результате образуется глубокая язва со зловонным гнойно-некротическим отделяемым и тенденцией к распространению внутрь и по периферии. Местные явления сопровождаются признаками общей интоксикации (лихорадка, озноб, недомогание, головная боль), болезненностью, вовлечением регионарных лимфатических узлов без периаденита. Через 1,5—2 нед формируется демаркационная линия, происходит стабилизация, а затем длительное рубцевание пораженных участков.

Острое начало заболевания, осложнения, симптомы общей интоксикации заставляют врача принимать срочные решения. В этой ситуации дифференциальная диагностика с первичным сифилисом весьма затруднительна, тем более что таким больным показана антибиотикотерапия.

Простой пузырьковый лишай возникает на любом участке кожного покрова и видимых слизистых оболочек. Одной из излюбленных локализаций являются наружные половые органы и перигенитальная область (головка, ствол полового члена, внутренняя и наружная поверхности препуциального мешка, паховая область, малые и большие половые губы, преддверие влагалища, область клитора и др.). Генитальный герпес часто приобретает рецидивирующее течение, вызывает чувство жжения, стягивания, боли с последующим возникновением сгруппированных пузырьков На эритематозно-отечном фоне. Диаметр пузырьков варьирует от 1 до 3—4 мм, их серозное содержание через 1—3 дня становится мутноватым. При вскрытии пузырьков образуются эрозии с поли-циклическими очертаниями без уплотнения в основании. Длительность заболевания (очередного рецидива) составляет 8—12 дней. Типичная клиническая картина пузырькового лишая генитальной области обычно не вызывает затруднений. Генитальный герпес отличается от герпетиформного твердого шанкра отсутствием плотного инфильтрата в основании эрозий, предшествующими везикулезным элементам субъективными ощущениями, острым течением, тенденцией к быстрой и самопроизвольной эпителизации эрозий, отсутствием регионарного склераденита. На половом члене и мошонке может локализоваться также опоясывающий лишай. Следует помнить о возможности одновременного развития генитального герпеса и твердого шанкра.

Злокачественные новообразования кожи. Из новообразований кожи и слизистых оболочек необходимость дифференциальной диагностики с твердым шанкром возникает при соответствующей локализации базальноклеточного и плоскоклеточного рака в стадии изъязвления. Для изъязвившегося злокачественного новообразования характерны следующие признаки: возраст пациентов обычно более 50 лет; медленное развитие узелков, узлов с последующим изъязвлением (несколько месяцев); деревянистая плотность не только основания, но и всего элемента; неровные, плотные, вывороченные, приподнятые края и валик по периферии; неровное, кровоточащее дно язвы с ихорозным запахом, покрытое корками и ороговевшими наслоениями; выраженный экзо- и эндофитный рост; значительно более позднее, чем при первичном сифилисе, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов — их увеличение, спаивание друг с другом и окружающими тканями. Затруднения в диагностике может вызвать предрак кожи — эритроплакия Кейра, как правило, локализованная на головке полового члена. Эритроплакия имеет вид ярко-красного, ограниченного, бархатистого, безболезненного узла. Co временем на поверхности элемента появляются папилломатозные разрастания или изъязвления. Правильный диагноз обычно подтверждается патогистологическим исследованием. Несмотря на существование ряда клинических и лабораторных дифференциально-диагностических критериев, диагностические ошибки не являются исключением.

Следует отметить, что дифференциальной диагностики может потребовать локализация на половых органах и других кожных заболеваний, например туберкулеза кожи, красного плоского лишая, псориаза, болезни Бовена, контактного дерматита, педикулеза, остроконечных кондилом, контагиозного моллюска, пластической индурации полового члена и др.