Введение дренажной трубки в плевральную полость

I. Показания

А. Введение дренажной трубки в плевральную полость может потребоваться для лечения напряженного пневмоторакса, являющегося причиной дыхательной недостаточности и сниженного венозного возврата к сердцу, обусловливающего уменьшение сердечного выброса и гипотонию.

Б. Дренирование плевральной полости необходимо для лечения пневмоторакса, вызывающего ухудшение вентиляции, увеличение работы дыхания, гипоксию и повышение РСО2.

В. Дренирование плевральной полости показано при обнаружении плеврального выпота для его эвакуации или забора проб для проведения лабораторных исследований.

II. Оборудование. В набор для введения дренажной трубки в плевральную полость должны входить стерильные пеленки, марлевые салфетки, шелк № 000 для наложения швов, изогнутые гемостатические зажимы, скальпель № 15, ножницы и иглодержатель. В качестве дренажной трубки у новорожденных с массой тела более 2000 г используют катетер 10F, у новорожденных с массой тела более 2000 г — катетер 12F. Необходимы также стерильные перчатки, халат и вакуумно-дренажная система (например, «Pleur-evac»).

III. Техника выполнения

A. Место введения дренажной трубки определяют с помощью фронтального и боковых снимков грудной клетки. Воздух скапливается преимущественно в верхней части грудной клетки, жидкость — в нижних отделах. Для удаления воздуха дренажную трубку вводят в передние отделы грудной клетки, для удаления жидкости — в задние и боковые. В диагностике пневмоторакса может оказать помощь трансиллюминация. Уменьшив общее освещение в палате, расположите сильный источник света на передней поверхности грудной клетки над соском и в подмышечной области. Пораженная сторона грудной клетки светится более ярко, чем здоровая. Трансиллюминация не позволяет выявить пневмоторакс небольших размеров. Если состояние ребенка резко не ухудшается, перед введением в плевральную полость дренажной трубки для подтверждения диагноза пневмоторакса следует выполнить рентгенографию грудной клетки.

Б. Положите ребенка таким образом, чтобы место введения трубки было доступным. Чаще используют положение на спине с отведенной на 90° рукой на стороне поражения.

B. Выберите подходящее место пункции (рис. 27). При положении трубки спереди место плевральной пункции должно располагаться во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. При положении трубки сзади пункцию выполняют в четвертом, пятом или шестом межреберьях по передней подмышечной линии. Анатомическим ориентиром является сосок, располагающийся на уровне четвертого межреберья.

Г. Наденьте стерильный халат и перчатки. Протрите место пункции раствором йод-повидона и обложите его стерильными пеленками.

Д. В месте пункции выполните поверхностную инфильтрацию 1% раствором лидокаина кожи и подлежащих тканей по направлению к ребру. Сделайте небольшой разрез (около 1,5 см или приблизительно равный диаметру дренажной трубки) над ребром, расположенным ниже межреберья, в которое будет введена трубка.

Е. В кожный разрез введите изогнутый гемостатический зажим и раздвиньте подлежащие ткани по направлению к ребру. Кончиком зажима сделайте отверстие в плевре непосредственно над ребром. Помните, что межреберные нерв, артерия и вена лежат под нижней частью ребра (рис. 28). Такая методика позволяет создать подкожный канал, который служит герметичному закрытию отверстия в грудной стенке после удаления трубки.

Ж. После перфорации плевры часто слышно, как воздух струей выходит из плевральной полости.

З. Введите трубку через открытый гемостатический зажим. Проследите, чтобы боковые отверстия в трубке были внутри плевральной полости. Появление влаги в трубке свидетельствует о ее правильном положении. В использовании стилета троакара обычно нет необходимости; это может увеличить риск осложнений. У новорожденных с низкой массой тела трубка должна быть введена на глубину 2—3 см, у доношенных новорожденных — на глубину 4 см. (Это только рекомендации; глубина, на которую вводится трубка, варьирует.)

И. Соедините трубку с вакуумной дренажной системой (например, «Pleur-evac»). Обычно применяют отрицательное давление от 5 до 10 см вод. ст.

К. Закрепите трубку шелковыми швами (000) и шелковой лентой (см. рис. 28). При необходимости соедините края кожного разреза швами. Сделайте рентгенографию грудной клетки для определения положения трубки, наличия остаточной жидкости или воздуха в плевральной полости. Правильность положения дренажной трубки всегда необходимо контролировать рентгенографически.

IV. Осложнения

A. Инфекция. Для предупреждения инфекционных осложнений необходимо строго соблюдать стерильную технику выполнения процедуры.

Б. Кровотечение. Кровотечение возникает при перфорации одного из крупных сосудов (межреберных, аксиллярных, легочных или маммарных) во время выполнения процедуры. Этих осложнений можно избежать, если тщательно идентифицировать анатомические ориентиры. Риск кровотечения уменьшается, если не использовать троакар. Кровотечение может остановиться во время отсасывания содержимого плевральной полости, Если оно продолжается, необходима срочная консультация хирурга.

B. Повреждение нерва. Введение дренажной трубки через верхний край ребра поможет предотвратить травму межреберного нерва, лежащего под нижней частью ребра.

Г. Травма легкого. Никогда не прикладывайте большое усилие при введении трубки в плевральную полость.