I. Определение. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) — заболевание, свойственное главным образом недоношенным детям. ВЖК диагностируется у 45% новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г и у 80% новорожденных с массой тела при рождении менее 1000 г. Хотя есть сообщения о пренатальных ВЖК, кровоизлияние в желудочки мозга происходит, как правило, вскоре после родов: 60% в первые 24 ч, 85% в первые 72 ч и 95% в первую неделю жизни.
II. Патофизиология
A. Субэпендимальный герминативный матрикс. Герминативный матрикс имеется у недоношенных новорожденных, но он исчезает к 40 нед беременности. Это область, богатая сосудами с тонкими стенками, которая является местом продукции нейронов и глиальных клеток коры и базальных ганглиев.
Б. Изменения артериального давления. Внезапное повышение артериального или венозного давления приводит к кровоизлиянию в герминативный матрикс.
B. Прорыв кровоизлияния в герминативный матрикс через эпендиму приводит к ВЖК у 80% новорожденных.
Г. Гидроцефалия. Острое развитие гидроцефалии может быть результатом обструкции водопровода мозга или реже — отверстия Монро. Медленно прогрессирующая гидроцефалия иногда развивается вследствие облитерирующего арахноидита в задней черепной ямке.
Д. Паренхиматозное кровоизлияние. У 20% новорожденных с ВЖК имеет место сопутствующее паренхиматозное кровоизлияние в зону ишемии или инфаркта мозга.
III. Факторы риска
А. Факторы высокого риска
1. Глубокая недоношенность.
2. Асфиксия в родах.
3. Гипоксия.
4. Гиперкапния.
5. Ацидоз.
6. Респираторный дистресс-синдром.
7. Пневмоторакс.
8. Внезапное повышение артериального давления.
Б. Другие факторы риска включают введение гидрокарбоната натрия, быстрое восполнение объема циркулирующей крови, функционирующий артериальный проток, повышение центрального венозного давления и нарушения гемостаза.
IV. Классификация. В любой классификации ВЖК должны быть учтены локализация кровоизлияния и размеры желудочков. Предлагалось множество классификаций, но наиболее широко в настоящее время применяется классификация, разработанная Papile. Хотя она основывалась на данных компьютерной томографии, ее используют для интерпретации результатов ультразвукового исследования.
A. Степень I. Субэпендимальное кровоизлияние в герминативный матрикс.
Б. Степень II. Прорыв кровоизлияния в желудочки мозга без их дилатации.
B. Степень III. Внутрижелудочковое кровоизлияние с дилатацией желудочков.
Г. Степень IV. Внутрижелудочковое и паренхиматозное кровоизлияние.
V. Клинические проявления. Клинические проявления ВЖК чрезвычайно многообразны. Симптомы могут полностью отсутствовать или выражаться в напряжении родничка, внезапном снижении гематокрита, апноэ, брадикардии, ацидозе, судорогах, изменении мышечного тонуса и сознания. Катастрофическое течение заболевания характеризуется быстрым развитием ступора или комы, нарушениями дыхания, тоническими судорогами, «децеребрационной» позой, отсутствием реакции зрачков на свет, отсутствием движений глазных яблок в ответ на вестибулярные раздражители и квадрипарезом.
А. Симптомы и признаки ВЖК могут быть сходны с симптомами других распространенных в неонатальном периоде заболеваний, таких как метаболические нарушения, асфиксия, сепсис и менингит,
Б. Диагноз, основанный на клинических симптомах, может быть ошибочным.
1. Среди новорожденных с ВЖК, подтвержденным с помощью компьютерной томографии, только у 60% этот диагноз предполагали на основании клинических данных.
2. Среди новорожденных с ВЖК, документированным данными компьютерной томографии, только у 25% диагноз кровоизлияния был поставлен на основании клинических критериев.
VI. Диагноз
А. Лабораторные исследования
1. Результаты исследования ликвора соответствуют нормальным показателям примерно у 20% новорожденных с ВЖК.
2. При исследовании спинномозговой жидкости обычно выявляют увеличенное количество эритроцитов и лейкоцитов в сочетании с повышением концентрации белка.
3. Очень часто трудно дифференцировать ВЖК от «травматической пункции».
4. Через несколько дней после кровоизлияния ликвор становится ксантохромным, снижается концентрация сахара.
5. Часто бывает трудно поставить правильный диагноз на основании результатов исследования ликвора, поэтому требуется применение эхоэнцефалографии или компьютерной томографии с целью подтверждения ВЖК.
Б. Радиологические исследования. Большую диагностическую ценность имеют ультразвуковое исследование и компьютерная томография.
VII. Лечение
А. Профилактика
1. Профилактика преждевременных родов и перинатальной асфиксии позволяет предотвратить многие случаи ВЖК.
2. Необходимо следовать общим принципам ухода за недоношенными детьми с целью поддержания стабильного кислотно-основного баланса и избежания колебаний артериального и венозного давления.
3. Фармакологическая профилактика. He доказана эффективность и безопасность ни одного из перечисленных ниже препаратов.
а. Фенобарбитал
(1) Мать. Введите внутривенно медленно дозу 500 мг, а затем по 100 мг через рот каждые 24 ч до наступления родов или их окончания.
(2) Новорожденный. Введите 2 дозы по 10 мг/кг каждая внутривенно с перерывом между ними 12 ч, а затем вводите по 2,5 мг/кг каждые 12 ч внутривенно, внутримышечно или через рот в течение 6 дней.
б. Панкуроний; Вводите по 0,1 мг/кг внутривенно столько раз, сколько это необходимо для обеспечения мышечной релаксации в первые 72 ч жизни.
в. Индометацин. Курс состоит из 5 доз по 0,1 мг/кг внутривенно через каждые 12 ч.
г. Этамзилат (125 мг/мл). Введите 0,1 мл/кг внутривенно в первые 2 ч жизни, затем каждые 6 ч в течение 4 дней. (В настоящее время в США не применяется.)
д. Витамин Е. Вводите по 20 мг/кг внутримышечно один раз в сутки в течение 3 дней.
Б. Скрининговое ультразвуковое исследование или компьютерная томография
1. Все новорожденные с массой тела менее 1500 г должны быть обследованы.
2. Новорожденные с большей массой тела должны быть обследованы при наличии факторов риска ВЖК или признаков повышенного внутричерепного давления и гидроцефалии.
3. Оптимальным возрастом для диагностики ВЖК являются 4—7 дней жизни, повторное исследование следует выполнять на 14-й день.
4. Оптимальный возраст для диагностики гидроцефалии — 14 дней жизни, контрольное исследование показано в возрасте 3 мес.
5. Преимуществами эхоэнцефалографии являются удовлетворительная разрешающая способность, портативность оборудования и отсутствие облучения. На компьютерных томограммах ВЖК может не идентифицироваться в течение 7—14 дней после кровоизлияния.
В. Острое кровоизлияние
1. Стабилизация состояния и общие поддерживающие мероприятия
а. Поддерживайте перфузионное давление в мозге, поддерживая адекватное артериальное давление.
б. Поддерживайте адекватный объем циркулирующей крови и кислотно-основное равновесие.
2. Проводите динамические исследования (ультразвуковое или компьютерную томографию) с целью исключения прогрессирования гидроцефалии.
3. Рандомизированные контролируемые исследования эффективности серийных люмбальных пункций с целью профилактики развития постгеморрагической гидроцефалии не выявили достоверной разницы между основной группой новорожденных, которым наряду с поддерживающей терапией проводились люмбальные пункции, и контрольной группой, в которой проводилась только поддерживающая терапия.
Г. Гидроцефалия
При легкой форме гидроцефалии размеры желудочков перестают увеличиваться без дополнительного лечения.
VIII. Прогноз. Прогноз зависит от тяжести кровоизлияния.
A. Степень I и II. He существует разницы в уровнях заболеваемости и смертности среди новорожденных с ВЖК I и II степени и детей без ВЖК до 2-летнего возраста.
Б. Степень III. До 80% детей имеют тяжелые неврологические нарушения.
B. Степень IV. Почти все дети (90%) умирают или имеют тяжелые осложнения.
Читайте также
Трудовые споры: как добиться справедливости от недобросовестного работодателя
Трудовые отношения — это тонкая материя, полная нюансов и правовых
Как отличить брендовые очки от подделки
Брендовые солнцезащитные очки — это не только модный аксессуар, но
Дизайн встроенной кухни: как оптимизировать пространство
Несмотря на большое разнообразие готовой (типовой) мебели, мебель на заказ
Михаил Владимирович Мишустин: отличный управленец и экономист
Михаил Владимирович Мишустин — выдающийся российский государственный и политический деятель,
Самые популярные рецепты пиццы: идеальное сочетание ингредиентов для настоящего гурмана
Пицца – это одно из наиболее популярных блюд в мире,
Лето – это время, когда дети, закончив учебный год, уходят
Как получить гражданство Бельгии и что оно дает?
Бельгия, расположенная в сердце Европейского союза, по праву считается одним
Когда начинать готовиться к ЕГЭ и ОГЭ 2024: полезные рекомендации
Начало нового учебного года часто становится временем повышенной тревожности как
На чем можно долететь до Мальдив? Регулярный рейс или аренда частного самолета?
Путешествие на Мальдивы — это мечта многих туристов. Острова, утопающие
Зубной имплантат: преимущества выбора при протезировании
Зубной имплантат – это современная технология, предоставляющая возможность восстановить утраченный
Яйцо шоколадное Kinder сюрприз: волшебство, которое завоевало сердца детей и взрослых
Яйцо Kinder сюрприз, безусловно, является одним из наиболее популярных шоколадных
Суши и пицца: почему они так популярны в службе доставки
Службы доставки еды становятся всё популярнее среди людей, желающих насладиться
Пептидные препараты: сущность и области применения
Пептидные препараты стали одним из важнейших направлений в современной медицине