Синдром отмены у новорожденного

Наркомания или частое использование матерью наркотических веществ увеличивают частоту развития у новорожденного синдрома отмены. Имея низкую относительную молекулярную массу (ОММ), героин и другие наркотики легко проникают через плаценту и распределяются в тканях плода. Ниже перечислены препараты, вызывающие синдром отмены у новорожденного.

Злоупотребление многими наркотическими препаратами, курением и алкоголем затрудняет попытки исследовать влияние на плод одного агента. К наркотикам, предположительно не вызывающим физической зависимости и синдрома отмены у новорожденного, относятся ЛСД и амфетамины.

Влияние наркотика на массу тела при рождении (новорожденный МГВ) может зависеть от популяции, в которой проводилось исследование. Наиболее серьезным медицинским осложнением является синдром внезапной смерти младенца, так как у новорожденных от матерей-наркоманок он встречается в 5 раз чаще, чем среди общей популяции. Определенное значение в этом играет пониженная чувствительность к двуокиси углерода.

I. Клинические проявления. И мать, и новорожденный входят в группу риска. Ее можно также использовать для ежедневной объективной оценки состояния ребенка. Первые симптомы обычно появляются через 24—48 ч после рождения. Могут отмечаться лихорадка, потливость, тахипноэ, пронзительный крик, тремор, повышенный мышечный тонус, спонтанный рефлекс Моро, частое зевание, чиханье, заложенность носа, диарея (часто водянистая), экскориации на коже или неистовое сосание кулачков.

II. Диагноз

A. Анамнез. Необходимо установить, принимала ли мать ребенка наркотики.

Б. Физикальное обследование. Типичные симптомы перечислены ниже.

B. Лабораторные исследования

1. Определение наркотика в моче. Продукты распада опиатов и других наркотиков экскретируются с мочой новорожденного, где их можно определить методом хроматографии. Обнаружение токсических веществ в моче не решает вопроса о необходимости лечения новорожденного, но часто позволяет проверить искренность показаний матери о потреблении наркотика (например, в моче наркоманов, потреблявших героин, можно обнаружить хинин, так как он используется при приготовлении этого наркотика).

2. Газы крови. У некоторых новорожденных обнаруживали респираторный алкалоз.

3. Оценка функции щитовидной железы. Есть сообщения о повышенном уровне T3 и T4 и тромбоцитозе с усиленной агрегацией тромбоцитов у матерей, принимающих метадон.

4. Изменения количества и функции тромбоцитов. У матерей, принимающих метадон, отмечается тромбоцитоз с повышенной агрегацией тромбоцитов.

5. Другие лабораторные исследования. При синдроме отмены у новорожденного содержание кальция, магния, натрия и глюкозы в сыворотке крови, а также уровень гематокрита соответствуют нормальным значениям. Расстройства электролитного баланса должно быть исключены перед началом лекарственной терапии.

III. Лечение

А. Исключите другие причины тремора, судорог, гипернатриемии, диареи (например, нарушения электролитного баланса, гипокальциемию, гипогликемию, гипомагниемию, гипотиреоз, кровоизлияние в мозг, инфекцию), прежде чем начинать лекарственную терапию.

Б. Осмотрите новорожденного в перерыве между кормлениями. Используйте систему оценки, предложенную выше. Начинайте медикаментозное лечение только тогда, когда оценка превышает 6 баллов и клинический статус новорожденного соответствует этому результату.

В. Поддерживающая терапия

1. В палате, где находится ребенок, должно быть тихо и она должна быть затемнена.

2. Пеленайте ребенка свободно.

3. Для предотвращения постоянного громкого крика можно использовать «пустышку».

4. Попытайтесь вводить жидкости через рот.

5. Контролируйте функцию жизненно важных органов и уровень тромбоцитов.

Г. Лекарственная терапия (табл. 30). Когда поддерживающая терапия оказывается неэффективной и у новорожденного сохраняются выраженное тахипноэ, гипертензия, респираторный алкалоз или он не прибавляет в весе из-за увеличенного потребления тканями кислорода, показано назначение фармакологических препаратов, хотя все существующие схемы лечения не лишены недостатков.

Анальгетик: вводите указанную дозу через рот каждые 6 ч.

Седуксен: вводите указанную дозу внутримышечно или внутривенно каждые 12—24 ч.

I. Общие принципы лекарственной терапии

а. Начинайте лечение только в том случае, если оценка по системе Fennegan равна 6 баллам и выше и клинический статус соответствует синдрому отмены.

б. Вновь оценивайте тяжесть синдрома отмены между кормлениями при каждом изменении в состоянии ребенка.

в. Постепенно уменьшайте дозу препарата, если величина оценки снижается.

г. Повышайте дозу препарата, если оценка не меняется или увеличивается.

д. Следите за появлением симптомов рецидива в течение 7 дней после отмены препарата.

е. Длительность лечения. Длительность лечения зависит от степени наркомании и принимаемого наркотика. Например, длительность лечения при синдроме отмены, связанном с приемом матерью героина, колеблется от 4 дней до 6 нед, метадона — может достигать 4 мес.

2. Фармакологические препараты

а. Фенобарбитал. Фенобарбитал является седативным препаратом, который оказался эффективным в лечении синдрома отмены у новорожденных. Однако в недавно проведенных исследованиях отмечена более высокая частота судорог у новорожденных, получавших фенобарбитал, по сравнению с детьми, которых лечили болеутоляющими средствами. Фенобарбитал, являясь депрессантом центральной нервной системы, угнетает сосательный рефлекс и затрудняет контакт с ребенком. Могут быть использованы различные дозы препарата. Адекватная концентрация фенобарбитала в сыворотке крови при лечении новорожденных с синдромом отмены не установлена.

Фенобарбитал вводят внутримышечно или через рот в дозе 5—12 мг/кг/сут, разделенной на 3 или 4 приема. При лечении тяжелых форм синдрома отмены доза может быть увеличена до 40 мг/кг/сут. Возможен также подбор дозы на основании величины оценки по системе Fen-negan, представленной на с. 324 (см. табл. 30). Отмену фенобарбитала производят путем снижения дозы на 2 мг/кг каждые 48 ч, если оценка составляет менее 6 баллов.

б. Хлорпромазин. Хотя хлорпромазин малоэффективен в лечении синдрома отмены у взрослых, доказана его эффективность в лечении этого же синдрома у новорожденных. Ho в настоящее время от его использования отказались из-за отрицательного влияния на центральную нервную систему, эндокринные железы и вегетативную нервную систему.

в. Клонидин. В экспериментальных исследованиях введение клонидина в дозе 1 мг/кг/сут через рот каждые 6 ч способствовало быстрому улучшению состояния двух новорожденных от матерей, принимающих метадон.

г. Болеутоляющее средство (парегорин). Это препарат из группы опиатов, эквивалентный 0,4 мг/мл морфина, особенно эффективный в лечении диареи и судорог. Он быстро нормализует сосательный рефлекс, но вызывает ряд осложнений, связанных с действием компонентов, входящих в его состав (депрессию ЦНС под влиянием алкоголя, возбуждение ЦНС под влиянием камфоры, ацидоз, угнетение ЦНС, респираторный дистресс, почечную недостаточность и смерть под действием бензойной кислоты). Kandall и соавт. обнаружили преимущества фенобарбитала перед болеутоляющим средством (парегорик) в подавлении наиболее грубых проявлений синдрома отмены.

Следует соблюдать осторожность при лечении опиатами синдрома отмены, вызванного неопиатными наркотиками. Дозы представлены в табл. 30. При отмене препарата, после того как оценка по системе Fennegan уменьшилась до 6 баллов и ниже, дозу снижают на 15% каждый второй день.

д. Настойка опиума. Наркотик, эквивалентный 10 мг/мл морфина. Его следует разводить до той же концентрации и вводить в тех же дозах, что и болеутоляющее средство (парегорик). Добавок не содержит.

е. Седуксен (сибазон). В настоящее время доказано, что седуксен не имеет преимуществ перед другими препаратами, названными выше. Он угнетает сосательный рефлекс. Парентеральное введение седуксена противопоказано при желтухе из-за его свойства сохранять действие бензоата. Последний конкурирует с билирубином при связывании на альбумине, обусловливая предрасположение к развитию ядерной желтухи. В состав препарата входят также пропиленгликоль и этиловый спирт, которые оказывают повреждающее действие на мозг и печень.

Седуксен вводят через рот, внутримышечно или внутривенно в дозе 0,1—0,8 мг/кг каждые 6—8 ч. Можно также пользоваться табл. 30. Вследствие частых случаев рецидивов за новорожденным необходимо наблюдать в течение 5—7 дней после отмены препарата.

Д. Длительное наблюдение за ребенком

1. Необходимы частые визиты врача и активное участие служб социальной помощи.

2. Домашний мониторинг различные клиники рекомендуют проводить по-разному. Некоторые считают необходимым применять мониторинг апноэ после выписки домой ребенка, мать которого принимала наркотики. Другие принимают свои решения на основании пневмограмм, выполняемых у новорожденных с синдромом отмены. Однако на основе пневмограмм невозможно точно прогнозировать будущие проблемы, связанные с апноэ.

IV. Прогноз

A. Повышенный риск СПИДа. Есть сообщения об увеличении частоты СПИДа у новорожденных от матерей, пользующихся внутривенным введением наркотиков и принимающих метадон.

Б. Проблемы, связанные с приемом метадона. У новорожденных от матерей, принимающих метадон, отмечено частое развитие возбуждения ЦНС, нарушений поведения и проблем с обучением.

B. Жестокое обращение с ребенком. В рассматриваемых семьях увеличена частота синдрома жестокого обращения с детьми.

Г. Есть сообщения о нарушениях поведения, задержке роста и низком интеллектуальном развитии у детей от матерей, принимающих наркотики.