Рекомендации по проведению инфузионной терапии

Объем инфузионной терапии у новорожденных необходимо тщательно рассчитывать, учитывая физиологическую потерю внеклеточной жидкости (физиологическую потерю массы тела) и предупреждая обезвоживание вследствие неощутимых потерь жидкости. Следует принимать во внимание и факторы окружающей среды (температура и влажность воздуха). Важно избегать введения избыточного объема жидкости, которое, как было показано, приводит к увеличению частоты функционирующего артериального протока и язвенно-некротического энтероколита у незрелых новорожденных. Инфузионную терапию можно контролировать путем ежедневного взвешивания ребенка и проведения лабораторных исследований (см. ниже).

Вы можете придерживаться следующей схемы:

I. Первый день

А. Доношенные новорожденные. Вводите 10% раствор глюкозы в воде без добавления электролитов со скоростью 80 мл/кг/сут. Это обеспечивает инфузию 30—40 мл/кг/сут сверх физиологической потребности плюс приблизительно 6 мг/кг/мин глюкозы, что соответствует физиологической выработке глюкозы печенью в первые дни жизни.

Б. Недоношенные новорожденные. Недоношенные дети, особенно с массой тела менее 1000 г, обладают меньшей толерантностью к глюкозе, и им требуется введение большего объема жидкости. Инфузионную терапию таким детям начинайте со 100—120 мл/кг/сут и подбирайте такую концентрацию растворов глюкозы, чтобы обеспечить скорость ее введения 6 мг/кг/мин. Определите скорость и состав растворов, которые требуются для данного ребенка.

В. Мониторинг водно-электролитного баланса

1. Масса тела. Взвешивать ребенка нужно ежедневно. Потеря веса, составляющая 10—15% от массы тела при рождении, считается патологической и свидетельствует об избыточных неощутимых потерях жидкости. Потеря веса менее 2% в сутки в первые 4—5 дней жизни может быть обусловлена введением слишком большого объема жидкости.

2. Лабораторные данные. Определите гематокрит, уровень натрия, азота мочевины в сыворотке крови и ее осмолярность. Увеличение любого из этих показателей свидетельствует о неадекватной инфузионной терапии. Так как K+ содержится преимущественно во внутриклеточной жидкости, невозможно эффективно оценить общий баланс калия по его содержание в сыворотке крови. К счастью, нарушения обмена калия редки у новорожденных. Изменения концентрации хлора в сыворотке крови имеют ту же тенденцию, что и изменения концентрации натрия. Поскольку основным источником электролитов в растворах для парентерального питания является натрия хлорид, его инфузия вызывает одинаковые изменения концентрации в сыворотке крови обоих ионов.

3. Расстройства дыхания. Контролируйте функцию дыхания с помощью монитора. Увеличение частоты приступов апноэ может отмечаться при отрицательном балансе жидкости.

II. Второй и третий дни. На второй день при хорошей переносимости инфузионной терапии и удовлетворительном диурезе (1 мл/кг/ч и более) скорость введения растворов и их состав могут быть изменены.

А. Объем жидкости можно увеличить на 20 мл/кг/сут (в зависимости главным образом от величины неощутимых потерь жидкости).

Б. Можно добавить 2—3 ммоль/кг/сут натрия (натрия хлорида) (табл. 15). У некоторых новорожденных, особенно незрелых, 2—3 ммоль/кг/сут натрия могут не компенсировать его потери с мочой, что обусловливает развитие гипонатриемии. Как гипонатриемия, так и гипернатриемия у новорожденных вызывает стойкое повреждение головного мозга.

В. Во введении калия до третьего дня жизни обычно нет необходимости. Затем можно добавить 1—2 ммоль/кг/сут (калия хлорид или калия ацетат). После третьих суток функцию почек легко оценить по уровню мочевины, указывающему, безопасным или нет является введение калия. (Примечание: в некоторых неонатальных центрах калий добавляют с первых суток жизни после установления адекватного диуреза).

Г. На третий день жизни объем жидкости может быть увеличен на 20 мл/кг/сут.

Д. Продолжайте мониторинг так же, как в первые сутки.

III. Четвертый день:

A. Вводите 10% раствор глюкозы из расчета 140—150 мл/кг/сут (увеличение объема жидкости составляет приблизительно 20 мл/кг/сут).

Б. Добавляют 2—3 ммоль/кг/сут натрия и 1—2 ммоль/кг/сут калия. Такой режим инфузионной терапии обеспечивает введение 14—15 г/кг/сут глюкозы (приблизительно 50 ккал/кг/сут).

B. Продолжайте мониторинг так же, как в первый день.

Г. Энтеральное питание. После третьего или четвертого

дня жизни новорожденный может быть готов к энтеральному питанию. Если нет — применяют полное парентеральное питание (ППП). С началом энтерального питания объем инфузионной терапии постепенно уменьшают, а объем энтерально вводимой жидкости увеличивают, поддерживая общий объем жидкости приблизительно на уровне 150 мл/кг/сут. Энтеральное питание должно обеспечивать адекватное введение не только электролитов, но и витаминов, микроэлементов, основных белков, жиров и углеводов,

Д. Функция почек. После четвертого дня жизни даже у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 30 нед повышается способность почек к удержанию в организме натрия и воды, одновременно уменьшаются неощутимые потери жидкости. В результате, хотя риск отрицательного баланса соли и воды сохраняется, он становится меньше.