Реанимация новорожденных

В США рождаются приблизительно 3,5 млн детей в год в 5000 клиник, только 15% из которых имеют в своей структуре подразделения для проведения интенсивной терапии новорожденных (Standards and Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care, 1986). Шести процентам новорожденных требуется проведение реанимационных мероприятий. He всегда удается предвидеть и вовремя транспортировать беременную в клиники со специализированными отделениями для новорожденных до начала родов. Поэтому в любой больнице, где есть родильное отделение, должна быть организованная, хорошо обученная реанимационная бригада для новорожденных и должно иметься соответствующее оборудование (табл. 1).

I. Период ранней адаптации при физиологических родах. В норме адаптация новорожденного к внеутробной жизни начинается с расправления легких вследствие большого отрицательного давления в плевральной полости, сопровождающегося криком (выдохом через частично сомкнутые голосовые связки). Пережатие пуповины вызывает повышение артериального давления и массивную стимуляцию симпатической нервной системы. С началом дыхания и расправления легких падает легочное сосудистое сопротивление, происходит постепенная перестройка кровообращения с фетального типа на взрослый с функциональным закрытием овального окна и артериального протока.

II. Патологические отклонения в раннем периоде адаптации. У новорожденных, перенесших асфиксию, отмечается патологическое течение периода ранней адаптации. Изменения жизненно важных функций организма при асфиксии и реанимации изучены в эксперименте на обезьянах породы резус. Вскоре после начала острой асфиксии (пуповину пережимают, а голову держат опущенной в резервуар с физиологическим раствором) у плода обезьяны появляется первичное апноэ. В эту фазу спонтанное дыхание можно вызвать рефлекторной стимуляцией. Она длится приблизительно 1 мин, затем появляются глубокие судорожные вдохи, сохраняющиеся в течение 4—5 мин и заканчивающиеся «последним вздохом». За ним наступает фаза вторичного апноэ, когда спонтанное дыхание не может быть вызвано рефлекторной стимуляцией. Если в течение нескольких минут не начинают искусственную вентиляцию легких, наступает смерть. Поскольку никогда нельзя быть уверенным в том, что «последний вздох» действительно последний, реанимационные мероприятия необходимо проводить даже в том случае, если ребенок находится в состоянии вторичного апноэ. Эту экспериментальную модель острой полной асфиксии можно сравнить с асфиксией плода при выпадении петель пуповины. В клинической практике чаще встречается длительная частичная асфиксия (например, при кровотечении у матери или тяжелой плацентарной недостаточности). Реанимационные мероприятия одинаковы в обоих случаях. Исход обычно хуже при частичной длительной внутриутробной асфиксии.

III. Подготовка к родам высокого риска. Подготовка к родам высокого риска — залог успешного исхода родов. Важное значение имеет взаимодействие акушерского и педиатрического персонала. Самое главное — знание потенциально опасных ситуаций и умение предупреждать их или правильно с ними справляться (табл. 2), Полезно знать предполагаемую массу тела плода и гестационный возраст плода с тем, чтобы заранее рассчитать дозы лекарств и подобрать соответствующие размеры интубационной трубки и катетера пупочной вены (табл. 3). Ожидая рождения ребенка, следует продумать проблемы, которые могут возникнуть, последовательность мероприятий по их устранению и действия каждого из членов бригады в создавшейся ситуации.

IV. Оценка необходимого объема реанимации ребенка при родах. Оценка ребенка по шкале Апгар (приложение А) проводится через 1,5 мин и иногда через 10—20 мин после рождения. Она дает почти объективное ретроспективное представление об объеме реанимационных мероприятий, которые требовалось провести ребенку при родах, и ответных реакциях организма ребенка на эти попытки реанимации. Оценка по шкале Апгар может не иметь особого значения в процессе проведения реанимации. В эти напряженные моменты определение частоты сердечных сокращений, цвета кожи и характера дыхательных движений позволяет быстро и безошибочно решить вопрос о необходимости продолжения реанимационных мероприятий.

А. Частота сердечных сокращений. Идеальный мониторинг частоты сердечных сокращений осуществляется кардиотахометром с помощью игольчатых или пластинчатых электродов, закрепленных на грудной клетке новорожденного. Однако чаще всего оценку проводят путем прослушивания верхушечного толчка или пульса, легко захватывая основание пуповины. Оценивающий сердцебиения врач должен считать частоту сердечных сокращений вслух так, чтобы все, кто принимает участие в проведении реанимационных мероприятий, слышали это. Если сердечные сокращения не прослушиваются или не пальпируются, следует на несколько секунд прекратить искусственную вентиляцию легких с тем, чтобы другой член дежурной бригады подтвердил отсутствие сердцебиений.

Б. Цист кожи. Оценка цвета кожных покровов может быть затруднена при наличии обширных экхимозов, особенно у недоношенных детей. Выраженный акроцианоз также смазывает картину. В этих случаях полезной может оказаться оценка цвета слизистой оболочки полости рта. Ее голубоватый оттенок свидетельствует о центральном цианозе, т. е. необходимости дополнительной оксигенации или искусственной вентиляции легких. Розовый цвет слизистой отражает удовлетворительную оксигенацию, и реанимационные мероприятия могут не потребоваться.

В. Дыхательные движения. Эффективность дыхания оценивается по экскурсии грудной клетки или путем аускультации легких. Если экскурсий грудной клетки нет или дыхание поверхностное, требуется вспомогательная вентиляция легких — с помощью мешка-маски или ручная путем сжатия грудной клетки.

V. Техника реанимации новорожденных

А. Восстановление дыхания

1. Общие мероприятия

а. Санация верхних дыхательных путей. В первую очередь следует быстро провести частичное отсасывание слизи из ротоглотки и носовых ходов через катетер или дренажную трубку де Ли. Длительная санация верхних дыхательных путей задерживает начало реанимационных мероприятий и может вызвать неблагоприятные рефлексы с блуждающего нерва (апноэ, брадикардия).

б. Механическая вентиляция легких. У большинства новорожденных эффективной вентиляции легких можно добиться с помощью мешка наркозного аппарата и маски при условии правильно подобранного размера маски, герметично прилегающей к лицу вокруг рта и носа, а также при условии адекватного потока кислорода в мешок (рис. 2). Содержимое желудка должно быть удалено во время и после проведения вентиляции с помощью мешка-маски.

в. Интубация трахеи. Интубацию трахеи следует проводить по показаниям. Однако многочисленные попытки интубации неопытным врачом могут усугубить тяжесть состояния ребенка. В таких случаях в ожидании квалифицированной помощи лучше продолжить масочную вентиляцию. Трудно выделить абсолютные показания к искусственной вентиляции легких через интубационную  трубку, так как существующие рекомендации и клинические ситуации встречаются самые разные.

2. Специальные мероприятия

а. Доношенные новорожденные с синдромом аспирации мекония. При густом прокрашивании околоплодных вод меконием новорожденные могут его аспирировать во время родов. Пожалуй, это наиболее тяжелый контингент больных младенцев в отделении интенсивной терапии. Gregory и соавт. одни из первых показали, что санация трахеи может спасти жизнь новорожденным с аспирацией мекония..

(1) Отсасывание содержимого ротоглотки необходимо начинать сразу после рождения головки до первого вдоха ребенка.

(2) Санация трахеи. Затем проводят интубацию трахеи и аспирацию ее содержимого непосредственно через эндотрахеальную трубку. Это можно сделать, соединив эндотрахеальную трубку с электроотсосом через коннектор или с помощью катетера, соединенного с электроотсосом и введенного в трахеи через интубационную трубку. Аспирацию содержимого трахеи осуществляют с одновременным медленным выведением трубки из трахеи.

Наличие небольшого количества жидкого мекония в околоплодных водах, удаленных из трахеи, свидетельствует о том, что в какой-то момент плод мог перенести эпизод асфиксии. В таких случаях обструкции дыхательных путей, как правило, не происходит и интубация трахеи обычно не требуется.

(3) Если меконий обнаружен ниже голосовых связок, следует провести повторную санацию после реинтубации.

(4) При необходимости проведение процедур, описанных выше, может продолжаться в течение до 2 мин после рождения, но вслед за этим нужно сразу же начинать другие реанимационные мероприятия (например, коррекцию кислотно-основного состояния крови).

(5) Дополнительная оксигенация. Новорожденные с аспирацией густого мекония нередко переносят длительную частичную внутриутробную асфиксию, следствием которой является легочная вазоконстрикция, ведущая к легочной гипертензии после рождения. Поэтому таким детям целесообразно проводить адекватную дополнительную ок-сигенацию.

б. Доношенные новорожденные с перинатальной асфиксией.

(I) Доношенному новорожденному с частотой сердечных сокращений менее 100 уд/мин и отсутствием спонтанного дыхания необходимо немедленно начать расправление легких и дополнительную оксигенацию, что обеспечивается вентиляцией с помощью мешка-маски. Сначала следует медленно расправить легкие (5—10 вдохов) под максимальным давлением на вдохе 25—30 см вод. ст. Если это не вызывает рефлекторного восстановления спонтанного дыхания и нормализации ЧСС, частоту дыхания следует увеличить до 40—60 в 1 мин, поддерживая максимальное давление на вдохе достаточным для расправления легких. При неэффективности вентиляции

с помощью мешка-маски или при необходимости проведения длительной искусственной вентиляции легких под положительным давлением показана интубация трахеи. Если появляется эффективное спонтанное дыхание, ребенка можно экстубировать и тщательно наблюдать за его состоянием, продолжая дополнительную оксигенацию.

(2) Доношенному ребенку с частотой сердечных сокращений более 100 уд/мин, но с цианозом и слабым дыханием необходима стимуляция (часто эффективно растирание спины), дополнительная оксигенация лицевой маской или, реже, вентиляция с помощью мешка-маски для расправления легких. У большинства таких детей через 5 мин розовеют кожные покровы и устанавливается хорошее самостоятельное дыхание.

к. Недоношенные новорожденные. Недоношенным детям с массой тела менее 1200 г, как правило, требуется немедленное расправление легких в родильном зале. Искусственную вентиляцию легких в целом проводят так же, как и доношенным новорожденным с асфиксией, но есть ряд важных отличий:

(1) Если требуется интубация трахеи, применяют эндотрахеальные трубки меньшего диаметра (с внутренним диаметром 2,5 или 3,0 мм).

(2) Хотя первоначально для расправления легких может потребоваться высокое давление на вдохе, как только легкие «раскрылись», давление необходимо быстро снизить до 10—15 см вод. ст. к концу проведения реанимационных мероприятий, если это позволяет сделать клиническое состояние ребенка.

Б. Сердечная реанимация. При реанимации новорожденных в родильном зале основные усилия должны быть направлены в первую очередь на восстановление дыхания и обеспечение дополнительной оксигенации. Обычно в ответ на проведение этих мероприятий брадикардия исчезает.

1. Если через 1 мин после рождения частота сердечных сокращений остается ниже 60 уд/мин, необходимо начать непрямой массаж сердца (сжатие груди). Большие пальцы располагают на грудине непосредственно под линией, соединяющей соски, а кистями обхватывают грудную клетку, поддерживая остальными пальцами спину (рис. 3). Осуществляют ритмичное сдавливание грудины со смещением на 1—2 см с частотой 120 сжатий в минуту. Периодически подсчитывают частоту сердечных сокращении, и если она превышает 80 уд/мин, непрямой массаж сердца прекращают.

2. Детей, родившихся без сердцебиений и не реагирующих на вентиляцию и оксигснацию, можно считать мертворожденными. Продолжение оживления таких детей — вопрос этики.

В. Препараты, используемые при реанимации новорожденных (см. также «Препараты неотложной помощи» и приложение М).

1. Путь введения. В родильном зале наиболее доступным и эффективным является введение лекарств в пупочную вену. Пупочный катетер (3,5F или 5F) вводят в вену до тех пор, пока не появится свободный ток крови (обычно менее 5 см); следует избегать случайного введения катетера в печеночную или портальную вену.

2. Лекарственные препараты

а. Адреналин может потребоваться при реанимации новорожденных, если адекватные вентиляция легких, оксигенация и непрямой массаж сердца не дали эффекта и частота сердечных сокращений остается менее 80 уд/мин. Этот препарат повышает перфузионное давление, вызывая периферическую вазоконстрикцию, улучшает сократимость миокарда и увеличивает частоту сердечных сокращений. Вводят адреналин в дозе 0,1—0,2 мл/кг (в разведении 1:10 000) внутривенно или в эндотрахеальную трубку. Инъекции адреналина можно повторять каждые 5 мин. Если препарат вводят в эндотрахеальную трубку, раствор адреналина разводят дистиллированной водой в соотношении 1:1.

б. Средства для восполнения объема циркулирующей крови. Гиповолемию (пониженный объем крови) следует предполагать у любого новорожденного, которому требуется реанимация, особенно когда есть явные признаки острой кровопотери с резкой бледностью кожных покровов, несмотря на адекватную оксигенацию, с периферическим пульсом слабого наполнения при нормальной частоте сердечных сокращений, симптомом «бледного пятна» или слабой ответной реакцией на попытки реанимации. Наиболее приемлемыми препаратами для восполнения объема циркулирующей крови являются цельная резус-отрицательная кровь 0(I) группы (совместимая с материнской кровью) — 10 мл/кг, 5% альбумин — 10 мл/кг, нативная плазма — 10 мл/кг и физиологический раствор — 10 мл/кг. Все препараты вводят внутривенно в течение 5—10 мин.

в. Налоксона гидрохлорид. Налоксон (наркан), являющийся антагонистом наркотических анальгетиков, следует вводить новорожденным с угнетением дыхания, не исчезающим на фоне искусственной вентиляции легких, матери которых получали наркотики за 4 ч и менее до родов. Вводят 0,01 мл/кг раствора налоксона для новорожденных (0,02 мг/мл) внутривенно или внутримышечно. При необходимости инъекции можно повторять каждые 5 мин.

г. Глюкоза. У доношенных новорожденных с асфиксией, у детей от матерей с сахарным диабетом  и недоношенных новорожденных, особенно у тех, матерям которых проводился токолиз ритодрином, в течение 30 мин после рождения необходимо определить уровень сахара в крови с помощью набора индикаторов «Dextrostix». Следует избегать одномоментного введения больших объемов глюкозы, даже если уровень сахара в крови менее 1,375 ммоль/л. Для предотвращения больших колебаний концентрации глюкозы в крови предпочтительнее вводить небольшие объемы 10% глюкозы (2—4 мл/кг) с последующе» постоянной инфузией 10% глюкозы со скоростью 6 мг/кг/миц (100 мл/кг/сут),

д. Натрия гидрокарбонат обычно неэффективен в острой фазе реанимации новорожденных. Без адекватной вентиляции легких и оксигенации он не улучшит pH крови. Однако натрия гидрокарбонат может быть полезен при коррекции подтвержденного метаболического ацидоза после длительной реанимации. Препарат вводят внутривенно в дозе 1—2 мэкв/кг (обычно в течение 20 мин).

е. Кальция глюконат применяют редко, но у некоторых новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию, кальцин может улучшить сократимость миокарда. Вводят его внутривенно в дозе 0,5—1 мл/кг (50—100 мг/кг).

ж. Атропин также используют редко, но он может быть эффективен в конце длительной реанимации, если частота сердечных сокращений остается менее 100 уд/мин или имеет место перераздражение блуждающего нерва. Атропин вводят в дозе 0,01 мг/кг внутривенно, подкожно или в эндотрахеальную трубку.

Г. Другие поддерживающие мероприятия

1. Регуляция температуры. Хотя небольшое охлаждение новорожденного ребенка необходимо для физиологической стимуляции начала дыхания, избыточное охлаждение увеличивает потребление тканями кислорода и усугубляет ацидоз. Эта проблема стоит особенно остро у недоношенных новорожденных, имеющих тонкую кожу, уменьшенные запасы жира и увеличенную площадь поверхности тела. Предотвратить потери тепла позволяют следующие меры:

а. Тщательно высушите кожу ребенка пеленкой сразу после рождения.

б. Следите за тем, чтобы в родильном зале было достаточно тепло,

в. Поместите ребенка под источник лучистого тепла.

2. Подготовка родителей к реанимации ребенка. Обычно при проведении реанимации новорожденного в родильном зале присутствует один из родителей или оба. Если возможно, их необходимо подготовить заранее. Объясните, что будет сделано, кто будет присутствовать, кто расскажет, что происходит, где будет проводиться реанимация, где должен стоять отец и почему ребенок может не закричать.