Простой герпес новорожденных

I. Определение. Герпетическая инфекция — тяжелое заболевание, которое может поражать ребенка в перинатальном периоде.

II. Патофизиология. Вирус простого герпеса (ВПГ) является ДНК-содержащим и входит в одну группу с цитомегаловирусом, вирусом Эпстайна—Барра и вирусом ветрянки (опоясывающий лишай). Существует два его серотипа: HSV-1 (оролабиальный) и HSV-2 (генитальный). Недавно проведенные исследования показали, что нет абсолютного соответствия между серотипом вируса и локализацией инфекции. В настоящее время вирус HSV-1 обнаруживается в 1/5 случаев герпетической инфекции у новорожденных, источником которой являются гениталии матери. ВПГ становится все более распространенным возбудителем инфекции женских половых путей. Хотя и существуют данные о трансплацентарной передаче инфекции, в большинстве случаев инфицирование плода происходит непосредственно перед родами после разрыва околоплодных оболочек восходящим путем (критический период составляет 4—6 ч) или во время родов при прохождении плодом через инфицированные шейку матки и влагалище. Обычно входными воротами инфекции являются кожа, глаза, слизистая рта, дыхательные пути. После того как произошло инфицирование, вирус может распространяться по организму контактным или гематогенным путем. Заболевание обычно протекает по одному из двух путей: 1) локальное поражение кожи, глаз и центральной нервной системы; 2) генерализованная инфекция с поражением ЦНС или без него. Инфицирование плода чаще всего происходит при первичном заболевании матери, но оно возможно и при реактивации инфекции, хотя этот вариант встречается значительно реже. Материнские антитела не всегда могут защитить плод.

III. Факторы риска. Риск развития герпетической инфекции половых путей варьирует в зависимости от социально-экономических условий жизни матери и числа ее половых партнеров. Риск герпетической инфекции у плода наиболее высок при первичном заболевании матери. Однако клинически ее удается выявить лишь в 50% случаев. Первичная инфекция может оставаться «активной» на протяжении почти 2 мес. По мере приближения срока родов необходимы повторные скрининговые исследования по выявлению ВПГ у следующих категорий женщин: 1) с герпетической инфекцией половых органов во время беременности, 2) с герпетической инфекцией половых органов в анамнезе, 3) с герпетической инфекцией с локализацией ее ниже пояса во время этой беременности или до беременности, 4) сексуальные партнеры которых имеют герпетическую инфекцию в анамнезе.

IV. Клинические проявления. Почти все случаи герпетической инфекции у новорожденных проявляются клинически. Заболевание может быть локализованным или генерализованным. He существует надежных признаков, по которым можно было бы прогнозировать переход локальной формы инфекции в генерализованную.

А. При локализованной инфекции поражаются центральная нервная система, кожа, глаза, слизистая рта. Она составляет 1/3 всех случаев ВПГ инфекции у новорожденных.

1. Кожа. Иногда наблюдается изолированное поражение кожи (везикулярная сыпь, реже — эритематозная пятнистая сыпь или петехиальная).

2. Слизистая рта. Изолированное поражение слизистой рта встречается редко.

3. Глаза. ВПГ может вызывать кератоконъюнктивит и хориоретинит.

4. Инфекционное поражение центральной нервной системы часто сопровождает все перечисленные выше формы. Заболевание обычно проявляется на 1—4-й неделе жизни. К характерным симптомам относятся летаргия, возбуждение, тремор, судороги (50%), поражение кожи (50%). Энцефалит может быстро прогрессировать и дает высокий процент тяжелых осложнений.

Б. При генерализованной инфекции поражаются печень, надпочечники и любые другие органы. Приблизительно в половине случаев имеют место и локальные формы заболевания, описанные выше. У новорожденных с генерализованной инфекцией клинические проявления заболевания, как правило, появляются раньше — на 1—2-й неделе жизни. Они включают в себя симптомы и признаки локализованной инфекции в сочетании с анорексией, рвотой, летаргией, лихорадкой, желтухой (с нарушением функции печени по данным лабораторных тестов), сыпью или пурпурой, апноэ, дыхательными расстройствами, кровотечениями и шоком. Появление кровотечения и сосудистого коллапса может быть внезапным и быстро приводит к смерти.

V. Диагноз

А. Лабораторные исследования

1. Выделение вируса с шейки матки и мазок Папа-николау помогут выявить возможность инфицирования плода.

2. Подготовка препарата по Тцанку. Помощь в диагностике герпетической инфекции у новорожденного может оказать исследование соскобов с основания пузырьков и любых других форм поражения кожи и слизистых с приготовлением препарата по Тцанку. Вирус может быть выделен с кожных поражений, слизистой рта или глотки, глаз и в ряде случаев из спинномозговой жидкости.

3. Серологические исследования в диагностике герпетической инфекции у новорожденных фактически бесполезны, если нет возможности идентифицировать специфические IgM к ВПГ.

4. Люмбальная пункция должна выполняться во всех случаях, когда есть подозрение на герпетическую инфекцию. В пользу геморрагической инфекции центральной нервной системы свидетельствует повышенный уровень лейкоцитов, эритроцитов и белка.

Б. Радиологические исследования. Компьютерная томография головы может помочь в диагностике поражения центральной нервной системы, но для ранней диагностики, по-видимому, лучше использовать ЯМР и электроэнцефалографию. У новорожденных отмечается более диффузное поражение центральной нервной системы по сравнению с детьми старшего возраста.

В. Другие исследования

1. В некоторых случаях для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия мозга.

2. Обследование родителей. Ценную помощь оказывает обследование родителей с целью выявления характерных для герпетической инфекции поражений и выяснение случаев перенесенной инфекции в анамнезе.

VI. Лечение

A. Профилактика имеет большое значение. Выделение вируса должно проводиться у женщин из группы риска, начиная с 32-й недели беременности. При выделении вируса, особенно незадолго до срока своевременных родов (в пределах 2 мес) при первичном заболевании матери, показано кесарево сечение с вскрытием плодного пузыря не менее чем за 6 ч до операции.

Б. Беременность и роды. см. рис. 42.

B. Специфическая терапия. Показано, что лечение снижает уровень смертности. Чем раньше оно начато, тем больше шансов на хороший исход, но остается высокой частота осложнений, в первую очередь со стороны центральной нервной системы и глаз. Есть данные об эффективности видарабина, вводимого в дозе 30 мг/кг/сут за 12 ч в течение 10—14 дней, особенно при локальном поражении центральной нервной системы. В настоящее время ведутся исследования по сравнению эффективности видарабина и ацикловира.