Преждевременное излитие околоплодных вод

I. Проблема. В отделение поступил новорожденный, у матери которого в родах произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Нужно ли обследовать ребенка с целью исключения сепсиса и назначать антибиотики?

II. Неотложные вопросы

A. За сколько часов до родов произошел разрыв околоплодных оболочек? Безводный промежуток длительностью 24—48 ч повышает риск развития сепсиса. Если воды отошли не раньше, чем за 24 ч до родов, риск инфекционных осложнений невысок.

Б. Отмечались ли у матери симптомы инфекционного заболевания? Лихорадка, инфекция мочевыводящих путей, амнионит, пневмония или сепсис у матери увеличивают риск развития сепсиса у новорожденного.

B. Есть ли у новорожденного симптомы сепсиса? Симптомы сепсиса включают апноэ, брадикардию, нарушения терморегуляции (гипотермия или гипертермия), непереносимость кормлений, тахипноэ, желтуху, цианоз, нарушения микроциркуляции, гипогликемию, летаргию, угнетение сосательного рефлекса и повышение нервнорефлекторной возбудимости.

Г. Чему равна оценка по шкале риска развития сепсиса? Она поможет выбрать правильную тактику лечения. Шкала риска развития сепсиса представлена в приложении И.

III. Дифференциальный диагноз

A. Новорожденный с сепсисом.

Б. Новорожденный из группы высокого риска развития сепсиса.

B. Новорожденный из группы низкого риска развития сепсиса.

IV. Обследование

А. Физикальное обследование. Выполните полное физикальное обследование, обращая особое внимание на наличие симптомов сепсиса.

Б. Лабораторные данные

1. Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов. Беспокойство должны вызывать как лейкоцитоз, так и лейкопения. Количество лейкоцитов менее 6000/мкл или более 30 000/мкг в первые 24 ч жизни свидетельствуют об инфекции. Патологическим является количество палочкоядерных лейкоцитов более 20%. Нормальный уровень лейкоцитов не исключает сепсис. Можно подсчитать общее количество нейтрофилов и сопоставить полученное значение с графиком в приложении Л.

2. Посевы периферической кроки. Если мать получала антибиотики, следует применить методику с использованием бутылочек с ионно-обменной смолой.

3. Надлобковая пункция мочевого пузыря с целью забора мочи для анализа и посева (вопрос спорный). У новорожденных детей инфекция мочевыводящих путей редко развивается в первый день жизни. Многие клиницисты не настаивают на выполнении этой диагностической процедуры у новорожденных с подозрением на сепсис в первые сутки жизни.

4. Рентгенография грудной клетки. При наличии симптомов инфекции дыхательных путей для исключения пневмонии показана рентгенография грудной клетки.

5. Узнайте результаты посева из эндоцервикального канала матери.

6. Показатели газов артериальной крови.

7. Исходные уровни билирубина и глюкозы в сыворотке крови.

8. Люмбальная пункция показана в том случае, если принято решение о назначении антибиотиков или если оценка по шкале риска развития сепсиса (II фаза) составляет 2 балла или выше.

В. Необходимо оценить ребенка по шкале риска развития сепсиса (приложение И).

V. Тактика

А. Общие мероприятия

1. Если у ребенка есть симптомы инфекционного заболевания независимо от длительности безводного периода, необходимо сделать посевы и начать антибактериальную терапию.

2. В случае лейкоцитоза или лейкопении сделайте посевы и начинайте антибактериальную терапию. Если у новорожденного с лейкоцитозом нет симптомов инфекции, требуется наблюдение и повторный анализ крови через 6 ч.

3. Наиболее широко используемыми антибиотики являются ампициллин и гентамицин. Их следует вводить внутривенно.

Б. Высокая оценка по шкале риска развития сепсиса. Если оценка по шкале риска развития сепсиса превышает 3 балла в I фазе или 1 балл во II фазе, выполните полное лабораторное обследование и начните антибактериальную терапию.

В. Рекомендации по ведению новорожденных, не оцененных по шкале риска развития сепсиса

1. При документированном сепсисе у матери и проведении ей антибактериальной терапии у новорожденного необходимо взять материал для посевов и начать антибактериальную терапию,

2. Если длительность безводного периода не превышает 24 ч, мать не лихорадит, она не получает антибиотики и у нее хорошее самочувствие, за ребенком требуется лишь наблюдение.

3. В случае длительности безводного периода 24—48 ч и отсутствия симптомов инфекции у матери подсчитайте количество лейкоцитов в крови. Если получены нормальные значения, необходимо только наблюдение за ребенком. При лейкоцитозе или лейкопении, наличии у новорожденного симптомов инфекции и любого из перинатальных факторов риска, выполните полное обследование и начните лечение.

4. Если длительность безводного периода превышает 48 ч и у матери выражены симптомы инфекционного заболевания, выполните полное обследование ребенка, направленное на исключение сепсиса, и начните лечение. При отсутствии симптомов инфекции у матери следуйте рекомендациям, указанным выше в пункте 3.