Новорожденные от матерей с сахарным диабетом

Адекватная терапия сахарного диабета у матери — ключевой фактор, определяющий исход для плода. Недавно получены данные о том, что показатели перинатальной заболеваемости и смертности у потомства женщин, страдающих сахарным диабетом, улучшаются при соблюдении диеты и лечении инсулином. Однако бывают ситуации, когда эффективно лечить диабет не удается. В этих случаях врач должен знать о возможных осложнениях у новорожденного, таких как гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, перинатальная асфиксия, респираторный дистресс-синдром и другие заболевания органов дыхания, гипербилирубинемия, полицитемия, тромбоз почечных вен, макросомия, родовые травмы, врожденные пороки развития. Благодаря тому что сегодня стали известны многие патофизиологические механизмы формирования этих осложнений при течении беременности на фоне сахарного диабета, их можно распознать и лечить.

I. Классификация

А. Классификация Уайта. В первых описаниях течения беременности на фоне диабета врачи опирались на классификацию Уайта (табл. 34). Она учитывала возраст, в котором развилось заболевание, его длительность и осложнения. В настоящее время эту классификацию используют главным образом для сравнения различных групп новорожденных от матерей с диабетом.

Б. Классификация Национальной группы по изучению диабета. В табл. 35 представлена новая классификация Национальной группы по изучению диабета. Она полностью заменяет старую классификацию Уайта и является более простым методом характеристики течения беременности на фоне диабета.

II. Патофизиология

А. Макросомия. Макросомия — классический признак, характерный для новорожденных от матерей с сахарным диабетом (НМД). Макросомия является результатом биохимических изменений на фоне гипергликемии у матери и гиперинсулинемии у плода, описанных Pedersen. Макросомия типична для детей, родившихся от матерей с диабетом А (инсулинзависимый), В, С или D, согласно классификации Уайта. Осложнения минимальны при диабете беременных и диабете А, контролируемых диетотерапией. У женщин с заболеваниями почек, сетчатки или сердца более вероятно рождение детей недоношенных или маленьких к гестационному возрасту (МГВ), развитие дистресса плода или его антенатальная гибель; хуже прогноз для плода в целом.

Б. Специфические нарушения, часто встречающиеся у НМД

1. Метаболические нарушения

а. Гипогликемия. О гипогликемии у недоношенного или доношенного новорожденного свидетельствует уровень глюкозы в сыворотке крови менее 248 ммоль/л. Она определяется не менее чем у 40% НМД, особенно часто у детей с макросомией. Гипогликемия обычно развивается в течение 1—2 ч после родов. Согласно данным Pedersen, сразу после рождения прекращается трансплацентарный транспорт глюкозы к плоду, и вследствие высокой концентрации инсулина в плазме уровень сахара в крови падает. У женщин с хорошо контролируемым уровнем сахара в крови редко рождаются дети с гипогликемией. Гипогликемия у новорожденных МГВ от матерей с диабетическим поражением сосудов обусловлена сниженными запасами гликогена; она появляется через 6—12 ч после родов.

б. Гипокальциемия. О гипокальциемии свидетельствует снижение уровня кальция в сыворотке крови до менее 1,74 ммоль/л в сочетании с клиническими симптомами гипокальциемии или до менее 1,49 ммоль/л без клинических симптомов — или снижение уровня ионизированного кальция до менее 0,75 ммоль/л. Частота гипокальциемии у НМД достигает 50%. Тяжесть гипокальциемии коррелирует с тяжестью диабета у матери; следствием ее является гипофункция паращитовидных желез. Самый низкий уровень кальция в сыворотке крови отмечается в возрасте 24—72 ч жизни.

в. Гипомагниемия. Уровень магния в сыворотке крови менее 0,62 ммоль/л у любого новорожденного свидетельствует о гипомагниемии. Она определяется гипомагниемией у матери и тяжестью диабета.

2. Кардиореспираторные расстройства

а. Перинатальная асфиксия. Перинатальная асфиксия встречается у 25% НМД. Она может быть обусловлена недоношенностью, кесаревым сечением, внутриутробной гипоксией вследствие сосудистого заболевания у матери или макросомией.

б. Болезнь гиалиновых мембран или респираторный дистресс-синдром (РДС)

(1) Частота. Частота РДС у новорожденных от матерей с диабетом уменьшилась до 3% благодаря улучшению лечения диабета во время беременности. Большинство случаев РДС обусловлены преждевременными родами, задержкой созревания сурфактантной системы легких или родоразрешением путем «плановой» (пожеланию беременной) операции кесарева сечения.

(2) Зрелость легких плода. Дефицит сурфактанта или задержка созревания системы его синтеза в легких встречается преимущественно у новорожденных от матерей с диабетом А, В и С. Гиперинсулинизм плода может отрицательно влиять на процесс созревани легких у НМД вследствие подавления им действия кортизола.

(3) Кесарево сечение. Дети, родившиеся путем «плановой» операции кесарева сечения, относятся к группе риска по развитию РДС из-за пониженной выработки простагландинов и увеличенного сосудистого сопротивления в легких.

в. Другие причины респираторных расстройств

(1) Транзиторное тахипноэ новорожденного (TTH) встречается, как правило, у детей, родившихся путем «плановой» операции кесарева сечения. При этом заболевании не всегда требуется оксигенотерапия и его симптомы обычно исчезают после 72 ч жизни.

(2) Кардиомиопатия встречается у 20% НМД. Она является следствием увеличенного отложения жира и гликогена в миокарде и может привести к развитию застойной сердечной недостаточности.

3. Гематологические нарушения

а. Гипербилирубинемия. Выработка билирубина у НМД явно увеличена вследствие недоношенности, макросомии, гипогликемии и полицитемии.

б. Полицитемия и повышенная вязкость крови. Причина полицитемии точно неизвестна, но ею могут быть увеличенный у НМД уровень эритропоэтина, высокая скорость продукции эритроцитов вследствие хронической внутриутробной гипоксии у матерей с поражением сосудов и внутриутробная плацентарная трансфузия в результате острой гипоксии в родах.

в. Тромбоз почечных вен является редким осложнением, вероятнее всего обусловленным повышенной вязкостью крови, гипотонией или диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией. Клинические проявления включают гематурию и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости. Обычно диагностируют при ультразвуковом исследовании.

4. Морфологические и функциональные проблемы

а. Макросомия и родовая травма

(1) Макросомия является результатом гипергликемии у плода, приводящей к увеличению поглощения глюкозы инсулинчув-ствительными тканями. Она наблюдается у потомства женщин с диабетом беременных, а также страдающих диабетом А, В и С. Макросомия редко встречается при других классах диабета из-за поражения сосудов у матери.

(2) Родовая травма. Макросомия может привести к затруднению рождения плечиков, результатом чего будет асфиксия в родах. К возможным родовым травмам относятся переломы ключицы или бедра, паралич Эрба или диафрагмального нерва, редким осложнением является родовая травма центральной нервной системы,

б. Врожденные пороки развития. Врожденные пороки развития встречаются у 4,1% НМД, т. е. значительно чаще, чем в общей популяции. Предполагают, что высокая частота врожденных пороков связана с неадекватным лечением диабета в первом триместре беременности. В настоящее время врожденные пороки развития составляют 50% причин перинатальной смертности и включают пороки сердца (транспозиция магистральных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки), пороки почек (агенезия почек), желудочно-кишечного тракта (синдром маленькой нисходящей кишки, транспозиция внутренних органов), нервной системы (анэнцефалия, менингоцеле) и скелета (недоразвитие половины позвонка, синдром регрессии каудальных позвонков).

Факторы риска. Высокий риск осложнений у НМД связан со следующими факторами или состояниями.

A. Класс диабета у матери

1. При диабете беременных и диабете А, которые эффективно контролируются только с помощью диетотерапии, количество осложнений у новорожденных минимально.

2. Женщины с диабетом А, контролируемым инсулином и диабетом В, С и D, при неэффективном лечении предрасположены к рождению детей с макросомией.

3. У женщин с диабетом, осложнившимся поражением почек, сетчатки, сердца и сосудов, рождаются дети с наиболее тяжелыми пороками развития.

Б. Гемоглобин А1с. С целью уменьшения перинатальной заболеваемости и смертности женщина, страдающая диабетом, до зачатия ребенка должна попытаться скорригировать метаболические нарушения. Считают, что высокий уровень гемоглобина A1с в первом триместре беременности коррелирует с увеличением частоты врожденных пороков развития у новорожденных.

B. Диабетический кетоацидоз. Беременные с инсулинзависимым диабетом склонны к развитию диабетического кетоацидоза. Появление этого осложнения может привести к преждевременным родам и угрожает жизни женщины и плода.

Г. Преждевременные роды. Преждевременное начало родов у женщины с диабетом представляет собой серьезную проблему, так как увеличивает вероятность развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Кроме того, β-симпатомиметики, используемые для профилактики преждевременных родов, могут приводить к развитию у женщины гипергликемии, гиперинсулинемии и ацидоза.

Д. Профиль зрелости легких плода. При обследовании женщин с диабетом при сроке беременности 36 нед и более необходимо выполнить амниоцентез с целью оценки зрелости легких плода. Соотношение лецитин—сфингомиелин, характерное для зрелых легких, не гарантирует нормального становления дыхания у НМД. Однако наличие в амниотической жидкости фосфатидилглицерола предполагает нормальную функцию легких у новорожденного.

IV. Клинические проявления. Новорожденный с гипогликемией может быть возбужден или резко угнетен. У него могут отмечаться судороги или синдром дыхательных расстройств. У детей с макросомией возможны родовые травмы.

V. Диагноз

А. Лабораторные исследования. У НМД должны тщательно контролироваться следующие показатели.

1. Уровень глюкозы в сыворотке крови необходимо проверять сразу после рождения, а затем в возрасте 1/2, 1, 1 1/2, 2, 4, 8, 12, 24, 36 и 48 ч. Концентрацию глюкозы следует определять с помощью наборов «Chenistrip-bG» или «Dextrostix». Значения ниже 2,2 ммоль/л, полученные при использовании «Chemstrip-bG», или ниже 2,48 ммоль/л при использовании «Dextrostix» необходимо подтверждать лабораторным определением уровня глюкозы в сыворотке крови.

2. Уровни кальция и магния в сыворотке крови должны быть определены в возрасте 6, 12, 24 и 48 ч.

3. Гематокрит следует определить сразу после рождения и в возрасте 4 и 24 ч жизни.

4. Уровень билирубина в сыворотке крови определяют по показаниям, основанным на результатах физикального обследования.

5. Другие анализы. По клиническим показаниям определяют газы артериальной крови, делают посевы и окрашивание по Граму, клинический анализ крови.

Б. Радиологические исследования. Если нет признаков поражения сердца, легких или скелета, в них нет необходимости,

В. Электрокардиография и эхокардиография показаны при подозрении на гипертрофическую кардиомиопатию или порок сердца.

VI. Лечение

A. Первичная оценка. После рождения ребенка осматривают как обычно. Уже в родильном блоке определяют гематокрит и уровень глюкозы в кропи, регистрируют возбуждение, тремор, судороги, апноэ, слабый крик и вялое сосание. Следует выполнить физикальное обследование, обращая особое внимание на сердце, почки, легкие и конечности.

Б. Динамическая оценка. В течение первых нескольких часов после родов необходимо следить за появлением у новорожденного симптомов дыхательной недостаточности. В течение первых 48 ч — за появлением желтухи и симптомов поражения почек, сердца, нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

B. Лечение метаболических нарушений

1. Гипогликемия.

2. Гипокальциемия

а. Введение кальция. Новорожденным с симптомами гипокальциемии необходимо вводить внутривенно 10% раствор глюконата кальция. Во избежание возникновения сердечных аритмий препарат следует вводить медленно и внимательно следить за появлением признаков экс-травазации. После введения начальной дозы переходят на поддерживающую дозу, которую новорожденный получает с непрерывной внутривенной инфузией. Обычно гипокальциемия ликвидируется через 3—4 дня, но до этого времени уровень кальция в сыворотке крови необходимо контролировать каждые 12 ч.

б. Поддержание нормального уровня магния. Магний обычно добавляют в растворы для внутривенного введения или дают через рот в виде 50% раствора сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг/сут (4 мэкв/мл).

Г. Лечение кардиореспираторных нарушений

1. Перинатальная асфиксия. Следует непрерывно следить за появлением признаков дистресса плода.

2. Болезнь гиалиновых мембран. Снижения частоты болезни гиалиновых мембран можно добиться, определяя профиль зрелости легких плода в амниотической жидкости. Однако в некоторых случаях родоразрешение необходимо провести, несмотря на незрелость легких плода.

3. Кардиомиопатия. Методом выбора является лечение пропранололом.

Д. Лечение гематологических нарушений

1. Гипербилирубинемия. Может потребоваться частое определение уровня билирубина в сыворотке крови. Вопросы фототерапии и обменного переливания крови новорожденных с гипербилирубинемией рассмотрены ранее.

3. Тромбоз почечных вен. Лечение заключается в ограничении введения жидкости и тщательном контроле за уровнем электролитов и функции почек. Для обеспечения адекватного кровообращения показана поддерживающая терапия. При одностороннем поражении крайней мерой является нефрэктомия.

Е. Лечение морфологических и функциональных нарушений

1. Макросомия и родовая травма

а. Переломы конечностей следует лечить иммобилизацией.

б. Паралич Эрба можно вылечить с помощью комплекса двигательных упражнений.

2. Врожденные пороки развития. При обнаружении грубых пороков показана консультация специалиста.