Менингит новорожденных

I. Определение и частота. Неонатальный менингит — это инфекционное поражение менингеальных оболочек и центральной нервной системы в первый месяц жизни. Именно в этом возрасте чаще всего встречается менингит. Частота составляет приблизительно 1:2500 живорожденных, смертность — 30—60%. Среди выживших высок процент неврологических осложнений (до 50% и более).

II. Патофизиология. В большинстве случаев инфекция является результатом гематогенного обсеменения менингеальных оболочек и центральной нервной системы. При врожденных пороках развития центральной нервной системы и скелета (менингомиелоцеле и др.) может произойти инфицирование контактным путем флорой, находящейся на коже или в окружающей среде. Неонатальный менингит часто сопровождается вентрикулитом, затрудняющим разрешение инфекции. Имеется также предрасположенность к васкулиту, который может привести к кровоизлиянию, тромбозу и инфаркту мозга. Заболевание нередко осложняется субдуральным выпотом и абсцессом мозга.

Большинство возбудителей сепсиса новорожденных вызывают и неонатальный менингит. Некоторые из них имеют склонность к избирательному поражению центральной нервной системы. Чаще всего возбудителями менингита являются стрептококк группы В (особенно тип III) и грамотрицательные палочки (особенно Escherichia coli с антигеном K1). К другим микробам, поражающим преимущественно центральную нервную систему, относятся Listeria monocytogenes и Flavobacterium meningosepticum.

При пороках развития центральной нервной системы с открытыми дефектами или требующих применения инвазивных методов лечения (например, наложения вентрику-лоперитонеального шунта), чаще всего встречается стафилококковая инфекция (Staphylococcusaureus и Seaphylococcus epidermidis), так же как и инфекции, вызванные другой кожной флорой, включая стрептококки и дифтероиды. В отдельных сообщениях есть указания на этиологическую роль многих редко встречающихся микробов, включая грибы и анаэробы, в развитии менингита у ослабленных и здоровых новорожденных.

III. Факторы риска. У недоношенных новорожденных с сепсисом частота инфекции центральной нервной системы значительно выше (в три раза), чем у доношенных детей. К группе риска относятся также новорожденные с пороками центральной нервной системы, требующими наложения вентрикулоперитонеального шунта.

IV. Клинические проявления. Симптомы обычно неспецифичны. Менингит должен быть исключен у любого новорожденного, обследуемого по поводу сепсиса или другого инфекционного заболевания. Наиболее характерными симптомами и признаками инфекционного поражения центральной нервной системы являются следующие:

A. Нарушения терморегуляции.

Б. Летаргия, возбуждение.

B. Патологический или мозговой криз.

Г. Апноэ.

Д. Судороги (в 40% случаев).

Е. Напряженный или выбухающий родничок или увеличение окружности головы.

Ж. Рвота.

З. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, СНАДГ.

V. Диагноз

А. Лабораторные исследования. При подозрении на менингит исследование спинномозговой жидкости обязательно. Методика получения ликвора описана в главе 20. Показатели в норме см. приложение В.

1. Посев может быть положительным в сочетании с нормальными или минимально измененными показателями исследования спинномозговой жидкости.

2. Часто помощь оказывает окрашивание мазка по Граму. В одном из исследований показано, что при минингите, вызванном палочками, результат является положительным в 78% случаев, при В стрептококковом менингите — в 83% случаев.

3. Уровень глюкозы в спинномозговой жидкости необходимо сравнить с ее уровнем в сыворотке крови. В норме концентрацию глюкозы в ликворе должна составлять от 1/2 до 2/3 ее концентрации в крови.

4. Уровень белка в ликворе обычно увеличен, хотя его нормальное значение у новорожденных, особенно недоношенных, может быть значительно выше (до 1,5 г/л), чем в последующие годы жизни. Результат анализа может быть ошибочным при наличии примеси крови в образце спинномозговой жидкости.

5. Плеоцитоз в спинномозговой жидкости может варьироваться. При менингитах, вызванных грамотрицательными палочками, он обычно выше, чем при менингитах стрептококковой (группа В) этиологии. В норме у недоношенных новорожденных допускается цитоз до 25 лейкоцитов, часть из которых могут быть полиморфно-ядерными нейтрофилами. Плеоцитоз (с ранним появлением нейтрофилов) может быть также реакцией раздражения на внутричерепные кровоизлияния.

6. Латекс-тест для идентификации стрептококка группы В можно применить для исследования ликвора и его следует сделать.

7. Вентрикулярная пункция с исследованием ликвора и его посевом показана при отсутствии эффекта от лечения.

Б. Радиологические исследования

1. Ультразвуковое исследование головного мозга позволяет диагностировать вентрикулит.

2. Компьютерная томография головы показана для исключения абсцесса, субдурального выпота, выявления участка тромбоза, инфаркта или кровоизлияния.

VI. Лечение

А. Лекарственная терапия

1. Эмпирическая терапия. Оптимальный выбор антибиотика определяется результатами посева и определения чувствительности к антибиотикам возбудителя. Эмпирическая терапия при подозрении на сепсис или менингит обычно начинается с ампициллина и гентамицина.

2. Менингит, вызванный грамположительной флорой (стрептококком группы В или листерией). Препаратами выбора являются пенициллин или ампициллин. Обычно менингит этой этиологии хорошо поддается лечению. Антибактериальную терапию проводят в течение 14—21 дня.

3. Стафилококковая инфекция. Стафилококковый менингит наблюдается преимущественно у новорожденных с нейрохирургической патологией. При проведении стартовой терапии пенициллин или ампициллин следует заменить на нафциллин, метициллин или ванкомицин.

4. Менингит, вызванный грамотрицательной флорой. До сих пор ведется поиск оптимальных методов лечения. Многие микроорганизмы резистентны к ампициллину и проникновение аминогликозидов в спинномозговую жидкость (даже при воспаленных мозговых оболочках) может быть затруднено. Исследования показали отсутствие преимуществ эндолюмбального или внутрижелудочкового введения аминогликозидов. Предпочтение можно отдать цефалоспоринам третьего поколения (например, цефотаксим, цефуроксим). В настоящее время при проведении стартовой терапии наиболее широко применяют ампициллин в сочетании с цефотаксимом. Грамотрицательную инфекцию трудно искоренить, поэтому для стерилизации ликвора может потребоваться лекарственная терапия в течение 5—7 дней, даже при адекватно подобранных антибиотиках. Рекомендуется ежедневное исследование ликвора до тех пор, пока не будет документирована его стерильность. В определенных случаях менингита, осложненного вентрикулитом, показан наружный дренаж желудочков мозга. После получения отрицательных результатов посева лечение следует продолжать еще в течение 14 дней, иногда 21 дня и дольше. Скрининг по выявлению рецидива инфекции должен проводиться по крайней мере в течение 48—72 ч после прекращения лечения.

Б. Поддерживающая терапия и контроль осложнений. Показаны ежедневное измерение окружности головы, регулярное проведение трансиллюминации черепа и неврологического обследования.