Люмбальная пункция

I. Показания

А. Диагностика заболеваний центральной нервной системы, таких как менингит или субарахноидальное кровоизлияние.

Б. Удаление спинномозговой жидкости при сообщающейся гидроцефалии.

II. Оборудование. Набор для люмбальной пункции обычно включает в себя 3 стерильных пробирки, стерильные пеленки, марлю, иглу (2,5 см) 22-го калибра с мандреном, 1 % лидокаин, перчатки, раствор йод-повидона.

III. Техника выполнения. Показатели спинномозговой жидкости в норме представлены в приложении В.

А. Ассистент удерживает ребенка в положении сидя или на боку. В положении на боку голова и ноги должны быть согнуты (коленно-грудная позиция). Следите за свободной проходимостью дыхательных путей.

Б. После придания ребенку нужного положения найдите анатомические ориентиры (рис. 31). Пропальпируйте гребень подвздошной кости и соскользните пальцами вниз к позвоночнику (обычно на уровне L_IV—L_V). Иногда определенную помощь может оказать отметка точного места пункции ногтем.

В. Приготовьте необходимые материалы (откройте стерильные биксы, налейте раствор антисептика в емкость, входящую в комплект для люмбальной пункции).

Г. Наденьте перчатки.

Д. Протрите место пункции раствором антисептика, начиная с выбранного межпозвонкового промежутка и затем по все время расширяющейся окружности до гребня подвздошной кости.

Е. Обложите область пункции стерильными пеленками: одну положите под ребенка, второй накройте все, кроме выбранного для пункции межпозвонкового промежутка.

Ж. Вновь пропальпируйте выбранный межпозвонковый промежуток.

3. Введите иглу по средней линии по направлению к пупочному кольцу с постоянным усилием.

И. Медленно продвиньте иглу, затем удалите мандрен и проверьте, появился ли в игле ликвор. В отличие от взрослых и детей старшего возраста «треск» при проколе желтой связки и твердой мозговой оболочки не ощущается. Поэтому необходимо чаще удалять мандрен из иглы, чтобы она не была продвинута слишком глубоко и не повредила сосуды.

К. Наберите около 1 мл ликвора в каждую из трех пробирок при его вытекании каплями из иглы.

Л. Вновь введите мандрен в иглу и удалите ее.

М. При рутинном исследовании ликвора проводят следующие анализы:

Пробирка 1: окрашивание по Граму, посев и определение чувствительности к антибиотикам.

Пробирка 2: определение уровня сахара и белка.

Пробирка 3: подсчет клеток и их дифференцировка,

Н. Если в первой пробирке есть примесь крови, проследите за очищением ликвора во второй и третьей пробирках.

1. Если примесь крови исчезла, это означает, что пункция выполнена травматично.

2. Если примесь крови не исчезает, а формируются сгустки, по-видимому, пунктирован сосуд. При отсутствии ликвора необходимо сделать повторную пункцию.

3. Если примесь крови не исчезает и не формируется сгусток, очевидно, у новорожденного имеет место внутрижелудочковое кровоизлияние.

IV. Осложнения

A. Инфекция. При несоблюдении стерильной техники выполнения процедуры бактерии могут попасть в спинномозговую жидкость и вызвать инфекцию. Результатом пункции сосуда после прохождения иглы через обсемененный ликвор может быть бактериемия.

Б. Эпидермоидная опухоль спинномозгового канала. Эта опухоль является результатом выполнения люмбальной пункции иглой без мандрена.

B. Грыжевое выпячивание мозговой ткани в большое затылочное отверстие. Это осложнение нечасто встречается в практике неонатальных центров, так как у новорожденных открыты роднички.

Г. Повреждение спинного мозга и нервов. Для избежания этого осложнения люмбальную пункцию необходимо выполнять всегда ниже четвертого поясничного позвонка (L_IV).