Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у новорожденного

I. Проблема. Отмечается рвота алой кровью или обильное выделение крови через назогастральный зонд.

II. Неотложные вопросы

А. Каков возраст ребенка? В первый день жизни рвота алой кровью или выделение алой крови по назогастральному зонду часто обусловлены заглатыванием материнской крови во время родов.

Б. Есть ли кровотечения из других мест? Одновременно кровотечение из других мест свидетельствует о коагулопатии или диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. Если кровотечение отмечается только из назогастрального зонда, то при проведении дифференциального диагноза следует в первую очередь подумать о таких причинах, как стрессовая язва, травма при введении зонда в желудок и заглатывание материнской крови.

В. Какие вводятся лекарства? Некоторые препараты вызывают увеличение частоты желудочно-кишечных кровотечений. Это прежде всего индометацин (индоцин), толазолин (присколин) и стероидные гормоны.

Г. Каковы показатели функции жизненно важных органов? Если обильное выделение крови по назогастральному зонду сопровождается падением артериального давления, показана срочная инфузия коллоидных препаратов.

Д. Вводили ли сразу после рождения витамин К? Если в родильном зале ребенку не вводили витамин К, на 3—4-м дне жизни могут появиться расстройства гемостаза.

III. Дифференциальный диагноз

A. Заглатывание материнской крови.

Б. Стрессовая язва.

B. Травма при введении назогастрального зонда.

Г. Язвенно-некротический энтероколит.

Д. Коагулопатии: геморрагическая болезнь новорожденных, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Е. Кровотечение, обусловленное введением лекарств (индометацина, стероидов, толазолина).

IV. Данные обследования

A. Физикальное обследование. Необходимо выполнить полное физикальное обследование. Особое внимание следует уделить выявлению кровотечений из других мест.

Б. Лабораторные данные

1. Тест Апта. Тест Апта показан в тех случаях, когда возможной причиной кровотечения считают заглатывание материнской крови.

2. Необходимо определить гематокрит и количество тромбоцитов.

3. Коагуляционные тесты должны включать определение ЧТВ, ПВ и уровня фибриногена. Это позволит исключить, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови или другие коагулопатии.

B. Рентгенологическое и другие исследования. Рентгенография брюшной полости показана для оценки «газового рисунка» кишечника и выявления признаков язвенно-некротического энтероколита. Рентгенография позволяет также определить положение назогастрального зонда.

V. Тактика

А. Общие мероприятия. Самая важная задача — остановить кровотечение. Это требуется во всех случаях, за исключением тех, которые связаны с заглатыванием материнской крови. (Обычно возраст детей при этом не превышает нескольких часов жизни, состояние их удовлетворительное, тест Апта положительный. После отсасывания содержимого желудка кровь по зонду больше не выделяется). Для остановки острого желудочно-кишечного кровотечения выполните следующие мероприятия:

1. Лаваж тепловатой водой (приблизительно 5 мл/кг) через назогастральный зонд. Никогда не промывайте желудок холодной водой, так как при этом у младенцев очень быстро снижается температура внутренних органов.

2. Если после лаважа тепловатой водой кровотечение не останавливается, можно промыть желудок раствором адреналина (разведение 1:10 000), 0,1 мл которого растворяют в 10 мл стерильной воды (вопрос спорный). Определите исходный уровень гематокрита. Необходимо тщательно контролировать артериальное давление и при его падении ввести коллоидные препараты,

Б. Специальные мероприятия

1. Заглатывание материнской крови. Выполните тест Апта для подтверждения гемоглобина материнской крови. Лечения не требуется.

2. Стрессовая язва. Вслед за эпизодом желудочно-кишечного кровотечения часто диагностируют стрессовую язву. Диагноз трудно подтвердить с помощью рентгенологического исследования, поэтому его, как правило, не проводят. Обычно наступает ремиссия, рецидивы редки. Применение антацидных препаратов у новорожденных не рекомендуется, так как они могут вызвать образование камней в кишечнике (вопрос спорный). В момент кровотечения часто вводят блокаторы гистамина, такие как циметидин.

3. Травма при введении назогастрального зонда. Встречается при использовании зонда слишком большого диаметра или при неосторожном его введении. Используйте назогастральный зонд наименьшего размера, если это возможно. Показан лаваж тепловатой водой и наблюдение.

4. Язвенно-некротический энтероколит. Тяжелые формы язвенно-некротического энтероколита сопровождаются кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Вопросы лечения обсуждаются в главе 60.

5. Коагулопатии

а. Геморрагическая болезнь новорожденного. Чаще встречается у детей, не получивших витамин К сразу после рождения. Если неизвестно, получил ли ребенок витамин К или нет, лучше его ввести в дозе 1 мг.

б. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. При диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови обычно отмечаются кровотечения из других мест. Коагуляционные тесты показывают отклонения от нормы (увеличение ПВ, ЧТВ и снижение уровня фибриногена). Их корригируют повторными трансфузиями коллоидов по мере необходимости. Следует установить причину диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (гипоксия, ацидоз, бактериальная или вирусная инфекция, токсоплазмоз, язвенно-некротический энтероколит, шок, эритробластоз плода). Некоторые виды акушерской патологии, такие как отслойка плаценты, хориоангиома, эклампсия, смерть одного из плодов при беременности двойней, повышают риск диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

6. Кровотечение, вызванное приемом лекарств. Если возможно по клиническому состоянию больного, введение препарата следует прекратить.