Гипонатриемия у новорожденного

I. Проблема. Уровень натрия в сыворотке крови менее 127 ммоль/л. Это ниже допустимого нормального значения, равного 135 ммоль/л.

II. Неотложные вопросы

A. Сколько натрия и свободной жидкости получает больной? Прибавляет ли он в весе или теряет? Убедитесь в том, что новорожденный получает адекватное количество натрия без избытка свободной жидкости. Физиологическая потребность в натрии 2—3 ммоль/кг/сут. Прибавка массы тела в сочетании с низким уровнем натрия в сыворотке крови скорее всего обусловлена избыточным введением жидкости, особенно в первые два дня жизни, когда ожидается потеря в весе.

Б. Какое количество мочи выделяет ребенок? При неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) диурез снижен. В случае избыточного выделения мочи (более 4 мл/кг/ч) важно определить в ней уровень натрия для исключения его больших потерь с мочой.

B. Получает ли ребенок препараты, способствующие выведению натрия через почки? Диуретики, такие как фуросемид, могут вызвать гипонатриемию.

Г. Есть ли у ребенка судороги? Судорожная активность часто наблюдается у больных с резко пониженным уровнем натрия в крови (обычно менее 120 ммоль/л). Это неотложное состояние, требующее немедленной коррекции натрия.

III. Дифференциальный диагноз

A. Введение недостаточного количества натрия.

Б. Синдром неадекватрой секреции антидиуретического гормона (СНАДГ). СНАДГ чаще встречается при поражениях центральной нервной системы, таких как внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалия или асфиксия в родах, но может наблюдаться и при заболеваниях легких. СНАДГ обычно учитывают при проведении дифференциального диагноза у больных детей, но о нем редко вспоминают в отделениях новорожденных.

B. Гипонатриемия, обусловленная введением лекарств (например, диуретиков).

Г. Избыточное введение жидкости (гипонатриемия разведения).

IV. Данные обследования. Проанализируйте соответствующие данные в карте наблюдения за новорожденным. В первую очередь кривую веса ребенка. Прибавка в весе обычно сочетается с гипонатриемией разведения. Затем определите скорость диуреза и относительную плотность (удельный вес) мочи. Снижение диуреза с высокой относительной плотностью мочи чаще всего наблюдается при СНАДГ. Сравните количество введенной и выведенной за сутки жидкости. В норме новорожденный задерживает 2/3 количества введенной жидкости, остальная часть выводится с мочой или неощутимыми потерями жидкости. Если объем введенной жидкости значительно превышает объем выделенной мочи, это означает, что больной задерживает жидкость и следует думать о гипонатриемии разведения.

A. Физикальные данные. Выполните полное физикальное обследование. Отметьте наличие судорожной активности (патологические движения глазных яблок, подергивания конечностей, языка) или признаков перегрузки жидкостью.

Б. Лабораторные данные. Определите уровень натрия в моче и сыворотке крови, а также осмоляльность сыворотки крови и мочи (если возможно, одновременно). Диагноз СНАДГ ставится на основании следующих лабораторных данных, полученных одновременно:

1. Осмоляльность мочи выше, чем осмоляльность сыворотки крови.

2. Сниженный диурез.

3. Высокий уровень натрия в моче и высокая относительная плотность мочи.

4. Низкий уровень натрия в сыворотке крови и низкая осмоляльность крови.

B. Рентгенологическое и другие исследования. Обычно в них нет необходимости.

V. Тактика

А. Введение недостаточного количества натрия.

1. Физиологическая потребность в натрии 2—3 ммоль/кг/сут. Рассчитайте количество натрия, которое получает больной, используя формулу из главы 9. Подберите адекватную дозу натрия, если недостаточное его введение является причиной гипонатриемии.

2. Если новорожденный получает только смесь, проверьте состав смеси. К смесям с низким содержанием натрия относятся «ПМ 60/40» и «СМА 20». Может потребоваться дополнительное введение натрия хлорида или применение смесей с более высоким содержанием натрия.

Б. Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ). Ограничьте объем вводимой жидкости до 40—60 мл/кг/сут. (Это позволяет избежать потерь жидкости вследствие использования источника лучистого тепла или фототерапии). Контролируйте уровень натрия в сыворотке крови, осмоляльность диуреза для того, чтобы оценить, как ребенок реагирует на уменьшение объема вводимой жидкости. Причина СНАДГ, как правило, очевидна, но если нет — необходимо дальнейшее обследование.

В. Гипонатриемия, вызванная приемом лекарств. Если новорожденный получает препараты, способствующие выведению натрия с мочой, такие как фуросемид (ла-зикс), уровень натрия в сыворотке крови будет снижен, даже если вводится адекватное количество натрия. Необходимо увеличить дозу натрия. Эта причина гипонатриемии часто наблюдается у новорожденных с бронхолегочной дисплазией, получающих фуросемид. Большинство из них самостоятельно сосут, что позволяет вводить дополнительное количество натрия хлорида через рот. Начните с 1 ммоля 3 раза в день с кормлениями, в дальнейшем изменяя дозу по необходимости. Некоторым детям приходится вводить до 12—15 ммоль/сут. Г. Избыточное введение жидкости (гипонатриемия разведения). Ее лечат путем ограничения введения жидкости. Общий объем жидкости можно уменьшать на 20 мл/кг/сут и при этом каждые 6—8 ч контролировать уровень натрия в сыворотке крови.