Течение болезни Паркинсона, потенциальные маркеры доклинических стадий

Еще до появления классических двигательных симптомов при БП у больных могут развиваться неспецифические расстройства: аносмия, нарушения поведения во сне, депрессия, синдром беспокойных ног, хроническая усталость, запоры, некоторые пациенты незадолго до появления симптомов паркинсонизма бросают курить. Моторные симптомы могут дебютировать с тремора покоя, тугоподвижности или неловкости одной конечности, постепенно вовлекая другую ипсилатеральную конечность, шею, туловище и, наконец, противоположные конечности, при этом постоянно сохраняется асимметрия симптомов с преобладанием на стороне дебюта. Мышечная ригидность обычно начинается с шеи, далее распространяясь в нисходящем направлении. Стадия гемипаркинсонизма продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет и соответствует 1—1,5 стадии БП по Хен-Яру Иногда возникает двустороннее начало заболевания. По мере прогрессирования заболевания и распространения нейродегенеративного процесса, присоединяется постуральная неустойчивость, что соответствует 3 стадии болезни по Хен-Яру. Именно на третьей стадии становятся особенно заметными многие немоторные проявления БП, которые на поздних стадиях (4 и 5) нередко инвалидизируют больных в большей степени, чем моторные симптомы.

Вегетативные и сенсорные симптомы. В качестве кандидатов в ранние маркеры паркинсонизма обсуждаются такие вегетативные нарушения, как редкая дефекация (запоры), эректильная дисфункция у мужчин и аноргазмия, или снижение любрикации, у женщин, нарушение симпатической иннервации сердца и изменения циркадианных ритмов температуры тела и других показателей терморегуляции.

Известно, что почти все пациенты с БП страдают от снижения частоты и затруднения дефекации. Эпидемиологическое исследование 6790 человек в возрасте от 51 до 75 лет, не страдавших БП, проводившееся на протяжении 24 лет, показало, что пациенты, склонные к запорам (менее одной дефекации в день), имеют в 3-4 раза больший риск развития БП в среднем через 12 лет с момента начала запоров, по сравнению с людьми с частотой опорожнения кишечника от одного раза в день и чаще. Предполагается, что нарушения дефекации в премоторной фазе паркинонизма могут быть связаны с поражением дорзального ядра блуждающего нерва на стадии I.

В другом исследовании изучена эректильная функция у 32616 мужчин без симптомов паркинсонизма. Через 16 лет у 200 человек была диагностирована БП. Результаты этого исследования выявили корреляцию между сексуальными нарушениями и паркинсонизмом. Оказалось, что у мужчин с эректильной дисфункцией риск развития БП в 3,8 раза превышает риск для мужчин с сохранной половой функцией. Авторы делают вывод, что вегетативная нервная система может быть поражена задолго до того, как БП будет клинически диагностирована.

Говоря о нейрофизиологии мочеиспускания, надо признать, что влияние экстрапирамидной системы изучалось только косвенно. Однако нам удалось найти несколько работ, посвященных данному вопросу. Фундаментальными исследованиями в этой области являются работы, авторы которых проводили электрическую стимуляцию отдельных участков головного мозга кошек. X. Йошимура и др. проводили исследование на обезьянах, у которых искусственно вызывали паркинсонизм. С. Секи и др. изучали роль Д1- и Д2-рецепторов в регуляции акта мочеиспускания у крыс. Результаты вышеприведенных исследований явились основанием для создания предполагаемой концепции роли дофаминергической системы в регулировании и нарушении функции нижних мочевых путей при БП. Дофаминергичесике нейроны из компактной части черной субстанции посредством дофамина тонически активируют Д1-рецепторы в стриатум, что приводит к ингибированию центра мочеиспускания в мосту головного мозга. С другой стороны, дофаминергические нейроны из других областей головного мозга, в частности вентральной тегментальной области, могут стимулировать рефлекс мочеиспускания посредством Д2-рецепторов, расположенных непосредственно в мосту головного мозга или в спинном мозге. Уменьшение числа клеток в pars compacta при БП приводит к дефициту дофамина. Это снижает ингибирующее влияние Д1-рецепторов на центр мочеиспускания в мосту и вызывает детрузорную гиперактивность. Таким образом, поражение структур головного мозга при БП вызывает нарушения накопительной способности детрузора. По мнению разных авторов, частота встречаемости расстройств мочеиспускания у этих больных колеблется в пределах от 37 до 90% случаев. По всей видимости, столь разные данные связаны с особенностями отбора пациентов (длительность заболевания, стадия, вид лечения и другие).

Тем не менее, все авторы сходятся во мнении, что наиболее частыми жалобами пациентов с БП являются учащенное мочеиспускание в течение дня и ночи, ургентные позывы и ургентное недержание мочи. Данные симптомы принято относить к нейрогенному гиперактивному мочевому пузырю.