Сердечно-сосудистые нарушения при БП

Существует по крайней мере три патофизиологических механизма сердечнососудистых вегетативных нарушений, встречающихся при БП. Первый — это гибель аксонов норадренергических нейронов, иннервирующих сердце, которая может начинаться до проявления двигательных расстройств у пациентов. Второй — экстракардиальная норадренергическая денервация, т.е. гибель тел норадренергических нейронов в паравертебральных ганглиях. По неизвестным причинам потеря экстракардиальной норадренергической иннервации при БП менее выражена, чем потеря аксонов. Третий механизм — недостаточная активность артериальных барорефлексов. При БП наблюдается значительное снижение не только симпатической, но и парасимпатической регуляции артериального барорефлекса, что приводит к возникновению ортостатической гипотензии. О наличии нарушений парасимпатической регуляции сердца можно судить по результатам пробы Вальсальвы и изменению вариабельности сердечного ритма. Проба Вальсальвы включает анализ реакции артериального давления и частоты сердечных сокращений после форсированного выдыхания при закрытом носе и рте, при этом степень уменьшения времени между ударами сердца является мерой усиления парасимпатического влияния. Эти три механизма вместе приводят к снижению артериального давления крови при изменении положения тела (ортостатическая гипотензия), и наоборот, ортостатическая гипотензия является одним из ключевых признаков нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы при БП.

У пациентов при БП выраженность норадренергической денервации сердца может быть различна и не всегда проявляется функционально. Это отчасти можно объяснить низкой чувствительностью методов оценки симпатической денервации. У пациентов с БП и денервацией сердца наблюдаются ортостатическая гипотензия, пониженная работоспособность, аритмия, одышка во время физической нагрузки, увеличение интервала PQ, уменьшение вариабельности сердечного ритма и снижение концентрации норадреналина в плазме. Нарушение вегетативной регуляции сердца может быть результатом не только снижения иннервации сердца, но также и снижения концентрации циркулирующих катехоламинов.

Ортостатическая гипотензия проявляется как падение систолического и диастолического давления крови более чем на 20 и 10 мм рт. ст. соответственно после 3-5 минут изменения положения тела из горизонтального в вертикальное. Распространенность ортостатической гипотензии у пациентов с БП значительно варьирует и составляет по данным различных авторов от 30% до 58%. У 38,5% пациентов ортостатическая гипотензия протекает без симптомов. Практически у всех пациентов с БП и с ортостатической гипотензией наблюдается в разной степени выраженное снижение норадренергической иннервации сердца, среди оставшихся пациентов с БП, но без ортостатической гипотензии в 50% случаев также выявляется денервация сердца. Предполагается, что симптомы денервации сердца, такие как ортостатическая неустойчивость, проявляются у пациентов после превышения определенного порога денервации сердца, который, однако, количественно не определен. Распространенность и тяжесть ортостатической гипотензии увеличиваются у пациентов с БП, принимающих противопаркинсонические препараты, например леводопу.

Как правило, исследователи описывают нарушения вегетативной регуляции сердца у пациентов при БП только по частоте сердечных сокращений и величине артериального давления. Вместе с тем, основная функция сердца — насосная, показателями которой являются ударный и минутный объем крови, частота сердечных сокращений, причем эта функция также регулируется вегетативной нервной системой.

Авторы статьи — P.P. Нигматуллина и О.И. Кузьмина на кафедре нормальной физиологии Казанского государственного медицинского университета провели исследование насосной функции сердца и реакции ее показателей на ортостатическую пробу у нелеченых пациентов с дрожательной и ригидной формой БП, которые находились на ранней клинической стадии (1—1,5 стадии). Отбор пациентов и испытуемых группы контроля для исследования был произведен в Республиканском Центре экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии под руководством З.А. Заляловой. Критерии включения испытуемых в группу контроля: относительно здоровые пациенты; отсутствие клинических признаков экстрапирамидных заболеваний; отсутствие неврологического дефицита и/или острого нарушения мозгового кровообращения за последние два года; отсутствие клинически значимых эндокринных заболеваний; отсутствие психиатрических, неврологических или поведенческих расстройств; отсутствие болезни Альцгеймера или других состояний, включающих значимые когнитивные нарушения или деменцию; отсутствие клинически значимых аномальных лабораторных данных, например аспартат аминотрансфераза или аланин аминотрансфераза, превышающие больше чем в три раза верхнюю границу нормы при скрининге; отсутствие текущего доказательства клинически значимого гематологического, аутоиммунного, сердечно-сосудистого, почечного или желудочно-кишечного расстройства; отсутствие любого злокачественного заболевания или новообразования в анамнезе; не принимающие медикаменты, которые могут повлиять на моноаминовую трансмиссию: препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО-А и В, амантадин, антидепрессанты, нейролептики (классические и атипичные), препараты с нейролептическими свойствами (метоклопрамид, домперидон, циннаризин и др.), симпатолитики (резерпин), агонисты и антагонисты серотонина, агонисты и антагонисты аденозиновых рецепторов, пиридоксин и др. Критерии включения пациентов в исследование: возможный или вероятный диагноз идиопатической БП в соответствии с Критериями Банка Мозга Общества Болезни Паркинсона Великобритании (UKPDS); 1-2 стадии БП; пациенты не должны получать в настоящее время или в прошлом специфической противопаркинсонической терапии; пациент должен понять природу исследования и дать письменное информированное согласие до начала проведения любых исследовательских мероприятий; клинически здоровые пациенты.

Классификация прогрессирования БП по стадиям (с 1 по 5) была предложена в 1967 г. Впоследствии шкалу модифицировали, дополнив ее стадиями 0, 1,5 и 2,5. Согласно данной классификации, на стадии 0 нет признаков заболевания, на стадии 1 симптомы проявляются на одной из конечностей, на стадии 1,5 симптоматика проявляется на одной из конечностей и туловище. При дальнейшем прогрессировании заболевания на стадии 2 наступают двусторонние проявления нарушения моторики без постуральной неустойчивости, а на стадии 2,5 присоединяется постуральная неустойчивость. На стадии 3 наблюдаются двусторонние проявления болезни, постуральная неустойчивость, однако больной все еще способен к самообслуживанию. Существенно снижается качество жизни у пациентов на 4 стадии. При этом наблюдаются обездвиженность, потребность в посторонней помощи, больной не способен ходить и/или стоять без поддержки. На 5 стадии наступает тяжелая инвалидизация, когда больной прикован к постели.

Различают несколько клинических форм заболевания — ригидную, дрожательно-ригидную и дрожательную. Ригидная форма характеризуется повышением тонуса мышц, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности. Появляются мышечные контрактуры и становится характерной «поза манекена» («поза просителя»). Для дрожательной формы характерно наличие постоянного или почти постоянного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц при этом нормальный или несколько повышен при сохранении темпа произвольных движений. Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому присоединяется скованность произвольных движений.

Нами при обследовании нелеченых пациентов на ранней клинической стадии БП (1-1,5) впервые выявлено, что при дрожательной форме ударный и минутный объемы крови снижены относительно показателей группы контроля, в то время как при ригидной форме минутный объем крови и частота сердечных сокращений увеличены (табл. 1).

Действительно, в литературе мы не нашли указаний на то, что имеются какие-либо различия в показателях насосной функции сердца при ригидной или дрожательной форме БП. Следует отметить, что показатели частоты сердцебиения и минутный объем крови у пациентов с дрожательной формой БП выше, чем у пациентов с ригидной формой. Согласно полученным нами результатам, показатели систолического, диастолического и пульсового артериального давления крови у пациентов на ранней клинической стадии не отличаются от величин у испытуемых группы контроля (см. табл. 1). О наличии денервации сердца при БП можно судить по результатам выполнения ортостатической пробы. Результаты проведенных нами исследований и сведения из литературных источников об изменении абсолютных показателей насосной функции сердца при выполнении ортостатической пробы нелечеными и лечеными пациентами с БП представлены в табл. 2. Следует отметить, что у пациентов с БП как с наличием, так и при отсутствии ортостатической гипотензии, снижен по сравнению с контролем захват радиолиганда 123I-MIBG, который отражает активность мембранного переносчика норадреналина и при позитронно-эмиссионной томографии используется для визуализации симпатической иннервации сердца. Эти данные свидетельствуют о снижении норадренергической иннервации сердца при БП (см. табл. 2).

При выполнении ортостатической пробы у нелеченых пациентов с БП систолическое артериальное давление крови увеличивается на 10% (табл. 3), а у леченых пациентов с БП наблюдается обратный процесс — уменьшение этого показателя до 20% (см. табл. 3). Следовательно, подтверждается, что при лечении антипаркинсоническими препаратами у пациентов развивается ортостатическая гипотензия. У испытуемых группы контроля при ортопробе САД увеличивается до 10% (см. табл. 3). ДАД при ортостатической пробе у нелеченых пациентов с БП увеличиваются от 3% до 25%, а у леченых с ортостатической гипотензией снижается на 15% (см. табл. 3). Одновременно у испытуемых группы контроля происходит увеличение ДАД от 9% до 18%. Увеличение ЧСС при ортостатической пробе у пациентов с БП менее выражено по сравнению с контролем (см. табл. 2, 3), что свидетельствует об уменьшении симпатических влияний.

Нами установлено, что реакции ударного и минутного объемов крови на ортостатическую пробу у пациентов с БП диаметрально противоположны изменениям в контроле (см. табл. 2, 3). У пациентов с дрожательной формой БП УОК и МОК увеличиваются соответственно на 14% и 27%, причем эти показатели выше, чем у пациентов с ригидной формой БП. В группе контроля при ортопробе УОК и МОК снизились соответственно на 23% и 16%. Нами выявлено, что у 35-40% пациентов на ранней клинической стадии БП при выполнении ортостатической пробы происходит снижение систолического артериального давления крови, т.е. наблюдается ортостатическая гипотензия. При БП, по сравнению с контрольной группой, симпатические сердечно-сосудистые реакции затруднены в связи со снижением ударного объема. Выявленные изменения свидетельствуют о нарушении в работе сердечно-сосудистой системы и ее норадренергической регуляции (которая в норме активируется при ортостатической пробе) у пациентов на первой стадии БП. Выявленные изменения в сердечно-сосудистой системе коррелируют с формой заболевания.

Недостаточность артериальных барорефлексов при БП с ортостатической гипотензией обусловлена как вагусными, так и симпатическими механизмами регуляции сердечного выброса. Например, в течение ортостаза прирост норадреналина в плазме (мера прироста симпатического влияния) становится не очень выраженным. Эти аномалии присутствуют независимо от лечения леводопой.

У пациентов с БП наблюдается нарушение регуляции электрической активности сердца, что ставит их перед угрозой развития сердечных аритмий. Удлинение корригированного по частоте сердечных сокращений интервала QT (QTk), соответствующего деполяризации и реполяризации желудочков, коррелирует со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и наблюдается у пациентов с БП. Выявлена взаимосвязь QTk со стадиями по Хен и Яр и длительностью заболевания.

Нарушение электрической активности сердца может привести к изменениям в ритмичности сердечной деятельности, которая регулируется как симпатическими, так и парасимпатическими механизмами. Этот баланс может быть выявлен анализом вариабельности сердечного ритма, которая при БП снижена и продолжает снижаться по мере прогрессирования заболевания, что еще раз подтверждает вовлечение периферической симпатической системы в БП. Важно отметить, что уменьшение вариабельности сердечного ритма может иметь опасные для жизни последствия.