Относительная специфичность парасомнии RBD как раннего маркера паркинсонизма

Парасомния RBD как предшественник паркинсонизма: клинические данные. В последние 15-20 лет все больше внимания уделяется таким нарушениям сна у пациентов с БП, которые предшествуют развитию паркинсонизма. Чаще других в качестве раннего маркера рассматривается парасомния RBD. Термин RBD впервые был предложен в 1986 г. Клиническая картина RBD — это демонстрация двигательного и эмоционального компонентов сновидений. Драматическое, часто буйное и искаженное поведение, ассоциированное с кошмарными сновидениями и включающее сноговорение, смех, крики, резкие удары руками и ногами, падение с кровати обычно приводится в жалобах-отчетах пациентов с заболеванием RBD. В течение ряда лет сновидения становятся более яркими, более насыщенными интенсивными движениями. Поведение пациентов во время сна напоминает езду в машине по ухабистой дороге, а их агрессия при сновидениях, размахивания руками, удары ногами, драки с преследователями часто приводят к синякам и повреждениям у партнеров по постели. Картина нарушений поведения в эпизодах ПС очень яркая, но более надежно RBD определяется при полисомнографическом обследовании.

Выделяют «идиопатический» RBD (iRBD), являющийся самостоятельным заболеванием и составляющий около 60% всех случаев парасомнии RBD, и «вторичный», или «симптоматический», сочетающийся с другим неврологическим заболеванием, например с нарколепсией или БП. Замечено, что с течением времени у части пациентов с iRBD могут развиться БП или деменция с тельцами Леви. Накопление числа субклинических отклонений и случаев, когда симптомы RBD предшествовали симптомам БП и других болезней, привели к гипотезе об RBD как раннем маркере паркинсонизма.

Первые данные о том, что RBD может претендовать на роль раннего маркера БП, были получены в 1996 г. В группе из 29 мужчин в возрасте от 50 лет и старше с синдромом iRBD в среднем через 3,7 лет после первого наблюдения почти у 40% пациентов обнаружено развитие паркинсонизма. При дальнейшем обследовании (через 7 лет) число пациентов, у которых возникли симптомы паркинсонизма, возросло до 65% от исходного состава той же группы. В группе из 23 человек с iRBD у 57% через 11 лет было подтверждено развитие признаков БП. В другой группе симптомы iRBD предшествовали развитию паркинсонизма или деменции у 67% членов группы. У 44 пациентов с парасомнией iRBD, среди которых преобладали пожилые мужчины (89%, средний возраст составлял 74 года), у 20 из них (у 45%) через 11,5 лет после появления первых признаков iRBD определены симптомы БП или других неврологических расстройств. Проведенные в Канаде тщательные наблюдения больших групп пациентов с iRBD, дополненные компьютерным моделированием, показали, что риск развития БП с течением времени после диагностирования iRBD возрастает, составляя около 18% через 5 лет, 40-41% через 10 лет и 52-53% через 12 лет. Приведенные данные поддерживают гипотезу об RBD как раннем маркере БП у части пациентов: от 15-20 до 50% пациентов с iRBD, особенно мужчины пожилого возраста, подвержены риску развития паркинсонизма.

Вместе с тем, было замечено, что поведение, близкое по клинической картине к iRBD, может наблюдаться при обструктивном апноэ во время сна, при снохождении и кошмарах у взрослых, при посттравматических заболеваниях, у пациентов с нарколепсией, при отмене алкоголя и синдроме наркотической абстиненции, при использовании различных антидепрессантов.

Данные, ограничивающие применение RBD при диагностике доклинической стадии. Сообщения последних 10-15 лет привели к пониманию того, что iRBD является компаньоном не только БП, но и всех синуклеинопатий: БП, болезни с тельцами Леви, БП с деменцией, деменции с тельцами Леви, мультисистемной атрофии и других. Частота встречаемости RBD у пациентов с БП зависит от использованных методов диагностики. Пациенты с БП и RBD, как правило, пожилые люди, в основном мужчины, страдают повышенной дневной сонливостью, обычно имеют диагноз ортостатической гипотензии; ригидно-дрожательная форма БП у таких пациентов наблюдается реже, чем у пациентов без RBD; когнитивные нарушения встречаются в 6,5 раз чаще у пациентов с БП и RBD, чем при БП без RBD. Сочетание деменции с тельцами Леви с предшествующим диагнозом iRBD является наиболее частой формой деменции: клинические симптомы при такой форме обнаруживаются у 60-90% больных. Мультисистемная атрофия — нейродегенеративное заболевание, видимо, наиболее тесно связанное с синдромом iRBD, но в отличие от всех форм RBD и сочетаний RBD с БП или с деменцией с тельцами Леви преобладание мужчин среди пациентов для этой двойной патологии не характерно. Клинические симптомы iRBD при этом заболевании идентифицируются у 70-100% пациентов, а полисомнографические признаки — у 90-100% пациентов. Парасомния iRBD может на несколько лет или более длительно предшествовать появлению моторных и когнитивных признаков при этих синуклеинопатиях. Клинические наблюдения, начатые в январе 1990 г. и закончившиеся в декабре 2006 г., показали, что БП и другие синуклеинопатии развиваются в среднем у 97% пациентов с предварительным диагнозом iRBD. В обзоре сопоставлены суммарные данные о частоте развития трех синуклеинопатий, ассоциированных с iRBD: БП (46-58%), деменции с тельцами Леви (50-80%) и мультисистемной атрофии (90-100%). RBD редко наблюдается при таупатиях и других нейродегенеративных заболеваниях; отмечено сочетание RBD с прогрессирующим супрануклеарным параличом, при котором симптомы паркинсонизма связаны скорее с тау-патологией, а не синуклеинопатией. У пожилых людей при очаговых поражениях в результате ишемического инсульта, которые распространяются на структуры в стволе мозга, участвующие в контроле ПС, также могут наблюдаться RBD.

Таким образом, iRBD сочетается с широким спектром нейродегенеративных заболеваний, но наиболее часто с тремя синуклеинопатиями — мультисистемной атрофией, деменциией с тельцами Леви и БП. Они имеют общую природу, связанную с α-синуклеиновыми отложениями, которые обнаруживаются и при аутопсии у пациентов с iRBD. Продолжительность периода от появления синдрома iRBD до развития признаков паркинсонизма или деменции в большинстве случаев составляет минимально от 4 до 12 лет, что предоставляет возможность терапевтического вмешательства для приостановки или предотвращения развития моторных и когнитивных симптомов. Однако следует учитывать относительную специфичность iRBD как раннего маркера паркинсонизма по сравнению с деменцией с тельцами Леви и мультисистемной атрофией.

В литературе имеются другие сведения, ограничивающие действие гипотезы об iRBD как раннем маркере паркинсонизма: 1) наличие RBD у пациентов с БП не связано с тяжестью заболевания, использованием ДА-ергических лекарств или наступлением деменции; 2) симптомы iRBD-могут не только предшествовать клиническим стадиям БП, но и возникать одновременно или позднее; 3) iRBD ассоциировано с повышенным риском возникновения галлюцинаций и встречается в 3 раза чаще у пациентов с БП, у которых возникают галлюцинации.