Маломанифестные инфекции как факторы закрепления устойчивого патологического состояния головного мозга у больных в вегетативном состоянии

У больных в вегетативном состоянии (ВС) после черепно-мозговой травмы, гипоксии или других невоспалительных повреждений ЦНС, в соответствии с определяемыми структурными нарушениями, неврологические проявления принято объяснять первичным повреждением, некробиотическими процессами и нарушением ликворо- и гемодинамики в ЦНС, а иммунодефицит, развивающийся у этих пациентов, — как нейрогенный.

При углубленном исследовании сплошной выборки больных в BC невоспалительной этиологии у всех пациентов (проходивших лечение в клинике ИМЧ РАН) нами были выявлены хронические маломанифестные инфекции (ММИ) (главным образом хламидии, микоплазмы и ассоциированные с ними вирусы группы герпеса), протекающие с поражением вещества и сосудов головного мозга, что подтверждалось данными углубленного морфологического исследования при аутопсиях (В.А. Цинзерлинг). Была выявлена взаимосвязь этих инфекций с иммунодефицитным состоянием. При санации от ММИ возбудителей отмечалось улучшение неврологического статуса.

Ранее нами было предложено рассматривать BC как устойчивое патологическое состояние головного мозга (УПС), при этом были выделены два варианта BC — истинное BC (окончательный диагноз) и функциональное BC — УПС с принципиальной возможностью разбалансировки и выходом пациента на более высокий уровень сознания. УПС головного мозга развилось под влиянием первичного повреждающего фактора (травма, гипоксия и др.), и «закрепилось» в результате воздействия вторичных факторов повреждения мозга, а затем — дополнительных, развивающихся в ходе длительной болезни головного мозга. Было показано, что одним из очевидных путей разбалансировки УПС головного мозга является элиминация факторов, продолжающих свое воздействие по закреплению УПС.

С учетом широкой распространенности, контагиозности и тропности возбудителей ММИ к веществу и сосудам головного мозга, а также отсутствия типичной клинической картины инфекционно-воспалительного процесса в ЦНС при наличии в мозге ММИ выдвинуто предположение о непосредственном участии ММИ в формировании длительной болезни мозга у больных в BC как часто встречающегося фактора дополнительного закрепления УПС.

Проведено комплексное динамическое исследование 48 пациентов (м — 32, ж -16, 14-58 лет), находящихся в BC и малом сознании невоспалительной этиологии (последствий травмы ЦНС — 33, гипоксического, токсического поражения ЦНС -15). Ретроспективно по проводимой антимикробной терапии пациенты были разделены на две группы: основная группа (27 больных) получала лечение от ММИ а также от стандартной банальной микробиоты по клинической необходимости, группа контроля (21 больной) — только от стандартной банальной микробиоты по клинической необходимости.

Работа включала инфектологическое исследование (определение ММИ и стандартной банальной микробиоты в ликворе, крови и соскобах со слизистых носоглотки и коньюнктивы культуральным и ПЦР-методами, подбор антимикробных средств к выявленным ММИ на культуре клеток) и комплексное неврологическое исследование, включающее MPT с введением контрастного вещества, ПЭТ с 18Г-фтордезоксиглюкозой, ЭЭГ, оценку неврологического и психоневрологического статуса по шкале по Loewenstein communication scale (LCS) и Glasgow Outcome scale. Инфекционное и иммунологическое исследования ЭЭГ проводили до, в ходе лечения и после завершения лечения (через 1-3 месяца от начала терапии в зависимости от числа возбудителей). Оценку по LCS и ПЭТ проводили до и после завершения лечения, по Glasgow Outcome scale — в сроки от 6 месяцев до 5 лет после проведения лечения.

При статистическом анализе использовали критерии χ2, χ2 с поправкой Йетса и критерия Фишера; критерии Манна-Уитни, Вальда и медианного χ2.

У всех (48) пациентов в моче и/или мокроте определялась стандартная банальная микробиота. У всех (48) пациентов выявлены различные возбудители ММИ, определяемые в разных биологических материалах и различных сочетаниях, среди которых преобладали Chlamydia spp. (у 54% больных в ликворе и у 54% в крови по данным культурального и/или ПЦР-методов исследования) и Mycoplasma spp. (21% в ликворе и у 23% в крови), сочетающиеся (Р<0,05) с Human herpes virus type 6, Epstein Barr virus и Cytomegalovirus.

Типичных клинических и нейровизуализационных признаков существования ММИ в ЦНС выявлено не было, MPT выявляло признаки прогрессирующей атрофии мозгового вещества (по данным повторных исследований, проводимых до начала лечения) и лишь у 3 больных выявлено накопление контраста сосудами мягкой мозговой оболочки. В основной группе в результате лечения (в первую очередь санация от Chlamydia spp., Mycoplasma spp.) наблюдалось не только исчезновение указанных, но и значительное уменьшение остальных ММИ, в отличие от пациентов группы контроля, у которых спектр ММИ существенно не менялся. В процессе лечения у больных основной группы наблюдались случаи перехода «завуалированных» для культурального и/или ПЦР-методов диагностики Chlamydia spp. и других патогенов в «открытые» для диагностики формы. В группе контроля, напротив, при массивном воздействии на банальную бактериальную микробиоту наблюдался переход Chlamydia spp. в «завуалированную» форму. Указанные различия были значимы (Р<0,05).

При сравнении ближайших результатов лечения (1—3 месяца) были выявлены различия по группам в изменении психоневрологического статуса и коммуникативной активности (Р<0,05). У пациентов основной группы отмечалось улучшение сознания и коммуникативной активности: прирост по шкале LCS в составил 18,7±13,1 баллов. В контрольной группе прирост был выражен меньше и имелись случаи снижения — 0,2±12,8 баллов. Значимое улучшение в основной группе отмечалось по таким показателям шкалы LCS, как двигательная реактивность, зрительные и слуховые функции (Р<0,01). У этих больных улучшение коммуникативной активности сопровождалось соответствующими нейрофизиологическими перестройками (Р<0,05). При исходно низкой биоэлектрической активности (БЭА) в ходе лечения регистрировалось ее временное ухудшение в виде появления быстрых форм активности на ЭЭГ, определяющихся в отдельных областях мозга, с последующей тенденцией к нормализации. Изменения неврологического статуса, по данным топической неврологической диагностики, были сопоставимы с областями изменений БЭА мозга. Положительная динамика коммуникативной активности по шкале LCS сопровождалась (Р<0,05) улучшением энергетического метаболизма мозга (скорости метаболизма глюкозы) в отдельных областях его снижения по данным ПЭТ. Кроме того, улучшение энергетического метаболизма наблюдалось в зонах, где в ходе лечения отмечалось «ухудшение» БЭА. Отдаленные результаты были значимо лучше у пациентов основной группы (Р<0,05).

Результаты инфектологического исследования соответствуют раннее полученным нами данным и подтверждают представление о типичности существования ММИ у больных в BC и малом сознании. Установленный факт, что на фоне элиминации ММИ наряду с положительной динамикой неврологического статуса отмечалось улучшение энергетического метаболизма головного мозга (по данным ПЭТ с 18Г-фтордезокспглюкозой), может служить доказательством реализации этих процессов в ЦНС (вероятно, параллельно с другой локализацией). С учетом того, что ММИ-процесс головного мозга не визуализируется при МРТ, где определялись преимущественно признаки прогрессирующей церебральной атрофии, а рассматриваемая инфекция является внутриклеточной, персистирующей и, вероятно, меняет метаболизм инфицированных клеток ЦНС, представляется, что определенную роль в прогрессировании нейродегенеративного процесса у больных в BC играет и ММИ-процесс. В клинической практике ПЭТ с 18Г-фтордезоксиглюкозой может служить патогенетически обоснованным методом визуализации ММИ-процесса в ЦНС.

Рассматривая BC как УПС мы показали, что при функциональном BC область сниженного метаболизма глюкозы (ПЭТ) значительно превышает область структурных нарушений (МРТ), а при истинном BC эти области совпадают. При функциональном BC улучшение уровня сознания и неврологического статуса сопровождается улучшением метаболизма мозга в отдельных зонах его исходного снижения, свидетельствуя о разбалансировке УПС. Это наблюдалось у больных основной группы при лечении ММИ. Изменения ЭЭГ, регистрировавшиеся в ходе лечения, у больных основной группы — появление патологических форм БЭА с тенденцией к очаговости при одновременном улучшении сознания пациентов — также соответствуют представлению о дестабилизации и разбалансировке УПС. Топическая сопоставимость областей выявленных изменений метаболизма мозга (ПЭТ), областей, где появилась патологическая БЭА (ЭЭГ), и неврологических изменений подтверждают представление о разбалансировке УПС при элиминировании ММИ из ЦНС. Клинически указанное соответствие может рассматриваться как проявление «разрешающегося» преимущественно очагового или «мультифокального» вялотекущего энцефалита на фоне этиотропной терапии. Лучшие отдаленные результаты у больных после лечения ММИ подтверждают клиническую значимость имевшейся воспалительной патологии. С учетом вышесказанного, ММИ являются фактором дополнительного закрепления УПС, частым и неспецифическим, реализующим свое патологическое воздействие непосредственно в ЦНС.

ММИ с поражением ЦНС участвуют в формировании длительной болезни мозга у больных в BC невоспалительной этиологии и являются частым (типичным) и неспецифическим фактором, дополнительно закрепляющим УПС. Целесообразно включать выявление и лечение ММИ в протоколы ведения больных в ВС. ПЭТ с 18Г-фтордезоксиглюкозой является патогенетически обоснованным методом ориентировочной визуализации ММИ процесса в ЦНС.