Алгоритм клинической диагностики бронхиальной астмы у детей

Для оказания квалифицированной и своевременной диагностической помощи детям с заболеваниями органов дыхания в условиях негативного воздействия химических факторов техногенного происхождения были разработаны протоколы и алгоритм диагностики бронхиальной астмы, ассоциированной с воздействием неблагоприятных химических факторов, с учетом патоморфоза БА, формирующегося на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия.

Согласно разработанному алгоритму в условиях негативного воздействия химических факторов техногенного происхождения для диагностики БА у детей рекомендуется использование расширенного протокола специализированных диагностических мероприятий. В соответствии с протоколом для своевременной и обоснованной диагностики при оказании амбулаторно-поликлинической помощи необходимо учитывать ряд характерных признаков и параметров.

I. Данные анамнеза и жалоб (код А01.09.001)

Характеристика экологической ситуации на территории проживания детей с анализом ее в динамике:

— высокие показатели валового аэротехногенного выброса промышленных предприятий;

— положительная динамика роста объема промышленных выбросов; -наличие или преобладание низкотехнологичных видов производства.

1. Выявление наличия наиболее вероятных поллютантов, имеющих согласно литературным данным патогенетическую взаимосвязь с формированием заболеваний органов дыхания аллергической природы:

— значимый процент содержания в выбросах промышленных предприятий веществ первого и второго класса опасности;

— наличие высоких концентраций в воздухе селитебных зон веществ, обладающих раздражающим, сенсибилизирующим, воспалительным действием на уровне слизистой дыхательных путей (оксид азота, аммиак, бензол, пятиокись, серная кислота, метанол, формальдегид, оксид углерода, сероводород, сернистый ангидрид, хром и т.д.).

2. Оценка показателей структуры и динамики заболеваемости территории проживания детей:

— доминирование на территории проживания ребенка болезней органов дыхания;

— высокий относительный показатель заболеваемости детского населения бронхиальной астмой;

— сохранение положительной динамики роста показателя заболеваемости бронхиальной астмой в динамике на протяжении нескольких лет в соответствии с характеристикой экологической ситуации территории.

3. Выявление особенностей клинического течения заболеваний органов дыхания аллергической природы у детей, проживающих в условиях аэро-техногенной нагрузки

Данные жалоб и анамнеза:

— регистрации жалоб диспепсического, невротического и астеновегетативного характера;

— раннее (в течение 1 месяца жизни) или отсроченное (после 3-летнего возраста) формирование респираторного синдрома;

— раннее (в течение первых 2 лет жизни) формирование диспептического синдрома;

— раннее (в течение первых 7 лет жизни) формирование астеноневротического синдрома;

— раннее (до 2-летнего возраста) возникновение первых приступов удушья и одышки;

— формирование полного клинико-функционального и лабораторного симптомокомплекса бронхиальной астмы с верификацией диагноза до 7 лет жизни ребенка;

— раннее (с 1 месяца жизни) или отсроченное (старше 2 лет жизни) формирование атопического дерматита;

— лекарственная аллергия.

II. Данные врачебного обследования (код А01.09.002):

выявление при клиническом обследовании ребенка наряду с симптомами, свойственными бронхиальной астме: дисфункции нервной системы, задержки физического и психического развития, поражения лимфоидных органов верхних дыхательных путей в виде гипертрофии небных миндалин и аденоидов, сухости кожных покровов (без атопического дерматита), поражения органов желудочно-кишечного тракта, проявляющегося обложенностью языка, увеличением размеров печени.

III. Данные лабораторных обследований.

Лабораторные исследования:

— анализ крови общий (лейкоциты, лимфоциты, эозинофилы);

— анализ крови биохимический (АсАТ);

— анализ показателей антиоксидантной защиты и свободно-радикального окисления липидов (АОА, МДА);

— анализ показателей гуморального (Ig A, G) и клеточного звена иммунитета (Т-лимфоциты и Т-хелперы), фагоцитарной активности нейтрофилов;

— иммуноферментный анализ крови — общий IgE;

— анализ биологических сред (кровь и моча) на наличие промышленных токсикантов.

Обязательное аллергологическое обследование по стандарту (проводится однократно):

— кожные тесты с аллергенами;

— определение специфических IgE к пищевым и пылевым аллергенам, дополнительное аллергологическое обследование — уровень специфических иммуноглобулинов IgE к промышленным токсикантам.

IV. Данные функционального обследования: выявление признаков обструкции на уровне мелких бронхов в период ремиссии.

Инструментальное обследование:

— спирография. Исследование функции внешнего дыхания ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ; риноманометрия;

— в амбулаторных условиях — пикфлуометрия.

V. Обязательные консультации специалистов:

— отоларинголог;

— аллерголог-иммунолог;

— пульмонолог.

Нозологическая модель пациента

Модель пациента 1

Категория возрастная: дети.

Нозологическая форма: бронхиальная астма.

Код по МКБ-10: J 45.8.

Фаза: обострение легкое, среднетяжелое.

Осложнение: без осложнений.

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая и специализированная стационарная помощь.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1. Проживание в зоне санитарно-гигиенического неблагополучия.

2. Наличие клинических и функциональных признаков бронхообструктивного синдрома (БОС).

3. Наличие признаков астеновегетативного синдрома.

4. Наличие клинических признаков хронического аденотонзиллита.

5. Наличие клинических признаков неспецифического диспепсического синдрома.

6. Наличие признаков ранней манифестации и быстрого прогрессирования БОС.

7. Идентификация в крови химических токсикантов техногенного происхождения.

8. Идентификация специфических иммуноглобулинов E к химическим факторам техногенного происхождения.

9. Наличие лабораторных признаков нарушения окислительно-восстановительных процессов.

10. Наличие лабораторных признаков вторичного иммунодефицитного состояния.

Критерии, определяющие стадию заболевания

1. Интермиттирующая легкая характеризуется: редкими эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при кратковременном использовании бронхолитиков, отсутствием ночных приступов, развитием БОС в 3-летнем возрасте с завершением формирования полного клиникофункционального и лабораторного симптомокомплекса бронхиальной астмы после 7-летнего возраста ребенка; минимальными нарушениями функции внешнего дыхания в период приступа (ОФВ1, ПСВ больше 90 % от физиологической нормы), легким интермиттирующим течением атопического дерматита и астеноневротического синдрома; повышением уровня контаминации биосред до верхних границ референтных значений, повышением показателя антиоксидантной защиты AOA (на 5 относительно физиологического уровня) на фоне физиологических значений показателя свободнорадикального окисления МДА; отсутствием признаков нарушения неспецифической защиты, показателя AcAT, соответствием возрастной норме содержания Ig A, G.

2. Персистирующая легкая характеризуется: редкими эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при кратковременном использовании бронхолитиков, редкими ночными приступами, развитием БОС в возрасте 3 лет с завершением формирования полного клинико-функционального и лабораторного симптомокомплекса бронхиальной астмы до 7-летнего возраста ребенка; минимальными нарушениями функции внешнего дыхания в период приступа (ОФВ1, ПСВ больше 80 % от физиологической нормы), легким персистирующим течением атопического дерматита и астеноневротического синдрома; минимальными изменениями лимфоидных органов верхних дыхательных путей, повышением уровня контаминации биосред до верхних границ референтных значений (или на 5-10 % выше референтных значений), повышением показателя антиоксидантной защиты AOA (на 10) относительно физиологического уровня и повышением показателя свободно-радикального окисления МДА на 5 % относительно физиологической нормы; увеличением уровня AcAT на 10 % от физиологической нормы, повышением показателя неспецифической сенсибилизации в 2 раза относительно физиологической нормы, повышением уровня антител к антигенам химического происхождения в 1,5 раза, снижением показателей фагоцитоза на 10 % относительно верхней границы физиологической нормы, снижением содержания Ig A, G на 10 %.

3. Персистирующая среднетяжелая характеризуется: эпизодами затрудненного дыхания более 1 раза в неделю, требующими ежедневного применения бронхолитиков, регулярными ночными приступами, развитием БОС в возрасте 2 лет с завершением формирования полного клинико-функционального и лабораторного симптомокомплекса бронхиальной астмы в 5 лет; умеренно выраженными нарушениями функции внешнего дыхания в период приступа (ОФВ1, ПСВ составляют 70-80% от физиологической нормы), среднетяжелым течением атопического дерматита и астеноневротического синдрома; изменениями лимфоидных органов верхних дыхательных путей по типу «хронический аденотонзиллит», повышением уровня контаминации биосред на 15-20 % выше верхней границы референтных значений, снижением показателя антиоксидантной защиты AOA (на 20 % относительно нижней границы физиологического уровня) и повышением показателя свободно-радикального окисления МДА на 15 % относительно верхней границы физиологической нормы; повышением уровня AcAT на 20 % от нормальных значений, повышением показателя неспецифической сенсибилизации в 4-6 раз относительно физиологической нормы, повышением уровня антител к антигенам химического происхождения в 2-3 раза, снижением показателей фагоцитоза на 20 % относительно нижней границы физиологической нормы, снижением Ig A, G на 15 %.

4. Персистирующая тяжелая характеризуется: эпизодами затрудненного дыхания несколько раз в неделю или ежедневно, требующими ежедневного применения бронхолитиков и глюкокортикостероидов, ежедневными ночными приступами, развитием БОС с первых 6 месяцев жизни с завершением формирования полного клинико-функционального и лабораторного симптомокомплекса бронхиальной астмы до 3-летнего возраста; выраженными нарушениями функции внешнего дыхания в период приступа (ОФВ1, ПСВ составляют менее 60 % от физиологической нормы), среднетяжелым персистирующим течением атопического дерматита и выраженным астено-невротическим синдромом; выраженными изменениями лимфоидных органов верхних дыхательных путей по типу «декомпенсированный хронический аденотонзиллит», повышением уровня контаминации биосред на 20-30 % относительно верхней границы референтных значений, снижением показателя антиоксидантной защиты AOA (более чем на 20 % относительно нижней границы физиологического уровня) и повышением показателя свободно-радикального окисления МДА более чем на 15 % относительно верхней границы физиологической нормы; увеличением AcAT на 50 % от физиологической нормы, повышением показателя неспецифической сенсибилизации в 10 и более раз относительно физиологической нормы, повышением уровня антител к антигенам химического происхождения в 3-4 раза, снижением показателей фагоцитоза более чем на 25 % относительно нижней границы физиологической нормы, снижением Ig A, G более чем на 20 %.

Перечень диагностических услуг основного и дополнительного ассортимента в зависимости от условий оказания и функционального назначения медицинской помощи

Модель пациента №1

Категория возрастная: дети.

Нозологическая форма: бронхиальная астма, ассоциированная с негативным влиянием химических факторов техногенного происхождения.

Код по МКБ-10: J45.8.

Фаза: обострение и ремиссия.

Стадия: интермиттирующая, легкая персистирующая.

Осложнение: без осложнений.

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь.

Модель пациента № 2

Категория возрастная: дети.

Нозологическая форма: бронхиальная астма, ассоциированная с негативным влиянием химических факторов техногенного происхождения.

Код по МКБ-10: J45.8.

Фаза: обострение и ремиссия.

Стадия: персистирующая среднетяжелая, персистирующая тяжелая. Осложнение: без осложнений.

Условие оказания: стационарная помощь.

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг

Модель пациента № 1 и № 2

Категория возрастная: дети.

Нозологическая форма: бронхиальная астма, ассоциированная с негативным влиянием химических факторов техногенного происхождения.

Код по МКБ-10: J45.8.

Фаза: обострение и ремиссия.

Стадия: интермиттирующая, персистирующая легкая, средней тяжести и тяжелая.

Осложнение: без осложнений.

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь.

Последовательность применения диагностических услуг: сбор анамнеза, визуализация (пальпация, перкуссия, аускультация легких и бронхов, пальпация органов иммунной системы, пальпация и перкуссия органов брюшной полости), измерение частоты дыхания, сердцебиения, исследование пульса.

При выявлении клинических признаков БОС больной направляется на исследование функции внешнего дыхания.

При выявлении клинических признаков астеновегетативного синдрома больной направляется на консультацию невропатолога.

При выявлении признаков астеновегетативного синдрома проводится КПГ.

При выявлении признаков диспепсического синдрома проводится ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы.

При выявлении нарушений функции внешнего дыхания и признаков острого или хронического воспаления больной направляется на R-графию легких и консультацию врача-пульмонолога.

При первичном обращении больного с БОС проводятся взятие крови из периферической вены и определение уровня антител к антигенам растительного, животного происхождения с последующей консультацией врача-аллерголога.

Больным в стадии обострения выполняются взятие крови из периферической вены и исследование содержания токсикантов промышленного происхождения в крови, гематологических показателей, показателей АОА, МДА, AcAT, макрофагальной активности нейтрофилов, сывороточных иммуноглобулинов.

Медицинские диагностические услуги совместимы между собой.

Противопоказания для анамнестических и визуальных методов диагностики отсутствуют.

Противопоказания для лабораторного инструментального обследования: острые инфекционные заболевания, психические заболевания, превышение допустимой радиологической нагрузки (для R-графических методов исследования).