Симптоматика опухолевидных бронхаденитов

Увеличение трахеобронхиальных желез можно доказать различными способами.

Перкуторным способом можно иногда констатировать приглушение под внутренним краем ключицы в области грудины и прилежащих межреберных промежутков. Но этот способ очень неверен, ибо дает результаты только при значительных размерах передних медиастинальных желез, и, кроме того, это приглушение очень трудно дифференцировать от притупления, обусловленного вилочковой железой.

Относительно ценные данные дает перкуссия сзади по позвоночнику (симптом Кораньи) и в паравертебральной области. Если у ребенка в сидячем или стоячем положении с опущенными головой и руками очень нежно перкутировать пальцем непосредственно по остистым отросткам позвонков, то у здорового ребенка притупленно-тимпанический звук в области VII шейного позвонка постепенно проясняется и начиная с IV грудного позвонка (а у маленьких детей даже с III позвонка) делается ясным. В случае увеличения желез, лежащих под бифуркацией, притупление отмечается и гораздо ниже, т. е. в области IV—V, а иногда и VI позвонков. Иногда выгоднее перкутировать тихо и итти снизу вверх. Тогда часто отмечается приглушение в области V—VI позвонков, за которым следует некоторое прояснение перкуторного звука, а дальше — опять притупленно-тимпанический звук, что говорит за увеличение трахеальных желез.

Для определения увеличения желез в области гилюсов необходима перкуссия в межлопаточном пространстве, в паравертебральной зоне, на высоте III—V позвонков. Иногда удается с одной или с обеих сторон определить полосу приглушения звука шириной в 1—2 поперечных пальца. В этих случаях, впрочем, определяются не столько увеличенные железы, сколько перифокальные инфильтрации, рубцовые изменения и т. п.

Хорошим дополнением перкуторных данных служат аускультативные. На первом месте следует поставить симптом д’Эспиня. Если заставить больного ребенка произносить сперва громко, а потом топотом «33» или «кис-кис», то в норме у более старших детей выслушивается бронхофония с трахеальным призвуком и эгофония в области VII шейного и I—II грудных позвонков, а у взрослых — даже в области III—IV позвонков. При наличии увеличенных трахеобронхиальных желез это явление выслушивается гораздо ниже — на III—V позвонках. Выслушивать шопот можно или ухом, или биаурикулярным стетоскопом, которым можно установить более точно границу исчезновения призвука.

Филатов и Гейбнер отмечают, что при наличии увеличения желез иногда бронхиальное дыхание слышно вдоль грудины в области I межреберного промежутка или на рукоятке грудины, в других случаях легкие перкуторные удары по грудине выслушиваются сзади, на уровне I грудного позвонка, ненормально отчетливо (признак Ольсиица).

Иногда аускультацией можно отметить еще симптом Смита — появление венозного шума на manubrium sterni при откинутой назад

голове. Этот шум объясняется давлением увеличенных бронхиальных желез на v. cava. Он очень непостоянен и может быть у детей с короткой шеей, не страдающих бронхаденитом.

Еще меньшее значение имеют другие симптомы: расширение вен нa шее и груди в верхней части ее на передней или боковой поверхности; сеткообразное расширение мелких вен в области I—III грудных позвонков на коже спины; симптом Петрушки — появление болезненности при надавливании на остистые отростки II—VII грудных позвонков; появление разницы в величине зрачков вследствие давления на n. vagus.

При наличии сильно увеличенных желез всегда бывает кашель. Он может зависеть от сдавления п. vagi и его ветвей и от сдавления трахеи в области бифуркации, т. е. в том месте, которое считается кашлевозбуждающей зоной. В случае наличия больших казеозно распадающихся желез кашель иногда принимает судорожный, коклюшеподобный характер, отличаясь от истинного коклюша только короткостью приступов, отсутствием репризов и лимфоцитоза. Иногда кашель принимает битональный характер. Двухтонность получается, с одной стороны, от прохождения воздуха мимо голосовых связок, и с другой стороны — от прохождения через трахею или бронхи, суженные гиперплазированными железами. Иногда эта битональность напоминает первые попытки кукурекания у молодых петушков.

В других случаях у ребенка бывает ясно выражено хрипение; вдох бывает нормальной длительности, а выдох удлинен в 2—3 раза против нормы. К этому затрудненному выдоху присоединяются трахеальные хрипы, иногда слышные на расстоянии.

При наличии выраженных симптомов сдавления и при рентгеноскопии отмечаются значительные изменения, дающие право говорить об опухолевидной форме бронхаденита (bronchadenitis tumorosa).

Рентгенограмма дает больше диагностических возможностей, чем рентгеноскопия. Важно различать стадию набухания, творожистого перерождения и обызвествления лимфатических желез.

Для рентгеновского распознавания увеличенных желез требуется, чтобы выступали массивные, гомогенные, выпуклые кнаружи, сравнительно резко контурированные тени, медиально сливающиеся с тенью органов средостения, что бывает при относительно стабильном процессе и угасании перифокального воспаления. При казеозном распаде густота тени обусловливается содержанием фосфорнокислой извести в казеозных массах.

Нередко на экране и на снимке видны «трубоподобные тени», идущие параллельно латеральному краю тени средостения и соответствующие набуханию всех паратрахеальных желез; иногда об увеличении различных групп желез (чаще всего паратрахеальных и трахеобронхиальных) можно говорить по оттеснению трахеи и бифуркации в ту или другую сторону. При значительном увеличении желез и сдавлении ими просвета бронха на рентгенограмме может выявиться наличие изменений компрессионного характера со стороны трахеобронхиального дерева, т. е. компрессионный ателектаз с перетяжкой сердца и органов средостения в пораженную сторону или компрессионная эмфизема с увеличением прозрачности легочной ткани, низким стоянием и уплощением диафрагмы и расширением межреберных промежутков.

Следует помнить, что около 30% броихаденитов могут быть не туберкулезного происхождения (после коклюша, кори, гриппа, гнойных бронхитов, бронхопневмоний, застойных катаров, при сердечных болезнях). Эти бронхадениты также могут вести к перифокальному воспалительному процессу в гилюсах. Следует помнить о возможности увеличения gl. thymus, а также об опухолях средостения, о лимфосаркоматозе и лимфогранулематозе.