Пилоростеноз у грудных детей

Пилоростеноз — редкое заболевание детей первых месяцев жизни. У мальчиков оно встречается гораздо чаще, чем у девочек (77:23). В большинстве случаев заболевают дети-первенцы, как получающие грудь, так и вскармливаемые искусственно. В некоторых случаях пилоростеноза удается установить невропатическую наследственность. Иногда пилоростеноз сочетается с проявлением спазмофилии или же невропатического диатеза.

1. Клиническая картина. Первые симптомы обычно проявляются на второй-третьей неделе жизни и только изредка — с первых дней после рождения. Первые дни и недели жизни ребенок чувствует себя хорошо и неплохо развивается. Через несколько дней или недель у него появляется рвота. Рвота бывает выражена в разной степени; иногда она настолько сильна, что пища выбрасывается из желудка фонтаном, большими массами. Рвота наблюдается или сразу после кормления, или через некоторое время (от 15 минут до 1,5 часов), и тогда уже — створоженным молоком. Рвотные массы обычно не окрашены желчью и имеют резко кислую реакцию. Иногда они сопровождают каждое кормление, иногда только некоторые. Благодаря этим частым рвотам, извергающим выпитое ребенком молоко, у него постепенно наступает похудание, сперва незначительное, потом развивающееся все сильнее и доводящее его до состояния атрепсии. Вес ребенка в лучшем случае перестает нарастать, обычно же вес постепенно, но неуклонно падает. Так как только часть пищи проходит из желудка в тонкие кишки, то количество кала очень невелико и выделяется с трудом. Ребенок может по нескольку дней не иметь стула, если ему не ставят клизму. Испражнения носят характер голодного стула. Моча выделяется также в незначительном количестве.

При осмотре ребенка бросается в глаза более или менее резко выраженная худоба; в тяжелых случаях он производит впечатление атрептика. Живот представляется запавшим в нижней части и несколько вздутым в области желудка. Очень часто удается видеть отчетливые перистальтические волны в области желудка, идущие в направлении слева направо, особенно легко появляющиеся при некотором раздражении его. При исследовании нижняя граница желудка представляется значительно опущенной книзу. При глубокой пальпации ниже печени, в области привратника, иногда удается прощупать продолговатую опухоль толщиной в мизинец, соответствующую привратнику.

2. Дифференциальная диагностика между пилороспазмом и пилоростенозом. Многие авторы рассматривают пилороспазм как нервное функциональное расстройство в области нервно-мышечного аппарата, а пилоростеноз — как гипертрофический стеноз привратника с анатомическими изменениями. Считается, что при чистом пилороспазме не бывает выраженного голодного стула, не наблюдается видимой перистальтики желудка, не прощупывается опухоли в области привратника. Пилороспазм встречается большей частью у невропатических детей, и рвота выявляется с первых дней жизни. При рентгеноскопии не определяется значительной задержки пищи в желудке.

При пилоростенозе наблюдается обильная рвота фонтаном, часто застойного характера; желудок растянут, отчетливо видна его перистальтика; иногда прощупывается утолщенный привратник. Всегда выражены запор, уменьшенное число мочеиспусканий, резкое исхудание ребенка и потеря веса. При рентгеноскопии после введения бариевой смеси отмечается отчетливая задержка пищи в желудке до 12—24 часов; видны растяжение желудка и перистальтические волны.

Но все эти признаки относительны. Сказать, где кончается пилороспазм и где начинается пилоростеноз, — очень трудно. При пилоростенозе не всегда сразу выявляется запор и резкое нарушение проходимости привратника. Есть основание думать, что пилоростеноз и пилороспазм сочетаются друг с другом, представляя лишь крайние формы, и что существуют переходные формы, где нервные и анатомические слагаемые комбинируются в разных отношениях.

При пилоростенозе находили в желудочном соке повышение кислотности. Вследствие большой потери хлора и кислот при этом состоянии отмечается сдвиг реакции крови в сторону щелочности со значительным повышением щелочного резерва крови и со значительным снижением хлоридов. В нашей клинике мы наблюдали повышение щелочного резерва крови до 70 объемных процентов СО2 (вместо 45 объемных процентов у здоровых), а гипохлоремию — в 300—350 мг%, вместо 500 мг% в норме. Алкалоз повышает тонус блуждающего нерва и возбудимость привратника.

Длительность болезни в большинстве случаев — 2—3 месяца. По мере роста ребенка рвота постепенно становится все более редкой и на третьем — пятом месяце жизни обычно исчезает. В более легких случаях выздоровление может произойти и в несколько недель. Выздоровление возможно иногда и при очень далеко зашедшем упадке питания. Смертность при этой болезни — 10—22%, по данным Ленинградского педиатрического института — 11,7%.

3. Патогенез. Несомненно, что рвота стоит в связи с затруднением прохождения пищи через привратник, но от чего это зависит, каков патогенез страдания — точного ответа на этот вопрос пока дать нельзя. Бывают случаи, при которых на аутопсии привратник оказывается мягким, вполне проходимым, когда клиническую картину рвоты можно было бы объяснить только спазмом привратника. Гораздо более часты случаи, когда налицо имеется гипертрофия мускулатуры, опухоль привратника с анатомическими изменениями, исходящими или из поперечной, или из продольной мускулатуры.

Следует помнить, что pars pylorica у новорожденных по сравнению с более старшими детьми вообще утолщена и обнаруживает значительные индивидуальные колебания толщины мышечных слоев. Сохранение этого утолщения в более поздний период жизни может иногда явиться предрасполагающим моментом для пилоростеноза. То обстоятельство, что на поперечном разрезе мы видим многочисленные складки слизистой оболочки, почти закупоривающие просвет, говорит скорее всего за то, что первичным моментом является пилороспазм, а лишь вторично развивается так называемая рабочая гипертрофия. Спазм может быть исключительно нервного характера или может зависеть от причин, лежавших вне привратника, например от наличия ulcusduodeni, абсцесса,стриктуры и атрезии двенадцатиперстной кишки, укорочения lig. hepato.duodenale и т. п. Штольте предполагает возможность влияния гормонов матери на привратник как на орган с гладкой мускулатурой, аналогично влиянию гормонов матери на матку у девочек. Есть некоторое основание думать о наличии своеобразного аллергического состояния у таких детей. Вполне возможно, что в разных случаях патогенез бывает различным, и все вышеперечисленное имеет только относительное значение.

4. Лечение. Лечение пилоростеноза может быть консервативным и хирургическим. Из лекарств было испробовано множество (кокаин, анестезин, ext. belladonnae, папаверин), но вполне удовлетворительных результатов ни одно не дает. Атропин действует лучше других лекарств и приносит временную пользу.

Несмотря на то что дети часто переносят хорошо большие количества атропина, все же требуется большая осторожность, так как возможны явления отравления.

Мы обычно назначаем атропин в количестве 2—3 капель раствора 1:1000 до приема пищи, 3—5 раз в сутки, внимательно следя за ребенком и его реакцией на атропин. Атропин действует расслабляюще на мускулатуру желудка, понижает тонус, уменьшает перистальтику, на привратник же действует слабо. Иногда дает хорошие результаты адреналин при подкожном его введении или одновременное применение атропина (1% по 4 капли 4 раза в день) и адреналина (1% по 0,2 5 раз к день подкожно). Промывание желудка показано в случаях застойной рвоты и приносит несомненную пользу. Тоблер рекомендует диатермию, Винер — рентгенотерапию. В клинике Педиатрического института широко применяется гемотерапия — повторные внутримышечные инъекции крови по 10—20 см3 5—6 раз. Иногда необходимы также питательные клизмы из грудного молока и солевые вливания.

В случаях упорного пилоростеноза, с сильной рвотой, с признаками значительного стеноза, застойной рвотой многие авторы рекомендуют хирургическое лечение. Обычно применяется операция Рамштедт — Вебера, заключающаяся в расщеплении стенки привратника вплоть до подслизистой оболочки без последующего зашивания. После операции уже через 4 часа можно начать кормить сцеженным молоком по 30 см3 на прием через каждые 2 часа. Постепенно увеличивают количество пищи и через 4—5 дней прикладывают к груди, причем мать кормит, наклонившись над кроватью ребенка. Одни авторы высказываются за операцию, другие — против нее.

По сводке Рамштедта, среди 1609 оперированных детей смертность равнялась 8,5%, среди 958 детей, к которым применялось консервативное лечение, — 10%. Некоторой выгодой хирургического способа является меньшее число дней пребывания в больнице (40 дней против 79 при консервативном лечении).

Следует заметить, что статистические данные, приводимые различными авторами о результатах хирургического и консервативного лечения пилоростеноза, обнаруживают весьма большие колебания (от 1,9 до 17%), что объясняется, повидимому, неоднородностью материала, с которым имел дело тот или иной автор.

Мы рекомендуем проводить сначала консервативное лечение, но если успеха не получается в течение 2—3 недель, то, не доводя ребенка до истощения, его следует передать хирургу. Операция показана также у детей с гидролабильной конституцией, при которой организм не в состоянии приспособиться к частичному голоданию.

Самое главное в консервативном лечении — это техника кормления. Необходимо продолжать грудное вскармливание; отнятие от груди из-за рвот недопустимо. Одни авторы рекомендуют более частые кормления небольшими порциями, другие, наоборот, — редкие кормления большими количествами несмотря на рвоту. Очень важно докармливать ребенка после рвоты. Прекрасный результат дает дополнительное назначение смеси Моро или концентрированного белкового молока. Опыт показывает, что рвоты, не прекращающиеся при обычных смесях, резко ослабевают или даже совсем прекращаются с момента введения белкового молока, смеси Моро.

В случаях упорных рвот показано кормление через дуоденальный зонд, что с успехом применял Гесс.

Зондирование двенадцатиперстной кишки производится мягким дуоденальным зондом длиной не менее 70 см и диаметром 3—4 мм, с серебряной оливой на конце. Пользуясь глотательными движениями ребенка, вводят зонд в желудок в некотором избытке и затем выжидают, пока олива не проскочит в двенадцатиперстную кишку, что бывает иногда через 30 минут и даже позже. Попадание в двенадцатиперстную кишку контролируется выделением характерного густого золотисто-желтого сока, шелочной реакции. Пиша вводится через воронку очень медленно, осторожно.