Патогенез и обмен веществ при токсической дисперсии

С современной точки зрения токсический синдром рассматривается как тяжелое общее расстройство межуточного обмена, аналогичное диабетической коме, но механизм его происхождения еще не ясен.

Ряд авторов видят в токсикозе эндогенную инфекцию, инвазию bac. coli в верхние отделы тонких кишек с инфицированием не только химуса, но и стенки кишечника. По их мнению, причиной лихорадки и других симптомов является всасывание эндотоксинов кишечной палочки через ненормально проходимую кишечную стенку. Бесса у, Розенбаум и Лейхтентрит склонны приписывать летним токсическим поносам искусственно вскармливаемых детей преимущественно экзогенное происхождение: введение в организм загрязненного кишечной палочкой молока. В доказательство инфекционного происхождения токсикозов приводят опыты Плантенга и Гамбургера с лечением детей сывороткой животных, иммунизированных против bac. coli.

Некоторые склонны усматривать вредное влияние bac. coli в том, что продукты брожения нарушают всасывательную способность и настолько повреждают барьерную функцию стенки кишечника, что она пропускает в общую циркуляцию патологические продукты бактериального брожения.

Другие авторы склонны считать, что кишечная палочка приобретает токсические, патогенные для ребенка свойства, по прямых доказательств этого не имеется.

В результате бактериальной инвазии происходит извращение деятельности желудочно-кишечного тракта. Вместо нормального ферментативного расщепления пищи наступает бактериальное разложение с образованием ядовитых биогенных аминов, фенолов, аммиака и других продуктов с повреждением кишечной стенки и поступлением их в кровь, наряду с эндотоксинами кишечной палочки. Это и будет первая фаза патогенеза интоксикации.

Вначале считали, что сахар и соль сыворотки способствуют разлитию интоксикации, но в дальнейшем выявилось, что гораздо большее значение имеют продукты разложения белка, в частности — аминокислоты, полипептиды и другие продукты брожения и гниения, всасывающиеся из кишечника, а также токсины и эндотоксины, альбумозы и пептоны из белковых запасов печени и ряд дериватов белка как продуктов неполного окисления.

Есть данные, говорящие за то, что наиболее вероятными носителями яда являются амины, отщепляемые кишечной палочкой из белков пищи или из продуктов аутолиза.

Особенное значение имеет своеобразная локализация аминообразования и недостаточная способность организма к нейтрализации аминов.

Кроме повышенного количества аминов, в кишечнике детей, больных интоксикацией, наблюдается повышенное содержание холина, что является одной из причин, повышенной перистальтики и поноса.

Новейшие экспериментальные данные показывают, что пищей, богатой белками и бедной водой, можно вызвать у собак картину интоксикации, причем белок играет решающую роль, так как при еще большем ограничении воды, но скудной содержании белков в Пище, интоксикации не развивается. Из этих наблюдений необходимо заключить о наличии тесной связи между белками и водным обменом. По-видимому белки значительно повышают потребность в воде и содействуют эксиккозу (высыханию организма). На почве эксиккоза развивается нарушение белкового обмена и накапливаются ядовитые продукты интермедиарного обмена, что и ведет непосредственно к токсическим явлениям.

Впрочем Розенбауму удалось получить у собак явления эксиккоза при сухой безбелковой пище, подвергая животных перегреванию и вводя им эндотоксин или амины.

В отличие от экспериментального эксиккоза, у детей при токсикозе восстановление водного обмена происходит с большим трудом. Предполагается поэтому, что у них происходит нарушение физикохимического состояния коллоидов клетки, понижение способности к набуханию.

Клетки организма теряют не только циркулирующую и лакунарную воду, но и химически связанную, составляющую нераздельную часть клеточных комплексов п существенно необходимую для биохимических процессов.

В патологических процессах водного и белкового обмена главную роль играет печень. Все продукты, прошедшие через кишечную стенку, через систему воротной вены, попадают в печень и нарушают ее обезвреживающую функцию. Вследствие этого печень не только пропускает в кровь необезвреженные продукты обмена, но и сама подвергается их воздействию, превращаясь в жирно перерожденную печень. Она перестает выполнять функцию депо гликогена и белковых веществ страдает ее гликогено- и мочевинообразовательная и дезаминирующая способность, и кровь начинает наводняться продуктами ненормального обмена.

Вместо обезвреживания ядовитых продуктов обмена, печень превращается в своеобразную «лабораторию ядов». Все более и более накапливаясь в крови, эти шлаки крови нарушают выделительную функцию легких и почек и угнетают и расстраивают кровообращение и функции эндокринно-вегетативного аппарата (в особенности поджелудочной железы, надпочечников), что еще более содействует развитию токсемии. Наступает «катастрофа обмена веществ», и организм, потеряв способность саморегуляции, находясь в порочном кругу, продолжает отравлять сам себя.

Токсический синдром всегда сопровождается ацидозом. Строгого параллелизма между тяжестью клинической картины и степенью ацидоза крови не выявляется. Явления ацидоза сказываются па состоянии крови, моче, а также и в тканях. Ацидотическое состояние обмена ведет к усиленному распаду, что в свою очередь вызывает усиленное образование органических кислот, полипептидов и других шлаков, т. е. поддерживает порочный круг (crculus vitiosus).

При вышеописанных повреждениях печени и нарушениях обмена легко происходит повреждение гемато-энцефалического барьера. Нарушение проходимости последнего создает возможность проникновения в ликвор и мозг токсических продуктов (азотистых шлаков, кетоновых тел), обусловливающих ряд тяжелых явлений со стороны центральной нервной системы. Происходящее при этом расстройство регуляции со стороны центральной и вегетативной нервной системы создает еще большие расстройства обмена.

Есть некоторое основание думать, что тяжелый токсикоз, развившийся на почве сенсибилизации организма предшествующими заболеваниями, является анафилактическим шоком. Действительно, внезапное наступление токсикоза с явлениями апатии, адинамии, с маскообразным лицом, застывшим взором, наличием частого пульса и токсического дыхания, олигурии, неукротимой рвоты и профузного поноса во многом напоминает картину экспериментального анафилактического шока. Парадоксальный характер реакции на введение пищи, наличие иногда высыпаний на коже и положительных аллергических кожных проб также заставляют думать о том, что аллергия во всяком случае осложняет течение данной формы поноса.

Резюмируя все вышеприведенные данные, следует признать, что патогенез токсического симптомокомплекса сложен, не во всех случаях один и тот же и не может быть объяснен только одной причиной. В патогенезе могут играть роль экзогенные и эндогенные инфекции, всасывание ядовитых продуктов бактерийного расщепления белков, алиментарные факторы, нарушение интермедиарного обмена в силу повреждения печени и, отчасти, нарушение равновесия в эндокринно-вегетативной нервной системе.

В картине синдрома можно различать несколько стадий. В первой стадии болезни доминируют желудочно-кишечные явления: нарушение нормального хода пищеварения, размножение и появление бактерий в вышележащих отделах тонких кишек с выделением вредно действующих эндотоксинов и продуктов распада белков (аминов), повреждающих стенку кишечника и проникающих в кровь.

Вторая стадия болезни характеризуется циркулированием в крови вредно действующих продуктов распада белков, а также и самих бактерий, и повреждением печени, регулирующей интермедиарный обмен. Эти вредные вещества получают доступ к клеткам всех тканей и нарушают их функции, изменяя их коллоидальную структуру и лишая ткани способности удерживать воду. В этот период организм находится в состоянии, близком к анафилактическому шоку. Вслед за этим, в третьей стадии, происходит прорыв гемато-энцефалического барьера, и тогда развивается самая тяжелая стадия болезни, ведущая во многих случаях к смерти.

При токсикозе в желудочном соке явно уменьшено содержание липазы и имеется повышенная кислотность; иногда наблюдается пониженная секреция желудка с образованием молочной кислоты и летучих жирных кислот. Наблюдения нашей клиники установили в отдельных случаях повышение кислотности дуоденального сока (pH 5,4 — 5,8) и уменьшение в нем количества липазы и амилазы. Значительное снижение силы всех ферментов находили также Строе и Теодорин и. При резко выраженных формах токсикоза всегда происходит понижение количества почти всех ферментов крови (за исключением амилазы), но особенно резко выражено падение фермента липазы. При повороте к выздоровлению намечается и увеличение количества ферментов крови.

Азотистый обмен при интоксикации несомненно нарушен. За это говорит большая потеря азота мочой, вероятно за счет распада белков тела, и большее выведение его калом за счет усиленной кишечной секреции. Образование мочевины в тяжелых случаях нарушается, значительно повышается коэфициент аммиака (до 40—50%), аминокислот. Коэфициент окисления (С : 14) всегда повышен. со стороны крови отмечается сгущение ее с высоким коэффициентом рефракции.

При общем повышении содержания протеинов наблюдается низкое содержание глобулинов и повышенное альбуминов и фибриногена. Только при парэнтеральных формах токсикозов имеет место повышение содержания глобулинов.

Беркович, определяя раздельно количество белка плазмы и эритроцитов, нашла при нормальном содержании белка в плазме повышенное содержание его в эритроцитах, что объясняется дегидратацией. Количество циркулирующей крови при интоксикации уменьшено. Кроме того, в крови отмечается в большинстве случаев повышенное содержание остаточного азота (до 50—60 мг%), мочевины и аминокислот. Кровь в воротной вене у детей, погибших от интоксикации, нередко содержит гистаминоподобные вещества. Повышено также содержание гуанидина (деривата мочевины), но полного параллелизма между тяжестью болезни и содержанием этих веществ в крови нет.

Кислотно-щелочное равновесие при токсической диспепсии извращается в сторону ацидоза. Исследования, произведенные в нашей клинике. дали следующие результаты.

Фридриксен, Видергольд находили, что при данном состоянии наблюдается некомпенсированный ацидоз с повышением pH до 7,05, но проверочные исследования Морева выявили, что это явление отмечается в незначительной части случаев, в большинстве же имеется компенсированный ацидоз без изменения pH крови.

Из приведенных цифр видно, что при токсикозе значительно снижается резервная щелочность крови, значительно увеличивается количество органических кислот, несколько нарастает количество ацетоновых тел и изменяется содержание СО2 и особенно О2 крови. Сопоставляя эти данные с фактом изменения состава мочи, можно притти к заключению, что перед нами гиперацидно-гипоалкальния форма ацидоза. Бросается в глаза слабо выраженный кетоз, что отличает данную форму ацидоза от диабетического.

Обмен жира также значительно извращен. Исследованный Мейером ребенок дал очень низкие цифры всасывания: 59,7% вместо 97%. По улучшении симптомов токсикоза быстро улучшается и всасывание.

По данным Черняка, при токсической диспепсии всегда имеется увеличенное количество жира в крови, причем наблюдается некоторый параллелизм между количеством жира в крови, тяжестью токсических симптомов и степенью жировой инфильтрации печени.

Обмен углеводов отклоняется от нормы. Количество сахара в крови значительно повышено, в дальнейшем гипергликемия может перейти в гипогликемию, причем гликемическая кривая принимает необычный вид. Кроме того, в крови определяется повышенное содержание молочной кислоты. В моче появляются виноградный сахар, иногда нерасщепленный молочный сахар или одна из его составных частей — галактоза, а часто и своеобразный продукт гликолиза — метилглиоксаль. Это указывает на нарушение окислительной способности организма и на проницаемость кишечной стенки.

Всегда повышено в крови и содержание ароматических веществ продуктов гнилостного распада (группы индола и оксикислот), но без закономерной связи с тяжестью заболевания.

О нарушении водного обмена мы уже говорили. Обеднение организма водой происходит не только за счет выведения ее с испражнениями, но и за счет выведения через кожу и легкие, и притом даже преимущественно через последние.

При токсической диспепсии регуляторные механизмы для поддержания изотонии нарушены. Для поддержания водного обмена на необходимом жизненном уровне используется не только вода запасных депо, но и связанная вода клеток. При этом происходит глубокое нарушение физико-химического состояния коллоидов клеток.

Солевой обмен изучен сравнительно мало. Мы знаем только, что во многих случаях количество хлоридов крови и плазмы понижено. Коэффициент Cl эритроцитов/Cl плазмы ниже нормы. Содержание калия в сыворотке резко снижается, коэфициент К : Nа изменяется до 1 : 30 (в норме он равен 1 : 18) (М о р е в). Имеется отрицательный баланс хлора.

Вследствие нарушения гемато-энцефалического барьера в ликвор начинают поступать патологические продукты. Доказано наличие в ликворе повышенного содержания ароматических веществ, остаточного азота, аминокислот, кетоновых тел, сахара. Особенно характерно увеличение К, уменьшение Са с изменением коэффициента К : Са до 0,75.