Недоношенность и жизненная слабость ребенка

Недоношенным называют ребенка, родившегося до нормального окончания беременности. Чистая недоношенность или преждевременность в известных пределах, т. е. после 7—8 лунных месяцев, при весе в 2000 г и длине тела выше 40 см не представляет препятствий для жизни. Но вследствие преждевременных родов у ребенка отмечается отсталость функций, общая слабость и меньшая сопротивляемость требованиям внеутробной жизни. Эта относительная слабость обусловлена преждевременным вступлением ребенка в жизнь, но его «потенциал роста» представляется большим, соответствующим интенсивности внутриутробной жизни. Ребенок может быть недоношенным не зрелым, но не абсолютно жизненно-слабым.

Понятие врожденной жизненной слабости имеет в виду такое со стояние, при котором органы представляются в той или иной степени недоразвитыми, плохо функционируют и поэтому являются уже предрасположенными к заболеванию. Врожденная слабость может сочетаться с недоношенностью, но может быть и у вполне доношенных детей. Дети врожденно слабые нередко погибают в раннем возрасте несмотря на правильный уход и кормление, а если выживают, то развиваются плохо и долго остаются слабыми. Следовательно представляется желательным различать эти два состояния (т. е. недоношенность от врожденной слабости).

Недоноски составляют в среднем 5—8% общего числа новорожденных. Главными причинами преждевременных родов и недоношенности ребенка являются травматические повреждения (падение, удар в живот, поднятие тяжестей и т. п.), тяжелые психические травмы. Различного рода неправильности положения ребенка, двойни, местные заболевания матки, неправильности положения ее, острые инфекции с высокой температурой также являются причиной преждевременных родов. Узкий таз матери заставляет иногда вызвать искусственно преждевременные роды. Хронические же болезни матери, как, например, туберкулез, сифилис, алкоголизм, отравления свинцом, фосфором, сердечные, почечные заболевания и затянувшиеся подострые инфекции, иногда эклампсия матери обусловливают обычно врожденную слабость ребенка. Что касается сифилиса, то он играет, повидимому, незначительную роль (1/2% — Ивенская); по данным же немецкой литературы, около 3,9—5,5%, а по французским данным— 10— 12% недоношенности обусловлено люэсом. По мнению Рейера, недостаток витаминов в пище матери влечет за собой рождение недоношенных и отсталых детей. Все эти моменты могут сочетаться, и тогда возможно появление недоношенного или врожденно слабого ребенка.

Недоношенный ребенок характеризуется прежде всего отсталостью веса и роста. Пределом доношенности следует считать вес в 2500 г, рост в 45 см и окружность груди 30 см. В среднем можно принять, что 6-месячный плод имеет вес меньше 1000 г и 35 см роста, плод в 6,5 месяцев — 1200 г веса и 37 см роста, 7-месячный — 1500 г и 39 см, в 7,5 месяцев — 1800 г и 42 см и 8-месячный — 2200 г и 45 см роста. Но в каждом отдельном случае эти цифры могут колебаться.

Так, по сводке Оберварта, в действительности наблюдается следующее.

По Гольцбаху, цифры роста меньше 45 см всегда указывают на незрелость ребенка, цифры в 45—48 см сомнительны, а больше 48,5 указывают всегда на доношенность. У доношенных детей отношение веса тела к длине (потенциал роста) равно 60—80, у недоносков оно всего 30—50, а у детей с весом ниже 1000 г — даже 25. Диаметр плеч у недоносков меньше окружности головы.

Недоносок беден подкожной клетчаткой, тургор кожи слаб, кожа морщиниста, висит складками, желтушно окрашена, иногда цианотична. Волосы на голове редкие, тонкие, но зародышевые волосы имеются в большом количестве не только в области плеч, но и на лице, на лбу, щеках. Зрачки иногда затянуты зрачковой оболочкой. Ушные раковины плотно прилегают к черепу. Характерно лицо с толстыми сосательными валиками на щеках, увеличение языка, «аденоидный» вид и мегацефалическая конфигурация головы. Ненормальны и пропорции тела: длинное туловище, короткие ноги. Ногти развиты слабо и не достигают верхушек пальцев, хотя это бывает редко и ногти могут быть доросшими и у плода в 1500 г. У девочек половая щель значительно открыта, у мальчиков иногда отмечается отсутствие яичек в мошонке. Пупочное кольцо расположено низко. Швы и роднички широки, грудная клетка податлива. Ядра окостенения на рентгене в нижнем эпифизе бедра меньше 5 мм в диаметре. Можно отметить еще гипертонию, нервные явления, склонность к ателектазам, цианозу. Отсталость жизненных функций выражается своеобразным состоянием температуры тела, тепловой лабильностью, преобладанием гипотермии (температура в 33° и даже ниже не представляет у них редкости), легкостью повышения температуры, что является следствием недостаточности регулирования тепла в коже, большой кожной поверхностью и функциональной отсталостью центральной нервной системы. Эти же моменты обусловливают сонливость недоноска, недостаточность дыхательного центра, легкость появлений приступов ателектаза. Довольно часто отмечается у них длительное течение желтухи новорожденных (до 20-го дня и позже). В общем, бросается в глаза пропорциональность недоразвития как отдельных органов, так и целых систем.

К числу признаков недоношенности относится и симптом Финкельштейна и Вильфанда, заключающийся в разделении тела при положении на боку на две симметричные разноцветные половины: нижележащая половина тела окрашивается в красный цвет, в то время как верхняя остается бледной.

Признаками врожденной слабости являются прежде всего нежность, деликатность конституции, вялый тургор, слабое развитие подкожной клетчатки и мускулатуры, бледность кожи и слизистых оболочек, нежелание брать грудь. Самым главным является малая выносливость и сопротивляемость детей. Это свойство детей с врожденной слабостью, в силу чего они обычно гибнут в раннем возрасте, часто в первые же дни после рождения, без каких бы то ни было клинических симптомов и патологоанатомических изменений в органах или при явлениях септического или токсического процесса — выявляется лишь в процессе наблюдения за их развитием. По внешнему виду и явлениям обмена дебильный ребенок напоминает гипотрептика; у него наблюдается понижение усвоения пищевых веществ, недостаточность окисления, понижение процессов ассимиляции, отрицательный баланс минеральных веществ, пониженное кровяное давление, замедленная деятельность сердца. Температура у низ резко понижена, дети склонны к ателектазу, цианозу, склереме мочекислым инфарктам.

По весу детей различают три степени врожденной слабости: 1) при весе от 3000 до 2500 г, 2) при весе от 2500 до 2000 г и 3) ниже 2000 г. Практически важно установить врожденную дебильность с первого дня. Здесь помогают отчасти следующие обстоятельства. Прежде всего важно наличие признаков слабости при отсутствии признаков недоношенности. У доношенных слаборожденных дефекты окостенения выражены слабее и приближаются к норме: боковые роднички всегда, а задний в большинстве случаев — закрыты (так же как и лобный шов, ламбдовидный и венечный), края их тверды и т. п. Точно так же имеется несоответствие веса и размеров общим симптомам недоношенности, например при малом весе и росте кет худобы, хорошо развиты ногти. Таким образом, для врожденной слабости характера отсутствие пропорциональности между недоразвитием общим и отдельных частей. Конечно, всегда может быть сочетание недоношенности и слаборожденности.

В первые дни у недоношенных детей гемоглобин держится на цифрах 100—180, количество эритроцитов достигает 7,5 миллиона, лейкоцитов до 12 000. Довольно быстро цифры гемоглобина и эритроцитов снижаются, достигая минимума к 2 месяцам (гемоглобина до 30—50%). Довольно характерно в крови наличие миелоцитов и метамиелоцитов. Эта конституциональная анемия недоносков держится довольно долго. Температура у них понижена; отмечается склонность к резким падениям температуры, но одновременно и легкость перегревания. Дыхание поверхностно, неправильно, ателектазы плохо расправляются. Тоны сердца глухи, пульс замедлен, закрытие зародышевых путей задерживается; дети склонны к асфиксии, цианозу. Иногда у них наблюдают непостоянные и изменчивые грубые систолические шумы. По Пейперу, органы чувств у недоносков способны воспринимать раздражения и проводить их дальше. По Рубнеру, теплоотдача у недоносков по сравнению с весом должна быть больше в силу большей кожной поверхности, но Бенедикт показал, что в среднем теплоотдача у них 597 калорий на квадратный метр против 612 у доношенных.

Пища недоноска не может быть вычислена только по калорийному принципу. Удвоение веса происходит у них обычно на третьем-четвертом месяце, нормального веса они достигают к 5—8 неделям жизни.

По исследованиям пашей клиники, ферментативная энергия крови у недоносков (каталаза, липаза, амилаза) несколько слабее, чем у поношенных, и представляет больший процент падения на первый-второй день и более медленное выравнивание к третьей неделе. Слаборожденные же дети обнаруживают наименьшую ферментативную энергию липазы и амилазы и еще более медленное выравнивание. Готберг также находил у слаборожденных детей понижение липазы крови.

Можно отметить также склонность недоносков к легочным заболеваниям. Пневмонии у них протекают при отрицательных аускультативных и перкуторных данных, но с явлениями усиления цианоза, и дают высокую смертность.

Жизнь недоноска зависит прежде всего от его веса. Дети с весом выше 2000 г дают хороший прогноз, с весом ниже 1000 г — плохой. Предел жизнеспособности ребенка — это вес в 750 г и длина тела 35 см, но известны случаи выживания детей с весом в 719 г, 680 г и т. п. Острейль определяет жизненную способность детей при 40 см роста в 21%, при 44 — уже в 50%. По Рейхе, нежизнеспособны дети с окружностью груди меньше 22 см, сомнителен прогноз при 23 см. По его мнению, недоразвитие грудной клетки является одной из причин наступления у них асфиктических приступов. Возможность жизни и развития недоносков обусловливается способностью к жизнедеятельности и развитию органов и систем в ближайшие дни по рождении. Чем лучше и внимательнее уход за недоносками, тем выше их выживаемость. Иногда причиной нежизнеспособности являются травматические повреждения. Ильпё находил у недоносков довольно часто характерные геморрагии в мозгу, мягкой мозговой оболочке, желудке, желудочко-кишечном тракте, позвоночном канале. Прогноз ухудшается, если недоносок происходит от больных родителей.

По данным того же автора, до 40—50% недоносков переживают критический для них первый год их жизни, хотя и проявляют отсталость в развитии.

По данным Финкельштейна, смертность недоносков с весом 1500—1800 г составляет 63%, с весом 1800—2100 г — 42%, выше 2100 г — только 20%; но Ильпё, смертность недоносков с весом в 1500—2000 г—34,9%, выше 2000 г — 23,1%.

Развитие статических функций у недоноснов обычно запаздывает: они позже научаются ходить, сидеть, у них позже прорезываются зубы. Повидимому, недоноски более склонны к рахиту, спазмофилии; развитие к 1,5—2 месяцам craniotabes’a — довольно частое у них явление. Часть детей сохраняет долго нежный костяк, вялую мускулатуру, деформации, megacephalus, exophtalnius, экссудативные проявления. С 2 до 8 лет у бывших недоносков происходит выравнивание веса и размеров, и к началу школьного периода они уже не отстают от нормальных детей.

Выращивание недоносков представляет чрезвычайно трудную задачу. Основные задачи ухода сводятся к трем моментам: усиленному их кормлению, предохранению от охлаждения и защите от инфекций. Каждая из этих задач встречает на пути большие препятствия. В силу своего относительно высокого жизненного потенциала (недоноски к 6 месяцам часто утраивают свой вес), такие дети нуждаются в усиленном введении пищи. Считается целесообразным давать им от 120 до 140 калорий на килограмм веса, или пятую часть их веса, что составляет в среднем 200 г молока на килограмм веса. Но такое количество удается ввести не раньше 3—4 недель. В течение же первых дней ребенок выпивает очень мало молока, и его калорийный коэффициент (Е. Q.) не превышает 30—40 калорий несмотря на принимаемые меры. Только к восьмому — десятому дню удается повысить Е. Q до 80—100, а к месяцу — до 110—130 калорий. Выгоднее ввести более частые кормления. В первые же сутки недоноска нужно начать при кладывать к груди и быстро довести число кормлений до 10—16 в сутки. Очень часто недоносок не умеет сосать; в этих случаях приходится кормить его с ложечки, вливая в рот сцеженное молоко но одновременно нужно продолжать прикладывать его к груди для обучения сосанию. Если ребенок не только не сосет, но не умеет еще и глотать, приходится прибегать к кормлению через нос (при помощи пипетки или ложки Кермаунера) или через зонд. Некоторые авторы довольны этим способом, но нельзя не отметить, что частое введение зонда небезразлично для слизистой оболочки и может содействовать асфиксии. Если ребенок научается сосать, шансы на выздоровление повышаются. К концу первой или в начале второй недели необходимо количество молока довести до пятой части веса ребенка. В тот период, пока ребенок не умеет сосать, нужно всеми мерами поддерживать и усиливать лактацию у матери.

Грудное вскармливание является единственным, дающим хорошие результаты. Если нельзя его осуществить полностью, лучше проводить смешанное (в сочетании с пахтаньем). С искусственным вскармливанием дело обстоит хуже, и его следовало бы в первые недели жизни избегать. Недоноски испытывают повышенную потребность в солях и белках. Для этой цели применяется прибавка к грудному молоку белковых препаратов (нутрозы, плазмона) в количестве 1—2% или дополнительное назначение пахтанья с прибавкой небольшого количества муки и сахара. Через некоторое время следует прибавлять жир (2—3%), лучше всего в виде поджаренного с мукой масла. В случаях, сопровождающихся упорными поносами, показано белковое молоко и белковые препараты. Вообще, единства взглядов в проведении искусственного вскармливания недоносков не существует. Одни рекомендуют богатые жиром смеси, другие, наоборот, бедные жиром. Бирк считает наиболее подходящей пищей пахтанье.

Сказать заранее, на какой смеси ребенок станет развиваться лучше —трудно; приходится итти ощупью. По-видимому здесь дело не столько в пище, сколько в уходе за ребенком. Необходимо подчеркнуть, что недоноски много спят, и их приходится будить для кормления; при кормлении же они быстро устают, засыпают, и их следует тормошить во время процесса кормления.

Меры борьбы с гипотермией сводятся к доставлению тепла и предохранению от слишком больших потерь его. Необходимо все процедуры по туалету ребенка делать быстро, те оставляя его долго обнаженным. Первая ванна ребенка должна быть температуры несколько большей чем обычно — до 38° С. Хорошо держать недоносков в особых комнатах, где поддерживается температура воздуха в 22—25° С, с хорошо действующей вентиляцией. Но устройство таких комнат довольно дорого; всегда есть опасность чрезмерной сухости, и пребывание в них для ухаживающего персонала довольно мучители о. Было потрачено много труда и изобретательности на устройство так называемых кувезов — особых аппаратов, где можно поддерживать температуру на определенной высоте. Кувез представляет собой ящик с стеклянной передней стенкой, где воздух нагревается газом, электричеством, спиртом или керосином. Наиболее ходовые модели — Овара, Финкельштейна, Роммеля Температура вкувезе не должна быть выше 25—30° С. В кувезах трудно вентилировать воздух и увлажнять его. Недостатком является необходимость кормления и перепеленывания вне кувеза при другой температуре.

Более рациональны кувезы, где рот и нос ребенка остаются вне теплого помещения: туловище ребенка находится в кувезе, головка обложена ватой и находится на теплой грелке. По этому принципу сконструирован кувез Полано, тепловая ширма Молля, ящик Нобеля. При помощи кувезов можно получать удовлетворительные результаты, но этого же можно достигнуть и более простыми средствами.

Вполне целесообразным является применение металлических ванн Креде с двойными стенками, куда наливается горячая вода (40—60° С), меняемая по мере остывания. Температуру внутреннего пространства ванны, где лежит ребенок, можно контролировать термометром. Часто практикуется применение различного рода грелок, обкладывание ребенка бутылками с горячей водой, U-образными трубками, термофорными пластинками и подушками. Целесообразно обкладывать ребенка ватой, укрывать шерстяным одеяльцем. Таким уходом ребенок должен пользоваться, пока он не научится высасывать достаточное количество молока и сохранять температуру без грелки.

Предохранение ребенка-недоноска от инфекции чрезвычайно важно.

Дети очень нестойки, и всякая инфекция для них гибельна. Уход должен покоиться на принципах асептики. От гигиенических ванн приходится иногда временно отказываться во избежание излишнего охлаждения.

Асептика кожи, рта, предохранение от гриппа, от контакта с больными детьми, гигиена белья и т. п. являются обязательными в деле ухода. Крайне нежелательна скученность детей. Наличие хорошо обученного и добросовестного персонала является настоятельно необходимым.

Крайне важна в деле ухода борьба с асфиксией. Своевременное применение похлопывания, искусственное дыхание, горячие ванны, горчичники, эфир, камфора, кофеин, вдыхание кислорода могут спасти многих недоносков, если персонал на-чеку и готов притти на помощь в случае осложнении и ухудшений. Хорошие результаты дает применение лобелина (подкожное и внутримышечное), производящее непосредственное раздражение дыхательного центра. Другим частым явлением у недоносков является развитие склеремы и склередемы. Здесь показано применение усиленного согревания, массаж, кофеин. Чем лучше персонал, чем самоотверженнее он работает, тем больше выживает детей.

В связи с наличием анемии рекомендуется дача железа в относительно больших дозах: ferrum hydrogenio reductum до 0,2—0,6 в сутки, ferrum carbonicum saccharatum до 1,0. Для профилактики рахита рекомендуется ртутно-кварцевое облучение и витаминоль (по 3 капли на прием).