Лечение туберкулеза у детей

Что касается питания туберкулезного больного, то мы должны стремиться к высокой калорийности пищи и к введению в организм возможно большего количества жиров и белков при умеренном количестве углеводов и минеральных частей, особенно основных. Известно, что жиры и белки влияют благотворно на состояние иммунитета и на течение туберкулеза. Пища должна быть смешанной, разнообразной и достаточно вкусной, чтобы поддерживать аппетит. Еда назначается 4—5 раз в сутки и состоит из молока, сливок, простокваши, кефира, кофе, какао, масла, яиц, мяса в различных видах, густых супов, овощных пюре, свежих фруктов и ягод, ветчины, колбас, сыра, икры и т. п. Для грудных детей показаны смесь Черни и смесь Моро. Когда ребенку надоедает белково-жирная диета, можно временно ослабить ее и перейти на углеводную. Пища должна содержать достаточное количество факторов А и С. Вполне рационально кормление старших детей мясным порошком или концентрированным мясным соком, который дают в виде прибавки к супу, пюре, свежей кровью или кровяной колбасой. Старшим детям можно назначать кумысолечение и проводить его в степях.

У туберкулезных детей аппетит часто бывает понижен. Бороться с этим можно изменением режима ребенка, выведением его на воздух, перемещением его в лучшие гигиенические условия, изменением пищевого режима, поднятием настроения ребенка, назначением жидких пивных дрожжей или ферментотерапии.

В начале заболевания, при обострениях и наличии признаков субокомпенсации весьма целесообразен постельный режим. Его нужно проводить в течение всего начального периода повышенной температуры или острых явлений, т. е. 1—2 недели. После того как температура понизилась и настроение ребенка улучшилось, его постепенно переводят в полусидячее положение, потом разрешают хождение в течение 1—2 часов. Небольшие затянувшиеся надолго повышения температуры (до 37,5°) не служат показанием к обязательному постельному режиму; они гораздо лучше ликвидируются при прогулках ребенка на свежем воздухе.

В режиме детских учреждений лежанию на воздухе должно отводиться не меньше времени, чем в легочных санаториях. Лежание в послеобеденное время используется для сна, другие промежутки можно использовать с воспитательными целями.

Необходимо стремиться к тому, чтобы в любой бытовой обстановке ребенок проводил большую часть времени на свежем воздухе или, по крайней мере, при открытых окнах. Даже самый период лежания необходимо стремиться проводить на террасах, у открытых окон, не смущаясь низкой температурой, но, конечно, тепло одев ребенка. Необходимо широко использовать не только лето, но и зиму, с ее чистым морозным воздухом, отсутствием пыли, и не бояться осени и пасмурных дней. В высшей степени целесообразно отправлять детей с ранней весны на дачу. Необходимо только избегать сырых, болотистых местностей, предпочитать почву сухую, песчаную, с хорошим сосновым лесом. Полезен также горный климат, степной и морской. Желательно в подходящих условиях создавать подобие санаторного режима. Если это трудно осуществимо, полезно направлять детей в специальные детские санатории. Существуют санатории общего типа, куда можно направлять детей малокровных, истощенных, с туберкулезом бронхиальных желез в стадии субкомпенсации, и санатории для легочных больных и больных с костно-суставным туберкулезом. Пребывание детей в местных санаториях при обычных для них климатических условиях дает вполне удовлетворительный результат. Хорошие результаты можно получить при курортном лечении на северном морском побережье (Мартышкино) детей-лимфатиков, детей с хроническим припуханием желез, как периферических, так и бронхиальных и мезентериальных, даже в период субкомпенсации, детей со скрофулезными аденитами, размягченными и с фистулезными ходами, а также детей, страдающих отсутствием аппетита и малокровием. Морской климат не подходит для детей в состоянии истощения и для детей с далеко зашедшим туберкулезом в стадии декомпенсации. Что касается форм заболевания, показанных для южных курортов, то они — те же, т. е. преимущественно хронические формы железистого, костно-суставного и легочного туберкулеза. Наиболее пригодными для детей являются Евпатория в Крыму, Геленджик и Анапа на Кавказе и другие места побережья Крыма и Кавказа (Артек, Алупка, Кабардинка, Кобулети). Хорошие результаты на Юге получаются у детей астенического и лимфатического типов. Пребывание же на Юге детей с экссудативным, нервно-артритическим диатезом не всегда приносит им пользу. Нерационально вывозить на Юг детей самого младшего возраста, так как жара понижает у них иммунитет, и многие из них заболевают желудочно-кишечными расстройствами.

Гелиотерапия в деле лечения детского туберкулеза играет первостепенную роль. Она может проводиться в любой обстановке, в любой местности, но наилучшие результаты дает в горных местностях (Красная Поляна, Кисловодск, Абас-Туман, Цагвери, Патара-Цеми) и на побережье Черного моря. Особенно показана гелиотерапия при скрофулезе, бронхаденитах, хронических .перитонитах, костном и суставном туберкулезе и, отчасти, легочном с компенсированным процессом. При правильной, осторожной дозировке гелиотерапии наблюдаются улучшение общего состояния, понижение субфебрильной температуры, улучшение состава крови. Необходимо избегать форсирующего метода освещения и внимательно следить за ребенком и его реакцией на солнечные ванны. Воздушные ванны, а также кратковременные морские купанья являются хорошим дополнением к гелиотерапии. Там, где нет моря, гелиотерапию можно соединить с гидротерапией в виде обливаний и обтираний теплой или прохладной водой.

Ртутно-кварцевая лампа (горное солнце) в некоторых случаях может служить хорошим дополнением к климатическому и солнечному лечению. Для этого способа лечения показаны случаи хирургического туберкулеза, скрофулеза, туберкулезные поражения периферических желез, бронхадениты, туберкулез мезентериальных желез и брюшины (преимущественно выпотной). Кварцевой лампой мы пользуемся в осенние и зимние месяцы, летом отдаем предпочтение солнцу.

Рентгенотерапия допустима, как и горное солнце, при железистых формах, при костном туберкулезе, при перитонитах, при цирротических легочных процессах.

Хорошим питательным препаратом, содействующим выработке липазы и поднятию иммунитета, является рыбий жир. Его назначают в больших количествах сперва но чайной ложке, потом по дессертной и позже по столовой ложке 2—3 раза в день до еды или после еды, если он нарушает аппетит. Рыбий жир необходимо давать длительное время, делая перерывы только на жаркие летние месяцы. Препараты рыбьего жира можно комбинировать с креозотом или креозотзлом (2%). Вместо креозота можно применять guajacolum carbonicum по 0,1—0,2 или thiocol по 0,2—0,5. Дети очень охотно принимают сиролин (раствор тиокола в померанцевом сиропе) по 1 чайной ложке 3 раза в день. Действие препаратов креозота научно не обосновано, и многого от них ожидать не приходится. Больше пользы приносит наружное применение их. В клинике и поликлинике мы широко пользуемся при бронхаденитах втиранием в грудь и спину между лопатками гваякола вместе с иод-вазогеном, назначая его в виде мази.

Можно пользоваться и чистым иодом в виде систематических смазываний йодной настойкой различных участков кожи.

За последнее время широко пользуются в терапии туберкулеза кальцием. Применяют внутривенные вливания хлористого кальция в виде 1—1,5% раствора СаСl2 по 50—150 см3 (серия из 15 инъекций). Одновременно назначается пищевой режим, богатый известью, и соли кальция внутрь. Обычно прописывают Calcium glycerophosphoricum, calcium lactcium, calcium aceticum по 0,2—0,5 в течение долгого времени или 5% calcium chloratum по чайной ложке. Хорошим препаратом является глюконат кальция (10% раствор по 5,0—8,0 внутримышечно).

За последние годы проведены опыты лечения туберкулеза препаратами золота. Применяются кризолган, лопион или санокризин. Сапокризин (соединение тиосерной кислоты с золотом и натрием) введен в практику Мольгардом. Наблюдения Фабера, Шмидта и др. говорят за благоприятный эффект от него, но опыты в клинике Черни дали очень плохой результат. Во всяком случае говорить о sterilisatio magna санокризином не приходится.

Показаниями к наложению искусственного пневмоторакса являются всякие односторонние туберкулезные поражения легочной ткани, особенно наличие кавернозного процесса, наличие свободной полости плевры и отсутствие тяжелых поражений других органов. Пневмоторакс излишен при интерлобарных и экссудативных плевритах и при эпитуберкулезной инфильтрации. Показания к пневмотораксу среди детей, больных туберкулезом легких, встречаются примерно в 10—18%. Пневмоторакс лучше всего производится аппаратом Грасса и иглой Денеке-Унферрихта, у маленьких детей — под наркозом. Длительность лечения 1—1,5 года, а при деструктивных процессах 2—4 года. Критерием излечения является исчезновение палочек в мокроте, уменьшение кашля, лихорадки, устранение общих расстройств и наступление рубцевания.

Элиасберг и Кан, Кларе и Гармс считают пневмоторакс ценным терапевтическим средством. Волчок видел хорошие результаты даже у грудных и малых детей.

Пассивная иммунизация заключается в применении специфических сывороток Маральяно и Марморека, Некоторые видели от них успех, особенно при хирургическом туберкулезе, язвах и фистулах, но большинство относится к ним очень сдержанно.

Разработка методов активной иммунизации при помощи туберкулина продолжается, но особенно блестящих результатов не дает. Есть много сторонников ее, но еще больше противников. Для туберкулинотерапии подходят случаи туберкулеза трахеобронхиальных желез, при которых не продуцируется достаточного количества антител, случаи закрытого, ограниченного процесса в легких. При первичной стадии применение туберкулина не имеет смысла, при вторичной стадии он показан по миновании острых токсических явлений, в третичном периоде — при продуктивных и цирротических легочных поражениях. Медовиков считает активную иммунизацию показанной в случаях субкомпенсированного процесса в легких и других местах (кроме поражения мозговых оболочек), когда обычными средствами не удается вывести организм в течение 2—3 недель из угрожаемого состояния при отсутствии симпатикотропных явлений.

Для иммунизации применяется подкожный метод введения туберкулина (Alttuberkulin Koch’a), туберкулина Креслинга, Института им. Пастера и др.

Кох применял у детей Alttuberkulin начиная с доз в 0,01 мг и доходил до 0,1.

Медовиков пользовался туберкулином Креслинга, начиная С 0,01 мг и, постепенно повышая, доходил до 1,0 г цельного 50% полигенного туберкулина.

В последнее время был предложен ряд новых методов туберкулинизации в виде втираний в кожу, но эти способы перкутанотерапии не оправдали надежд, которые на них возлагали, и в настоящее время отношение к ним сдержанное. В общем, следует сказать, что многого ожидать от туберкулинотерапии не приходится. Обычно она дает успех там, где его можно достигнуть и другими способами.

Предложена также туберкулинотерапия через слизистую оболочку носа (ринотуберкулинотерапия). В ноздри вводится туберкулин в разведении 1:100 и 1:10 по 1—2 капли, а потом и неразведенный. У детей с поражениями лимфатических желез, со spina ventosa и при туберкулезной интоксикации наблюдается улучшение как общего состояния, так и местных явлений.

Местное лечение является дополнением к общему. В случае скрофулодермы можно разрушить очаг применением 10% пирогалловой мази или впрыскиванием иодоформного глицерина. Свежий фликтенулезный конъюнктивит проходит при применении 1% желтой ртутной мази. Экзематозные части кожи у скрофулезных детей лечатся 1% белой преципитатной мазью. При туберкулезе брюшины и мезентериальных желез показано применение теплых компрессов, диатермии, гелиотерапии и кварцевой лампы и лишь в исключительных случаях показана лапаротомия. Боли в животе и поносы требуют назначения препаратов таннина, морфия. При одностороннем туберкулезе почек рекомендуется возможно более ранняя операция. При серозном плеврите лучше воздержаться от местного вмешательства. При менингите применяются лед на голову, хлоралгидрат, а при беспокойстве и судорогах— повторные люмбальные пункции. Можно испробовать вдувание кислорода в спинномозговой канал, введение спинномозговой жидкости под кожу.

К методам симптоматического лечения относятся также меры против долго длящейся лихорадки. Лучше всего помогают прохладные обертывания и ванны. Можно назначить и пирамидон или хинин с аспирином. При сильном кашле показан кодеин или героин, при наличии кровотечения из легких необходим постельный режим, лед на грудь. Для подавления кашля и для полного покоя делают инъекции морфия, для остановки кровотечения — инъекции стерильной желатины, дают внутрь 10% хлористый кальций, ровно как и кусочки льда или раствор поваренной соли.