Клиническая картина серозных плевритов у детей старшего возраста

При экссудативном серозном плеврите вначале отмечается только утомляемость, потом появляются озноб, жар, рвота, головная боль. 

Вскоре наступает кашель, сухой, болезненный, отрывистый, и появляются боли в боку. Больной ребенок начинает дышать поверхностно, учащенно, ограничивая до минимума дыхательные размахи или даже временно задерживая дыхание. Дети локализируют боли около соска, в межреберных промежутках, иногда же в подложечной области. Они предпочитают лежать на больной стороне, чтобы ограничить движения, избегают громко плакать и кричать, у них ухудшается аппетит, расстраивается сон.

При осмотре обращает на себя внимание некоторое отставание при дыхании больной стороны, сглаживание или выпячивание межреберных промежутков и выстояние всей больной стороны. Пальпацией определяется иногда чувствительность межреберных промежутков. При перкуссии получается более или менее интенсивное, в зависимости от слоя жидкости, притупление, с сильно выраженной резистентностью. Вначале тупость определяется сзади внизу, там, где разница между давлением атмосферного воздуха и ретракционной силой легочной ткани наименьшая. По мере накопления экссудата область притупления постепенно увеличивается. Во многих случаях при проверке рентгеноскопией можно убедиться, что верхняя граница тупости принимает дугообразное направление с наивысшей точкой при сидячем положении в подмышечной впадине и постепенным понижением к позвоночнику. Существующие фибринозные спайки удерживают иногда экссудат неподвижно, почему верхняя граница притупления не изменяется при перемене положения. Вследствие расслабления легочной ткани, лежащей над экссудатом, часть легкого дает тимпанический перкуторный звук. Если от наивысшей точки экссудата провести горизонтальную прямую к позвоночнику, то над притуплением вблизи позвоночника получается треугольное пространство ясного звука (треугольник Гарланда). На здоровой стороне, в прилегающей к позвоночнику части легкого, появляется прямоугольный треугольник притупленного перкуторного звука, больший катет которого идет по позвоночнику, малый — по нижнему краю здорового легкого, а гипотенуза соединяет концы обоих катетов (треугольник Раухфуса). Он зависит от смещения средостения, и чем больше выпот, тем он резче выражен. Иногда выпот заполняет все межплевральное пространство, и тогда вся половина грудной клетки дает тупой звук. При правостороннем плеврите сердце смещается влево почти до аксиллярной линии и оттесняет вниз печень и диафрагму; при левостороннем плеврите сердце смещается вправо, и исчезает полулунное пространство Траубе.

При аускультации области притупления выслушивается ослабленное дыхание везикулярного характера. Бронхиальное дыхание слышно над экссудатом; оно зависит от прохождения воздуха через уплотненное и прижатое к позвоночнику легкое. В начале заболевания и при разрешении слышен шум трения плевры, то очень нежный, то более грубый, особенно у верхней границы экссудата. Иногда могут быть при плеврите одновременно и крепитирующие хрипы. Fremitus pectoralis обычно значительно ослаблен. Нередко определяется феномен монеты: хорошо выслушивающийся металлический звон от ударов монетой по монете, приложенной к области экссудата. Наличие выпота можно всегда подтвердить и рентгеноскопией, дающей характерную картину. Просвечивание часто определяет начальные стадии плеврита в виде затемнения диафрагмально-реберного угла. В выраженных случаях получается сплошное затемнение. При распределении экссудата равномерным слоем по поверхности легкого (так называемый плащевидный плеврит) на экране находят разной ширины полоску тени, которая тянется вдоль реберного края, а легкое на остальном протяжении завуалировано.

Сердцу предъявляется при плевритах большая работа вследствие затруднения кровообращения в малом кругу, и это ведет к появлению акцента второго тона на а. рulmonalis.

Общее состояние в ряде случаев настолько мало страдает, что иногда трудно удержать ребенка в постели. Лихорадка может и отсутствовать; в большинстве случаев наблюдаются уже нерезкие (до 38°) повышения температуры в течение 2—3 недель. Туберкулезные формы плрвритов дают более или менее типичную кривую температуры с медленным началом, с максимумом на первой или второй неделе и медленным ступенеобразным спадением ее.

Можно различать так называемые ранние вторичные туберкулотоксические плевриты и поздние вторичные формы, которые могут быть и бациллярными. Первые более благоприятны по течению, чем вторичные. Наличие повышенной температуры дольше 4—5 недель всегда подозрительно на существование где-либо вне плевры активного туберкулезного очага. Новые повышения температуры после затихания также говорят за вспышку процесса.

Лейкоцитоз обычно отсутствует при туберкулезных 7 плевритах и выражен при парапневмонических.

Вопрос о характере экссудата решает пробная пункция. Она показана во всех случаях плевритов и является невинным вмешательством. Экссудат может быть прозрачным серозным или серо-фибринозным, с удельным весом 1010—1024 и 3—9% белка. В других случаях он может быть несколько мутным. В мазках из экссудата можно найти иногда возбудителей — пневмококков; гораздо реже удается находить туберкулезные палочки. В этих случаях необходимы посевы на питательных средах или впрыскивание морским свинкам для установления туберкулезного происхождения экссудата. Важно обращать внимание на величину осадка и характер встречающихся клеточных форм. В случаях остро-инфекционных плевритов находят обычно полинуклеары с дегенеративными изменениями их в форме набухания клеток и ядер. При туберкулезных формах чаще определяется лимфоцитоз. Геморрагический экссудат может быть на почве геморрагического диатеза или туберкулеза.