Клиническая картина мелкоочаговой пневмонии у детей грудного возраста

Клиническая картина катаральной пневмонии различна, смотря по интенсивности процесса, его распространению и индивидуальным особенностям ребенка. Пневмонию у грудных детей нужно рассматривать как поражение всего организма, как общее заболевание наряду с местными явлениями в легких.

При так называемой локализированной (пульмональной) форме начало болезни бывает то более или менее быстрое, то медленное, постепенное. В большинстве случаев болезнь проявляется отсутствием аппетита, бледностью, беспокойством ребенка и сильной одышкой с характерным напряжением, часто болезненным и стонущим выдыханием при неглубоком вдохе и легком раздувании крыльев носа. По этому характерному дыханию и крику ребенка опытные матери правильно распознают начало воспаления легких. Глубокий и частый, иногда со рвотой кашель сильно утомляет ребенка, лишает его сна. Довольно рано выявляется у ребенка незначительная синюха и значительно ускоренная деятельность сердца.

Общее состояние иногда страдает мало, дети выглядят хорошо, сохраняют аппетит и хорошее настроение.

Температура повышается внезапно или постепенно до высоких цифр и в дальнейшем носит большей частью характер скачков, причем каждое свежее воспалительное гнездо вызывает новое повышение температуры При больших гнездах лихорадка может быть и постоянного характера. Средняя длительность лихорадочной волны — от 4 до 15 дней.

В типичных случаях можно различать первую фазу в 5 дней с субфебрильной температурой до 37,5—38,6° и главную фазу — с высокой температурой, длительностью примерно около 9 дней. Может быть и внезапное начало, и изредка наблюдаются случаи с большими размахами температуры.

Никогда не отмечается критического падения температуры; оно всегда медленное, литическое.

При осмотре ребенка бросается в глаза несколько затрудненное дыхание с западанием межреберий, закидывание головы, раздувание крыльев носа.

При обследовании легких вначале находим только отдельные мелкие влажные хрипы. Затем хрипы делаются более звучными (консонирующими), и постепенно на отдельных участках наряду с хрипами выявляется бронхиальное дыхание. Чаще всего это бывает по нижнему краю легких сзади и между лопатками. По мере того как происходит инфильтрация легочной ткани, отмечается бронхофония, когда плач и крик ребенка, передаваясь через инфильтрат, приобретает особенно резкую звучность, ощущаемую ухом так отчетливо и звонко, как будто звук возникает на периферии и непосредственно бьет в самое ухо.

Первое время при перкуссии данные или отрицательные, или получается легкий тимпанический оттенок. Но уже вскоре нежной пальцевой перкуссией можно доказать наличие притупления в разных участках легкого, соответствующее наличию бронхиального дыхания. Сильного приглушения звука обычно не бывает: оно возникает при наличии осложнений со стороны плевры. Раньше всего захватываются наименее подвижные при дыхательных экскурсиях участки легких, лежащие около позвоночника, где и следует искать первых признаков изменения перкуторного звука и дыхательного шума. Наиболее частая локализация пневмонии — нижние доли обоих легких; верхние доли поражаются реже. Пневмонические фокусы находятся в различных стадиях развития: одни возникают, другие разрешаются, и в силу этого аускультативные явления меняются. Характерным является наличие катаральных явлений в обоих легких.

Наряду с изменениями в легких имеется ряд явлений и со стороны других органов. В связи с нарушением деятельности диафрагмы развивается застой в печени и сосудах кишечника, что ведет к некоторому вздутию его. Иногда наблюдается увеличение селезенки. Пульс бывает удовлетворительного наполнения, кровяное давление несколько понижено или нормально. Очень важно измерение кровяного давления и наблюдение за ним в течение болезни. В части случаев кровяное давление слегка повышается, в части же оно падает, но незначительно.

Число дыханий доходит до 60—80 в минуту, пульс — до 140—160: отношение дыхания к пульсу при легких формах колеблется от 1:2,5 до 1:3,5; при тяжелых формах — 1:2 и 1:1,5.

В одних случаях сохраняется хороший тонус мускулатуры, в других он немного падает. Кожа горяча, красна и имеет хорошее кровенаполнение.

В большинстве случаев наблюдается лейкоцитоз (12—18 тысяч) Уже со второго дня определяется отклонение картины крови влево но Арнету и Шиллингу. Можно различать вначале моноцитарную фазу, сменяющуюся лимфоцитарной. Резкий сдвиг нейтрофилов влево вплоть до миелоцитов наблюдается только при тяжелых формах. Иногда увеличено число эозинофилов и плазматических клеток. Имеется очень незначительное изменение осмотической стойкости (до 0,56—0,2% NaСl). РОЭ всегда ускорено.

В разгаре пневмонии всегда наблюдается артериальная и венозная аноксемия, и тем резче, чем тяжелее пневмония. Абсолютное содержание кислорода в венозной крови снижается до 6,5 и даже до 5,1 объемных процентов (в норме 8 объемных процентов), кислородное насыщение ее падает до 47—36 (вместо 51 в норме). Углекислота в венозной крови, наоборот, повышается до 48 и даже до 52 объемных процентов, вместо 47 у здоровых детей.

В артериальной (капиллярной) крови абсолютное содержание кислорода снижается с 15,2 до 13—8 объемных процентов, а кислородное насыщение составляет всего 89—63 вместо 95.

При тяжелых формах наблюдается повышение содержания глобулинов сыворотки, снижение альбуминов и нормальные колебания фибриногена. Довольно постоянно понижение содержания Са, Nа и хлоридов и повышение содержания К. Обычно падает содержание холестерина в крови и несколько нарастает количество билирубина значительно снижается количество липазы.

Колебания хлоридов, Са и К выравниваются к периоду выздоровления. Довольно постоянна гипогликемия — пониженное содержание сахара в крови (до 62 мг%),

Комплексное увеличение количества К при падении содержания Са и сахара указывает на раздражение парасимпатической системы, с чем согласуются и клинические явления со стороны крови и сердца.

Хорошим подспорьем для диагноза служит рентгеновское исследование. Характерна очаговая форма затемнения, нередко ограниченные и неправильной формы пятна, отделенные друг от друга светлыми промежутками. В начальных формах можно видеть в области hilus’а резко очерченные тени от желез.

Гепатизация легочной ткани при бронхопневмониях не всегда ясна на экране, и вскрытие часто обнаруживает более распространенный процесс, чем дает рентгеноскопия. Характерна сероватая диффузная дымка, затемняющая легочные поля и скрывающая детали. Иногда получается тень, занимающая только прикорневую область, иногда тень, занимающая часть или всю паренхиму легких в форме узелков и пятен. Рентгеновское исследование всегда подтверждает клинический диагноз, иногда опережает его и лишь в части случаев запаздывает.

Кроме вышеописанной локализированной пневмонии, встречаются более тяжелые формы, когда легочные явления выражены, но, кроме того, имеется нарушение общего состояния, вовлечение в процесс важных органов и систем и более частые осложнения. Характерны для этих случаев потеря кожей нормальной окраски и переход ее в бледную, цианотическую.

Атипичные формы наблюдаются у детей кахектичных, истощенных, атреgnиков, люэтиков при токсической диспепсии и других состояниях. У них часто не бывает даже повышенной температуры, кашля, и лишь секция обнаруживает очаги катаральной пневмонии. Характерно их иаравертебральное положение узкой полоской или в lingulа около сердца. Они были впервые описаны Стеффеном и изучены Грегором. Энгель называет их паравертебрально-дистелектатическими, указывая, что эти пневмонии наблюдаются в тех случаях, когда проходимость воздуха незначительна. Возникают они на почве пониженного иммунитета и ослабления деятельности сердца.