Классификация нефропатий и функциональная диагностика

Новая фильтрационно-реабсорпционная теория Людвига—Кешни рассматривает мочеотделение как физический процесс ультрафильтрации безбелковой плазмы в капиллярных клубочках, где и содержится так называемая провизорная моча; при прохождении ее по канальцам, клетками канальцевого эпителия активно всасывается обратно около 70—90% всего фильтрата плазмы, а невсосавшийся остаток клубочкового фильтрата и выделяется в виде мочи. Новая теория позволяет представлять и анатомически, и функционально клубочек с соответствующими канальцами как одну рабочую единицу — нефрон.

Французские авторы предпочитают чисто клинические классификации, подразделяя нефропатии па нефриты с отеком и задержкой хлора и нефриты азотемические, с задержкой выделения мочевины, или на нефропатии без синдрома функциональной недостаточности и нефриты с нарушением функции почек в виде нефрита с отеком, нефрита азотемического и смешанного.

Сальцедо различает псевдонефропатии, с изменениями преимущественно в предпочке, встречающиеся при острых лихорадочных, желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых заболеваниях, и истинные нефропатии (в виде инициальных, компенсированных форм, частичных и тотальных нефропатий). Бойд выделяет острый геморрагический нефрит, острый гидремический нефрит, или нефроз, смешанные формы, или гломеруло-тубулярные нефриты, фебрильные альбуминурии и острый сифилитический нефрит.

По патологоанатомической классификации Фольгардта и Фара, различают: 1) первично-дегенеративные формы — нефрозы, 2) первично-воспалительные изменения клубочков — нефриты, 3) смешанные формы — нефрозо-нефриты и 4) артериосклеротические заболевания — нефросклерозы.

Следует помнить, что при тесной связи между канальцами и клубочками почек строго изолированных поражений той или иной части ожидать не приходится. Чистые гломерулярные и чистые тубулярные формы встречаются редко. При наличии глубоких расстройств кровообращения в клубочках всегда вскоре присоединяются дегенеративные явления в канальцах. В происхождении инфекционных нефритов сказывается не только действие микробов, но и токсинов, могущих вызывать дегенеративные явления. Поражение обычно далеко выходит за пределы почек. Нефрозы могут быть первичными и вторичными. Картина болезни и здесь выносится за пределы почек, распространяется на целые системы органов и тканей. Некоторые формы нефрозов следует рассматривать как нарушение общего обмена веществ.

Следует всегда иметь в виду тесную связь между почками и печенью и наличие системных поражений этих двух органов. Повидимому можно выделять гепатонефриты и гепатонефрозы, как системное поражение печени и почек, печеночно-почечный синдром с первичным заболеванием печени и с вторичным вовлечением почек, и почечнопеченочный синдром — первичное заболевание почек, осложненное заболеванием печени.

Классификация хронических нефропатий у детей еще более сложна. При современном состоянии наших знаний можно различать: 1) так называемый педонефрит, 2) хронические нефрозо-нефриты (геморрагическая и негеморрагическая разновидность), 3) нефросклероз, 4) хронический пиелонефрит и 5) хронические нефрозы (главным образом в форме липоидного нефроза и амилоида почек).

Наиболее распространенными функциональными почечными пробами являются так называемые водяная и концентрационная пробы, позволяющие судить о достаточности функции почек на основании максимальной концентрации или удельного веса, а также наибольшей депрессии мочи, выражающей максимальную молекулярную концентрацию секрета почек. Концентрационные пробы позволяют судить прежде всего о достаточности реабсорпционной функции почек, а при учете валового выделения — и о степени клубочковой фильтрации.

Проба Фольгарда на разведение и концентрацию проста по выполнению. После установления водного равновесия путем ежедневных взвешиваний ребенку дается выпить от 750 до 1500 см3 воды, в зависимости от возраста. В норме почки выделяют значительно разведенную мочу, с удельным весом в 1002 и ниже, большими порциями каждые полчаса: за 4 часа они выделяют почти всю введенную иоду и не дают повышения на другой день после нагрузки. Следует только помнить, что при наличии пастозной конституции у детей и в норме отмечается несколько замедленное выделение мочи. При нарушении функции почек введенная вода не выделяется полностью даже в течение суток.

Выделение концентрированной мочи при сухоядении возможно только при достаточной концентрационной (реабсорпционной) функции канальцев. Проба на концентрацию проводится только при отсутствии отеков. Ребенку назначают 250 г хлеба или булки, 2 яйца, 50 г сахара, 100 г муки, 20 г масла, 200 см3 молока, разделенных на четыре кормления. Моча собирается каждые 2—3 часа днем и отдельно ночью. При нормальной деятельности почек количество мочи падает до 200—300 см3, а отдельные порции — до 20—50 см3; удельный вес в первые же часы повышается до 1028 и выше. При нарушенной функции только позже 8 часов достигается удельный вес в 1020—1025, отмечается полиурия с значительной потерей веса.

Полезные данные дает проба с кислотно-щелочной нагрузкой по Розенбергу—Либерману. После приема 4—7 г соды (т. е. 0,2 на килограмм веса) внутрь в норме pH мочи через 2 часа достигает 8,0 (показатель интактности почечной функции), тогда как у почечных больных показатель pH редко превышает 7,0—7,5. При тяжелых формах нефритов наблюдается скопление в организме патологических кислот, снижение резервной щелочности и пониженное образование почками аммиака.

Функциональной пробой, позволяющей раздельно определить величину клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорпции является креатининовая проба Реберга. При нагрузке креатинином (2,0—3,0 г в 300 см3 воды) собирают в течение часа мочу, определяют величину минутного диуреза в кубических сантиметрах (V), концентрацию креатинина в моче, а также в крови. Отношение креатинина мочи в милиграмм-процентах к креатинииу крови в милиграмм-процентах дает Скг. Клубочковая фильтрация (Р) определяется по формуле Скг*U и в норме равняется 100—120 см3, канальцевая реабсорпция (R) вычисляется по формуле: (F-U)*100/F и равняется в норме 97—99%. При недостаточности почек фильтрация может упасть до 40-50 см3, менее резко падает реабсорпция.

Ценные данные получаются при пробе ван-Слайка на депурацию крови от мочевины. Утром после первого завтрака собирают точно две часовые порции мочи, определяют мочевину в ней и одновременно в крови. Вычисленное по формуле:

показывает, какое количество крови за 1 минуту освобождается от мочевины. По этой пробе дело также идет об определении по мочевине клубочковой фильтрации.

Полезные данные дает определение константы Амбара:

В норме константа равна 0,07, при падении работоспособности почек она повышается до 0,1 и выше.

О недостаточности выделительной функции почек можно судить по засорению крови шлаками обмена. Особенное значение имеет повышение общего остаточного азота или его фракций (мочевины, мочевой кислоты, креатинина, индикана), а также веществ, дающих ксантопротеиновую реакцию.

Для определения отечной готовности у почечных больных имеет значение проба на гидрофильность тканей Мак Клюра—Ольдрича, определение общего количества белков сыворотки и процента альбуминовой его фракции и содержание в крови холестерина.

Совершенно необходимыми для диагноза и прогноза являются данные кровяного давления, капилляроскопии и функциональных проб сердечной и печеночной деятельности.