Фокальные катаральные пневмонии у детей старшего возраста

Фокальные пневмонии отличаются от вышеописанных мелкоочаговых форм пневмонии тем, что при них уже имеется более массивный инфильтрат, более распространено поражение долек, местами сливающихся и приближающихся по типу к крупозным пневмониям. Вискотт называет эти формы переходными, понимая под этим переход от незрелых пневмоний, с примитивной защитной реакцией, к более зрелым, возникшим в результате выработанной повышенной реактивности.

Эnа форма встречается иногда и у детей первого года жизни, но только с 2—3 лет она начинает вытеснять мелкоочаговую форму и постепенно делается преобладающей формой пневмонии. Возбудителями являются те же микробы, но только значительно возрастает роль пневмококка типа I и снижается значение пневмококков типа II и IV. Это обстоятельство говорит уже за то, что для происхождения пневмонии в этом возрасте имеет место гораздо чаще экзогенное инфицирование и относительно реже эндогенная инфекция. Довольно частя этой формой заболевают дети здоровые или только что перед этим перенесшие какие-либо пневмококковые заболевания.

С гистологической точки зрения здесь имеет место наличие своеобразного воспалительного процесса, характеризующегося накоплением выпота в альвеолах, наличием зоны отека вокруг основного поражения и присутствием большого количества фибрина.

Развитие фокальной пневмонии идет таким образом, что в области внедрения микробов в легочную ткань развивается отек альвеолярных стенок, экссудат растягивает альвеолы и создает возможность перехода с одной группы их на другую с постепенным вовлечением одной или нескольких долек.

Воспалительный очаг окружается так называемой перифокальной зоной. Экссудат, содержащий фибрин, свертывается, захватывает бактерии, фиксирует их на месте, не допуская в лимфатические и кровеносные пути.

В дальнейшем присоединяется размножение легочных гистиоцитов, рассасывание фибринозного экссудата и замена его клеточным. В заключительной фазе происходит распад клеток и очищение альвеол.

Клиническая картина

Клиническая картина при этой форме уже менее полиморфна, чем при мелкоочаговой. У ребенка повышается температура до 38—39°, появляются кашель и одышка. Все симптомы быстро нарастают, и в связи с этим ухудшается общее состояние ребенка. В отдельных случаях с самого начала выявляется общее возбуждение, а иногда и легкие судороги.

При осмотре больного бросается в глаза наличие учащенного дыхания (до 30—45 в минуту) с заметным участием вспомогательных мышц в виде раздувания крыльев носа, втягивания межреберий, запрокидывания головы. Иногда выражены цианоз губ и кончика носа и неравномерное респираторное расширение грудной клетки с отставанием при дыхании одной стороны или даже части последней.

При значительных воспалительных очагах, охватывающих большую часть доли, мы уже получаем в соответствующей доле притупление перкуторного звука, иногда с некоторым тимпаническим оттенком. На соседних местах перкуторный звук бывает с коробочным оттенком. При пальпации места притупленного звука заметно более ригидны и хорошо проводят голосовое дрожание.

При аускультации выслушивается усиленное, жесткое дыхание, вскоре переходящее в дыхание с бронхиальным оттенком, а впоследствии в типичное бронхиальное. Наряду с этим рано находят и бронхофонию на тех же участках. В начале заболевания хрипы не выслушиваются, но нередко они наблюдаются с первых дней заболевания. Хрипы обычно выслушиваются при глубоком вдохе; они чаще мелкопузырчатого характера, звучные, и по мере разрешения процесса количество их увеличивается. Единичные хрипы, влажные и сухие, могут выслушиваться и на других участках легкого.

Если воспалительный фокус расположен очень глубоко, то симптоматология становится гораздо более скудной. Имеется только учащенное дыхание, легкое раздувание крыльев носа, еле заметное укорочение дыхательных экскурсий части грудной клетки. Перкуссия не дает заметного приглушения перкуторного звука, но иногда бросается в глаза неодинаковость звука на обеих сторонах: с одной стороны звук более громкий (коробочный), чем с другой. Это усиление звука часто находится на месте центрального фокуса, вокруг которого образуется коллатеральная эмфизема, обусловливающая изменения перкуторного звука. При аускультации в первое время нельзя отметить ничего патологического за исключением только некоторой разницы в характере дыхания на симметричных местах.

Уже в период начального развития пневмонического фокуса рентгеновское исследование может оказать неоценимую услугу. На фоне относительно более светлых, чем в норме, легочных полей находят гомогенное затемнение различной величины. Степень интенсивности и форма этого затемнения различны: оно никогда не занимает целиком всей доли, а только большую часть ее. Всегда заметен рисунок бронхов и усиление затемнения в области гилюса. Иногда отмечается увеличение трахеобронхиальных желез. Хорошо обнаруживаются при рентгенологическом исследовании и более мелкие очаги, центрально расположенные и скрывающиеся за тенью сердца, если делают просвечивание и снимки в различных положениях.

Общие явления при фокальной форме выражены менее рельефно, чем при мелкоочаговой форме у грудных детей. Чаще всего отмечается участие сердечно-сосудистого аппарата в виде тахикардии, аритмии, некоторой глухости тонов и иногда расширения сердечной тупости. Кровяное давление падает, но не резко. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается только понижение аппетита, запор, иногда понос незначительной силы. У части детей (в особенности у невропатов и спазмофиликов) отмечается общее возбуждение, судороги и явления раздражения мозговых оболочек.

В крови находят умеренный лейкоцитоз (от 12 до 20 тысяч) с увеличением количества нейтрофилов, но без заметного сдвига влево. В отдельных случаях в моче появляются следы белка, единичные эритроциты и лейкоциты.

Температура, достигнув 39—40°, держится на этих цифрах дней 10—12 и затем в 2—3 дня надает до нормы. Настоящего кризиса с потом не бывает, и температура, упав до нормы, дает обычно новый скачок и только после этого окончательно снижается. Характер температурной кривой различен; чаще всего температура держится стойко на высоких цифрах в течение ряда дней и только после седьмого дня заболевания отмечаются колебания. В общем уже намечается определенная цикличность болезни, хотя и самый цикл может то удлиняться, то сокращаться. По мере нарастания температуры, усиливаются все явления в легких. Процесс может переходить с одного участка на другой, с одной доли на другую и даже на другое легкое. Поэтому не редкость встретить два или три фокуса различной давности. Следует отметить, что разрешение этих фокусов часто идет одновременно, несмотря на различную их давность. Наблюдаются и случаи так называемой блуждающей пневмонии, когда вслед за окончанием одного воспалительного очага развивается другой, давая снова повышение температуры и ухудшение общего состояния. Бронхиальное дыхание и хрипы иногда держатся после снижения температуры.

По локализации и путям распространения Вискотт делит пневмонии на: 1) фокальные, центрально расположенные, в виде скоплений очагов разной величины и формы, 2) частично-лобарные формы, напоминающие крупозные, но отличающиеся преимущественным поражением правой верхней и левой нижней доли, 3) краевые переходные формы, с расположением инфильтрата ближе к периферии, вне тени гилюса, сусплеврально, и 4) хронические блуждающие формы, с инфильтрацией, медленно переходящей с одной доли на другую.

В тех случаях, когда рентгенологически невозможно точно определить расположение воспалительного фокуса, пневмонии лучше всею подразделять на местные, локализированные формы, без токсических явлений, и токсико-септические формы, когда отчетливо выражены либо токсические явления со стороны ряда внутренних органов и тканей, либо септические явления в виде септических осложнений. Возможны и переходные формы, когда общие явления временны и скоропреходящи.

Исход фокальной формы пневмонии гораздо более благоприятный, чем мелкоочаговой. По нашим клиническим данным, летальность составляет всего около 13%. Смерть обычно происходит от присоединяющихся осложнений, в частности — от развития абсцессов легкого или от вспышки туберкулезного процесса.

Лечение

Терапия при фокальной пневмонии уже менее активна, чем при мелкоочаговой. Нашей основной задачей должна быть помощь организму в смысле поддержания иммунитета на должной высоте. С этой целью необходимо обратить исключительное внимание на уход и питание детей. Тщательное проветривание комнаты, регулирование притока свежего воздуха, температура, влажность имеют большое значение. Ежедневные обтирания ребенка теплой водой, чистота полости рта, регулярное опорожнение кишечника должны проводиться неукоснительно.

Ребенку следует давать достаточное количество жидкости для восполнения потерь воды путем перспирации. Пища его должна быть достаточно калорийной, содержать витамины, особенно витамин С, быть легко усвояемой, разнообразной, укрепляющей организм, т. е. с достаточным содержанием и белков, и жиров, но она не должна ни перегружать кишечник, ни быть слишком тяжелой для него. Рекомендуется кислое питье (морс), соляная кислота с пепсином.

Местно на грудную клетку рекомендуется согревающий компресс (с водой или, еще лучше, 40° спиртовый) на 3—4 часа. При наличии одышки и цианоза делают горчичные или скипидарные обертывания. Если компресс плохо переносится, назначают банки. Иногда эффект дают горячие ванны (38—40°).

При ослаблении сердечной деятельности назначают гитален (по 3—5 капель 3—4 раза в день) и камфору подкожно. Для улучшения питания сердечной мышцы рекомендуются инъекции глюкозы (15% по 15—25 см3). При высокой температуре и затягивающемся разрешении назначается хинин (по 0,12 раза в день) или, еще лучше, оптохин внутрь (по 0,025—0,03) или хинопирин (хининуретан) подкожно пo 1,5—2 см3. Хорошо влияет и гемотерапия (3—5 инъекций крови по 10—15 см3). В период разрешения пневмонии показаны отхаркивающие в виде infusum radicis Ipecacuanhae ex 0,2—100,0 или infusum radicis Senegae 2,0—100,0, с прибавкой liq. ammonii anisati 1,0 и 20.0 сиропа, по 1 десертной ложке 4—5 раз в день. Хороший эффект дает назначение сульфидина (по 0,25—0,3 на прием — 5 раз в день) в течение 3—5 дней.