Частота расстройств пищеварения и питания и их классификация

Желудочно-кишечные заболевания, как уже было сказано выше, играют в грудном возрасте доминирующую роль.

По нашим клиническим данным, заболеваемость ими для грудного возраста составляет 39,5%, для возраста первых 5 лет — 31,8%, для возраста от 5 до 10 лет — 17,9%, для возраста от 10 до 15 лет — 18% всех заболевании.

По данным московских консультации, расстройства пищеварения и питания встречаются у 25% всех детей, посещающих консультации, не считая легких форм, наблюдаемых дома и сопутствующих другим заболеваниям. Вполне понятно, что чем полнее охвачены дети профилактическими учреждениями, чем лучше в них поставлено дело и чем выше санитарнопросветительная работа среди матерей, тем процент заболеваемости ниже. Следует помнить, что почти все заболевания желудочно-кишечного тракта у грудных детей сопровождаются теми или иными заболеваниями во всем организме.

Летальность от желудочно-кишечных заболеваний также тем выше, чем моложе ребенок.

Так, по Петрограду за 1914 г. смертность от желудочно-кишечных заболеваний у детей до 1 года составляла 30%, для детей от 1 до 5 лет — 14%, для детей от 5 до 10 лет — 3% и для детей от 10 до 15 лет — 1%. В Москве смертность грудных детей от желудочно-кишечных заболеваний за 1933—1930 гг, составляла 28—37% общей смертности детей до 1 года. В Ленинграде по данным за 1924 г. она составляла 25,1%, за 1928 г. — 17,4% общей смертности.

Отсюда вытекает положение, что борьба с детской смертностью является прежде всего борьбой с желудочно-кишечными заболеваниями. В странах, где смертность детей до 1 года стоит на низких цифрах, желудочно-кишечные заболевания обычно не играют доминирующей роли, а уступают смертности от врожденной слабости. Резкое снижение детской смертности по России стоит в большой степени в связи с развитием дела охраны материнства и младенчества и значительным падением числа желудочно-кишечных заболеваний.

По имеющимся данным, смертность детей в возрасте до 1 года в Москве и Санкт-Петербурге за послереволюционный период снизилась по сравнению с 1911—1913 гг. почти в 2 раза, причем это уменьшение смертности произошло главным образом за счет снижения смертности от желудочно-кишечных заболеваний и врожденной слабости. Однако, несмотря на уже имеющиеся достижения в этой области, борьба со смертностью от желудочно-кишечных заболеваний остается нашей первоочередной и важнейшей задачей.

Глава о желудочно-кишечных заболеваниях детей раннего возраста является одной из наиболее важных в педиатрии. К сожалению, эта область не может считаться разработанной окончательно. В учении и взглядах отдельных авторов и даже школ можно найти много справедливого, ценного, но далеко не всегда можно согласиться с общей схемой и совокупностью взглядов.

Это обязывает нас дать краткий исторический очерк развития вопроса для того, чтобы иметь возможность разобраться в литературе и понять различную терминологию авторов.

В первом периоде изучения желудочно-кишечных заболеваний господствовало патологоанатомическое направление.

Предполагалось, что при некоторых желудочно-кишечных заболеваниях (диспепсии) анатомические изменения в слизистой оболочке отсутствуют, а сущность заболевания сводится к функциональному нарушению пищеварения и что, с другой стороны, при других желудочно-кишечных заболеваниях эти анатомические изменения более или менее резко выражены. Смотря по характеру процесса и локализации, различали enterocatarrhus, gastroenteritis, enteritis follicularis, cholera infantum. Эта классификация была разработана во Франции Бийяром и Бушю и немецкой ШКОЛОЙ — Видергофером и др.

Но скоро оказалось, что далеко не всегда отмечается совпадение прижизненных клинических данных с данными патологоанатомическими: при бурной картине детской холеры иногда не находили признаков воспаления слизистой оболочки, и, наоборот, в то время как при жизни были признаки только диспепсии, на секции находили выраженные воспалительные явления. Кроме того, выяснилось, что те изменения, которые обнаруживали патологоанатомы при вскрытии, во многих случаях являются просто посмертными явлениями в слизистой кишечника.

Одно время полагали, что изучение бактериальной флоры при желудочно-кишечных расстройствах облегчит установление правильной классификации.

Работы Эшериха, Тиссье, Моро, Лесажа и др. дали ценные указания в этом направлении. При некоторых заболеваниях стали находить микробов, обычно не встречавшихся в кишечнике, или обычных обитателей кишечника, но размножившихся в чрезмерном количестве. Эшерих описал стрептококковый энтерит и так называемый синий бациллёз. Лесаж описал пять форм поносов, возбудителями которых он считал Вас. coli, Staphilococcus, Proteus vulgaris, Вас. rnesentericus, Вас. pyoceancus. Мечников, Циклинская и др. признавали возбудителем летних поносов Proteus vulgaris.

Инфекционное происхождение некоторых форм холероподобных и слизисто-кровянистых поносов несомненно, но мы не всегда можем сказать, какой микроб является возбудителем заболевания и как проникла инфекция. Постепенно созревала мысль об эндогенной желудочно-кишечной инфекции, когда обычные обитатели кишечника при известных условиях приобретают вирулентность и вызывают заболевание.

Иногда микробы являются единственной причиной всех симптомов, иногда же они играют только преобладающую, а часто только вспомогательную роль. Если оставить в стороне дизентерию, паратифы, некоторые формы слизисто-кровянистых и холероподобных поносов, то во всех других случаях роль инфекции еще не доказана, и класть в основу классификации бактериологические данные — преждевременно.

Благодаря работам Черни и его учеников, вопрос о классификации с патологоанатомической почвы перешел на этиологическую. Черни принадлежит установление факта, что у грудных детей при всех желудочно-кишечных расстройствах обычно имеется и расстройство внутритканевого питания (ассимиляции) и всего обмена веществ, причем иногда симптомы парэнтерального расстройства обнаруживаются раньше, чем местные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. В силу этого им было введено понятие «расстройства питания».

Все расстройства питания Черни и его школа делят па несколько групп. Первую группу составляют расстройства ех alimentationе (т. е. вследствие причин, связанных с питанием ребенка), при которых имеется несоответствие между работоспособностью клеток и требованиями, предъявляемыми к их пищеварительной функции, когда действующее на клетку раздражение переходит за физиологические границы, оказывает вредное влияние и обусловливает патологические явления. В силу этого питательное вещество, вполне пригодное и само по себе не раздражающее кишечник, в некоторых случаях становится вредным, вызывает раздражение, усиление секреции, перистальтики и тому подобные явления. В эту группу включаются и расстройства вследствие вредного действия молока (Milchnahrschaden), вредного действия муки (Mehlnahrschaden) и болезнь Мёллер—Барлова. Вторую группу расстройства питания составляют расстройства ех infectione. Сюда относятся так называемые энтеральные инфекции у новорожденных, протекающие под видом сепсиса, легкие формы диспепсии и тяжелые формы алиментарного токсикоза. Сущность их сводится к бактериальному разложению пиши вне или внутри кишечного канала, причем эти продукты разложения пищи ведут к раздражению кишечника и расстройству всего обмена. Наконец всякая парэнтеральная инфекция, откуда бы она ни исходила, является причиной понижения выносливости ребенка к пите и появления тяжелых расстройств питания. Третью группу составляют расстройства питания ех соnstitutionе, т. е. расстройства, развивающиеся в результате наличия у ребенка той или иной аномалии конституции. Сюда относятся, по Черни, диатезы экссудативный, рахитический, анемический и невропатический в форме невропатии, спазмофилии, пилороспазма и привычной рвоты. Четвертую группу составляют расстройства питания, возникающие вследствие врожденных недостатков в строении тела, как, например, болезнь Г Гиршпрунга, новоооразования и т. д.

Классификация Черни является довольно стройной и исчерпывающей. К сожалению, недостаточность наших знаний и сложность клинических проявлений у больного ребенка далеко не всегда дают возможность сделать заключение о причине, вызвавшей болезнь. Кроме того, болезнь редко вызывается одной причиной; чаще действует комбинация нескольких вредных факторов, и невозможно решить, какому фактору отдать предпочтение. Конституция ребенка иногда является только предрасполагающим моментом для развития в организме расстройства питания ех alimentationе и ех infectionе. Клинически невозможно разделение расстройств питания на чисто алиментарные и чисто инфекционные. В случае даже чисто алиментарного расстройства мы не всегда можем решить, зависит ли оно от злоупотребления белками, жирами или углеводами. Кроме того, некоторые из разработанных Черни форм расстройств питания, в связи с прогрессом диететики, сделались исключительно редкими и потеряли право на существование, и, наоборот, выявились новые патологические формы.

Вполне понятно поэтому стремление многих педиатров построить классификацию исключительно на основании клинической картины. Такая попытка была сделана в 1907 г. Финкельштейном, которым был положен в основу классификации метод функциональной диагностики органов пищеварения — определение степени толерантности (выносливости) ребенка к пище. Расстройства питания он подразделил на четыре стадии — расстройство баланса, диспепсию, декомпозицию и интоксикацию.

В дальнейшем сам Финкельштейн, совершенствуя свою классификацию, постепенно отказался от строгого проведения классификации по принципу выносливости к пище, ввел подразделения на нетоксические формы расстройств питания, токсические формы, формы со специфическими изменениями органов и конституциональные. Вместо неудачного термина «расстройство баланса» он ввел более удачный — «дистрофия». За последние годы и это распределение форм расстройств питания было изменено, так что предлагаемая им классификация в настоящее время носит уже следующий характер.

1. Конституциональные расстройства.

2. Дистрофические расстройства:

А. Дистрофические состояния без специфических изменений органов:

Б. Дистрофические состояния со специфическими изменениями органов (скорбут, кератомаляция).

3. Острые диаройные расстройства.

4. Расстройства питания у грудных детей (дистрофия ex inanitione, ex constitutione, диспепсии ex hyperaiimentatione, идиосинкразии).

5. Местные заболевания желудочно-кишечного канала: функциональные расстройства приема пищи, рвоты, опухоли, нарушения проходимости кишечника.

6. Инфекционные гастроэнтериты.

Значительное упрощение клинической классификации было предложено Лангштейном. Он различает расстройства питания острые, хронические и смешанные. Хронические расстройства подразделяются на гипотрофии (термин, равнозначащий дистрофии) и атрофии (=декомпозиции), острые — на диспепсии и интоксикации.

За последнее время Лангштейн высказывается против распространения, понятия расстройства питания на острые расстройства и сохраняет его только для хронических. Термин «гипотрофия» он заменяет термином «гипотрепсия», термин «диспепсия» — терминами «энтерокатар» или «поносное расстройство», а термин «интоксикация» — термином «энтерокатар с коматозной реакцией». Все расстройства он подразделяет на 1) поносные расстройства легкие (=диспепсии), тяжелые (=интоксикации) и па 2) расстройства нарастания (=расстройства питания), подразделяющиеся на легкие (=гипотрофия, гипотрепсия) и на тяжелые (=атрепсия, атрофия). Поносные расстройства могут сочетаться с расстройствами питания.

Французские педиатры в большинстве случаев придерживаются клинической классификации. По Марфану, можно различать первичные и вторичные пищеварительные расстройства. При первичных поражается с самого начала пищеварительный тракт, и болезнь может быть вызвана самой пищей или через введение вредных начал алиментарного происхождения, или через первичное изменение пищеварительных органов дизергического происхождения. Вторичными пищеварительными расстройствами называются такие, которые присоединяются к основному заболеванию, возникающему вне пищеварительного тракта (при кори, гриппе, туберкулезе, отравлениях и т. п.).

Но строить классификацию на этом этиологическом принципе нельзя, так как мы никогда не можем сказать с уверенностью, что именно вызвало болезнь. Одни и те же причины могут давать совершенно различные клинические формы заболевания в зависимости от конституции ребенка и его реактивной способности. Ввиду этого Марфан кладет в основу классификации преобладание того или иного симптома — рвоты, поноса, запора, упадка питания.

Выгоды этой классификации в Том, что она охватывает все заболевания желудочно-кишечного тракта как у вскармливаемых грудью, так и у искусственно вскармливаемых детей, как у маленьких, так и у более старших; она достаточно гибка, ее рамки могут суживаться и расширяться. Невыгода ее в том, что она построена на отдельных симптомах, а не на всей клинической картине в целом, в жизни же чаще всего наблюдается не преобладание отдельных симптомов, а комбинация их.

Что касается русских авторов, то Филатов и Гундобии придерживались еще патологоанатомической классификации, Шкарин — классификации Финкенльштейна. Молчанов считает наиболее удовлетворительной классификацию Лангштейна.

На IV Всесоюзном съезде педиатров в 1927 г. была принята следующая схема классификации.

Резюмируя все данные по классификации, мы видим, что классификации, вполне удовлетворяющей всем требованиям науки и практики, пока еще нет, так как наши знания о патогенезе еще не выкристаллизовались окончательно. Наиболее целесообразной была бы классификация по этиологическому принципу, если бы мы обладали полнотой знания. Пока этого нет — выгоднее пользоваться клинической классификацией, которую можно дополнять введением частично и этиологического принципа.