Брюшной тиф у детей

Брюшной тиф у детей до 2 лет встречается исключительно редко. В возрасте с 3 до 15 лет частота его прогрессивно возрастает. По статистике детских больниц, на возраст до 5 лет падает не больше 15— 20% всех случаев брюшного тифа, на возраст от 5 до 10 лет — свыше 50%и от 10 до 15 лет — около 30%. Изредка встречающийся брюшной тиф у грудных детей чаще всего вызывается переносом заразы через руки ухаживающих за ребенком лиц, предметы ухода или через зараженную воду. У беременных женщин, заболевших тифом, обычно наступают аборт или преждевременные роды, и ребенок погибает вскоре после рождения при явлениях общего заражения крови. Максимум заболеваний, как и у взрослых, приходится на сентябрь — октябрь.

С патологоанатомической стороны брюшной тиф у детей отличается тем, что обычно укорочен период некротизации пейеровых бляшек; больших некротизированных поверхностей, как правило, не наблюдается, и происходит более быстрое отторжение некротизированных поверхностей и более быстрая грануляция и рубцевание. В силу этого возможчости кровотечения у детей меньшие.

Нередко у детей изъязвления набухших бляшек вообще не бывает, и последние возвращаются к норме в порядке инволюции. В лимфатических железах брыжейки отмечаются, как и у взрослых, явления острого лимфаденита, а в некоторых участках ретикуло-эндотелиальной системы (печени, селезенке, костном мозгу, коже) — наличие тифозных гранулем. Селезенка на секции обычно увеличена, со стороны паренхиматозных органов отмечаются дегенеративные процессы различной степени.

Патогенез брюшного тифа более или менее выяснен. Можно различать в развитии болезни несколько фаз. В первой фазе вирус проникает в пищеварительный канал и пребывает в нем; затем наступает вторая фаза — вторжение возбудителя в лимфатические сосуды брыжейки, мезентериальные железы, что ведет к поражению всего лимфатического аппарата кишек. Вслед за этим наступает фаза паренхиматозной диффузии, т. е. разнос бацилл кровью по всему организму, чаще всего и в наибольшем количестве в селезенку. Часть бацилл выделяется с мочой, через пищеварительные и желчные пути, часть же выделяется обратно на слизистую кишечника с образованием язв (период суперинфекционной аллергии). По Шоттмюллеру, бациллы попадают из кишек в лимфатические сосуды брыжейки, оседают в них и размножаются. Дальнейшее распространение вируса идет по лимфатическим путям центростремительно и центробежно, что ведет к поражению всего лимфатического аппарата и, в частности, кишек. Распространение бактерий током крови и общая интоксикация организма в силу отравления эндотоксином являются основными факторами в патогенезе брюшного тифа.

Клиническая картина брюшного тифа у детей во многих случаях полностью повторяет картину брюшного тифа у взрослых со стадией нарастания болезненных явлений и температуры (stadium increment!), стадией наибольшего напряжения (stadium acme) и стадией обратного развития (stadium decrementi), переходящей в период реконвалесценции. В ряде же случаев течение брюшного тифа у детей отклоняется от типичного.

Особенно своеобразна клиническая картина брюшного тифа в грудном возрасте. Заболевание обычно начинается остро, температура в 2—3 дня достигает высоких цифр. С малыми утренними ремиссиями температура держится на высоких цифрах недели 3 (иногда — 2) и падает литически. В начале заболевания почти всегда наблюдаются рвоты и кишечные явления в виде поносов. Довольно быстро развиваются явления эксиккоза и токсикоза. Язык всегда обложен, сухой; губы сухие, с налетом по краям. Розеолы или отсутствуют вовсе, или рано выявляются (с пятого—восьмого дня), но в очень скудном количестве и неотчетливые. Всегда возможны токсическая одышка, явления сердечной слабости, частый нитевидный пульс, присоединение бронхопневмонии. У некоторых детей заболевание с самою начала протекает с менингеальными явлениями в виде рвоты, головной боли, ригидности затылка, симптома Кернига, красного дермографизма. Селезенка обычно увеличена, нередко увеличена и печень. Со стороны крови отмечается умеренная лейкопения (но не всегда), диазореакция в моче часто запаздывает.

Клиническая диагностика брюшного тифа у грудных детей очень трудна. Только посевы крови и иногда ликвора в первые дни болезни и появление положительной реакции агглютинации (с восьмого—десятого дня) облегчают диагноз.

Гораздо более типична картина брюшного тифа у детей старшей, возраста. Инкубационный период, как у взрослых, длится от 8 до 14 дней. Начало болезни постепенное, но только более быстро достигается максимальная температура. Типичная кривая Вундерлиха наблюдается не столь часто (в 25—30%). Более характерным для детей является укорочение лихорадочной кривой. Обычная длительность — 15—20 дней, реже — 20—30 дней, иногда же 10—12 дней. Температура падает литически в течение 3—6 дней. Чем раньше кривая теряет характер continua, чем скорее появляются утренние ремиссии, тем благоприятнее случай. Не редкостью у детей являются дополнительные волны в конце вундерлиховской кривой.

Заболевание всегда начинается апатией, утомляемостью, потерей аппетита, легкой головной болью или тяжестью в голове. Постепенно нарастает помрачение сознания. Стул в начале болезни обычно задержан, но могут быть и поносы (в начале первой и второй недели). Типичный «гороховый» стул у детей встречается редко, чаще всего он темно-бурого, иногда зеленого цвета, часто бывают запоры. Кожа сухая, губы трескаются, язык покрывается налетом, который может стать темным, коричневым, фулигинозным. На языке и слизистой щек могут образоваться эрозии.

В период с 8-го до 14-го дня в 50—70% случаев на коже появляются розеолы — розовые пятнышки около 3—4 мм в диаметре, исчезающие от давления пальцем. Чаще всего они встречаются на коже живота, груди и спины, держатся 3—5 дней. При наличии геморрагического диатеза у детей бывают геморрагические высыпания на коже и кровотечения из десен. Помимо специфической экзантемы, наблюдается иногда высыпание мелких, с булавочную головку, пузырьков (miliaria crystallina).

Пульс всегда учащен, но он несколько отстает от температуры. Только иногда у детей отмечается дикротия. Почти во всех случаях наблюдается некоторая глуховатость тонов сердца. Кровяное давление всегда оказывается пониженным. В отдельных случаях можно говорить о развитии миокардита.

Со стороны легких нередко можно найти явления разлитого бронхита, а в отдельных случаях — и бронхопневмонии. Живот вздут, немного болезнен в правой подвздошной области.

Селезенка почти всегда легко прощупывается (в 85% случаев), печень также часто увеличена.

Количество мочи уменьшено, она насыщена, нередко содержит белок. Диазореакция во многих случаях положительна уже в начале болезни.

Со стороны крови отмечаются нерезкая анемия, постоянная лейкопения с повышенным содержанием лимфоцитов (до 50%), уменьшением числа нейтрифилов и исчезновением эозинофилов. Более или менее характерным является нарастание числа палочковидных форм и отсутствие нарастания юных. Часто выражена тромбопения. Реакция оседания эритроцитов всегда ускорена. Ферменты крови — каталаза и липаза — резко снижаются. В разгаре заболевания происходит сдвиг в сторону ацидоза, увеличение количества протеинов, нарушение хлоридного обмена. Реакция Видаля дает положительный результат с конца первой недели, с постепенным нарастанием титра до третьей стадии. Посевы крови на бульоне с желчью дают возможность поставить диагноз в начале заболевания.

С развитием болезни помрачение сознания доходит до полной потери его; появляется бред, иногда наблюдается состояние возбуждения. Часто развивается понижение слуха.

В период выздоровления начинается угасание симптомов общей интоксикации, сознание проясняется, стул приходит к норме, диурез увеличивается. К этому времени особенно заметно сильное исхудание больного, выпадение волос, адинамия, лабильность сердечной деятельности, некоторые психические расстройства в виде спутанности сознания.

Рецидивы брюшного тифа у детей встречаются примерно в 2,5—10% случаев. Обычно они протекают с слабо выраженными явлениями интоксикации.

Из неприятных осложнений можно отметить изредка бывающие паротиты, отиты, бронхопневмонии, пиелиты, нефриты, холециститы, миокардиты, серозные менингиты и менинго-энцефалиты, остеомиелиты и периоститы. Кишечные кровотечения у детей довольно редки, и если бывают, то на третьей неделе. Редко встречается у детей и язвенное прободение кишки с развитием перитонита. О кровотечении можно догадаться по темной окраске стула, падению и учащению пульса, бледности покровов, снижению температуры. При прободении кишки появляются, кроме падения температуры и пульса, боли в животе, бледность, синюха, западение глаз, холодный пот, беззвучный голос, рвота, вздутие живота, напряжение его стенок.

Можно различать несколько форм брюшного тифа. Прежде всего так называемый амбулаторный и абортивный тиф, затем лихорадочно-бессимптомную форму, желудочно-кишечную и менинго-эщефалитическую. Крайне своеобразно течение тифа у привитых.

Прогноз при брюшном тифе у детей лучше, чем у взрослых. Летальность в среднем составляет 2,5—3%, но может доходить и до 5 %. У грудных детей прогноз хуже, так как летальность более высока. Всегда следует помнить, что и легкий тиф у детей старшего возраста может принять неблагоприятное течение.

Профилактика брюшного тифа у детей та же, что и у взрослых. Особое значение имеют выделение бациллоносителей с повторными исследованиями кала и мочи и выписка из больницы только после двукратного отрицательного исследования кала. Основой профилактических мероприятий служит улучшение общегигиенических условий населенных мест, водоснабжения и канализации, правильная охрана пищевых продуктов, особенно молочных, благоустройство рынков. Несомненно благоприятно влияет и вакцинация (подкожная и per os).

При лечении брюшного тифа у детей прежде всего необходимы постельный режим, полный покой, тщательный уход за полостью рта, кожей и наблюдение за отправлениями кишечника. Пища назначается в первое время жидкая и кашицеобразная, преимущественно молоко, молочные супы, жидкие молочные каши, кисели, желе, соки, яблочное и овощное пюре, бисквиты и сухари, размоченные в молоке, муссы. В дальнейшем добавляются простокваша, сливочное масло, яйца, икра, мозги, печень в протертом виде, скобленое мясо, булка; разнообразная диета более полезна, чем однообразная молочная, так как предохраняет от больших падений веса. Необходимо введение достаточного питья в виде чая, морса.

Очень облегчают состояние больных детей теплые ванны (в 32—35° С) с постепенным охлаждением (до 30—28° С). Их можно заменить влажными обертываниями и обтираниями. При сильной головной боли и высокой температуре показано применение льда на голову и назначение небольших доз пирамидона. Для устранения чрезмерных процессов брожения в кишечнике полезно назначать внутрь бензонафтол, салол или уротропин. Необходимо поддерживать сердечную деятельность назначением кофеина, гиталена, камфоры. При наличии менингеальных явлений показаны люмбальные пункции. При кишечном кровотечении необходим лед на живот, желатина подкожно (20—25 см3 10% раствора), внутривенное вливание 10 см3 10% NаСl подкожное вливание физиологического раствора, капельные клизмы, иногда же и переливание крови.