Хронический адгезивный или слипчивый перикардит

При этой форме перикардита оба перикардиальных листка соединяются вместе при помощи прочных фиброзных спаек.

Этиология. Болезнь обычно развивается на почве бывшего раньше острого, особенно, экссудативного перикардита или же является результатом первичного хронического воспаления, поражающего перикард вследствие перехода на него воспалительного процесса с соседних органов.

Патология. Хронический адгезивный перикардит бывает различной степени. Он может выражаться всего только в немногих тонких тяжах, чаще всего у основания сердца, вблизи крупных сосудов, пересекающих в различных направлениях перикардиальную полость; в более тяжелых случаях образуется целый листок соединительной ткани, иногда значительной толщины, который в большей или меньшей степени совершенно склеивает оба перикардиальных листка. Частичные сращения, однако, встречаются чаще, чем полная облитерация сердечной сумки.

В некоторых случаях наблюдается также и экстра-перикардиальные сращения — они могут быть спереди, между перикардом и передней грудной стенкой, по бокам могут быть сращения с плеврой и легкими, сзади — с аортой, пищеводом, позвоночником, снизу — с грудобрюшной преградой, но при отсутствии спаек между листками перикарда такие экстра-перикардиальные сращения бывают редко. При долгом существовании перикардиальных спаек может произойти более или менее полная их кальцификация вследствие отложения солей извести («панцырное сердце» немецких авторов).

В большинстве случаев хронического адгезивного перикардита, даже при отсутствии поражения клапанов, отмечается гипертрофия сердца, главным образом желудочков, вместе с дилятацией. Степень расширения сердца находится в зависимости от расположения и характера сращений; так, сердце может быть лишь незначительно расширено, даже при полной облитерации сердечной сумки, если только она не утолщена и отсутствуют экстра-перикардиальные спайки, но в то же время при обратных условиях оно бывает очень сильно увеличено. Иногда отмечается одновременно жировое или фиброзное перерождение сердечной мышцы.

Благодаря спайкам, может быть сужение отверстий, входящих и выходящих из сердца крупных сосудов, что может затруднять как поступление, так и отток крови.

Симптомы. Болезнь на всем протяжении может протекать скрыто. Если же имеются симптомы заболевания, то в различных случаях они представляют большое разнообразие. Нередко бывает острая пронизывающая боль в сердечной области, иногда наблюдаются ангинозные припадки; отмечаются также: сердцебиение, одышка, цианоз; иногда бывают втеки, редко — асцит, hydro-thorax, увеличение печени и селезенки, уменьшенное отделение мочи, содержащей белок и цилиндры.

Пульс может обнаруживать характерные особенности — pulsus paradoxus. Сердечная область иногда образует выпячивание, реже она бывает уплощена. Верхушечный толчок обычно смещен, но при перемене положения больного он, так же, как и сердечная тупость, не изменяет своего расположения. Обращает на себя внимание обширная пульсация, которая выражается в виде волнообразного движения, совершающегося на большом пространстве, например, от второго до шестого межреберного промежутка и почти от правой парастернальной линии за левую сосковую. При сращениях между перикардом и передней грудной стенкой может наблюдаться втяжение верхушечного толчка; могут быть и более обширные втягивания со стороны одной из половин грудины с прилежащими к ней реберными хрящами, или со стороны реберных промежутков, надчревья; иногда можно видеть систолическое втягивание левой боковой или задней грудной стенки, на что обратил внимание Бродбент (Broadbent), считая это явление признаком сращения перикарда с диафрагмой. Редко удается наблюдать диастолическое отбрасывание после систолического втягивания на месте верхушечного толчка или на более обширном пространстве сердечной области и даже на боковой или задней грудной стенке слева или в epigastrium ’е; указанное явление считается патогномоничным признаком адгезивного перикардита. Как верхушечный толчок, так и область сердечной тупости могут не изменять своего положения при глубоком дыхании. При вдохе можно заметить, что левая половина груди совершает меньшую экскурсию, точно так же, как и левая половина диафрагмы. Иногда можно наблюдать симптом, описанный Фридрейхом (Friedreich) и состоящий в диастолическом спадении шейных вен. Область сердечной тупости обычно бывает значительно увеличенной вправо и влево. Могут выслушиваться шумы, указывающие на относительную недостаточность митрального или трехстворчатого клапана. Некоторые указывают, что у детей при адгезивном перикардите бывает журчащий, с переливами, пресистолический шум на двустворке, но в отличие от стеноза левого венозного отверстия шум этот не носит такого вибрирующего характера и не заканчивается внезапно первым тоном. В добавление ко всем перечисленным явлениям при хроническом перикардите могут проявляться и симптомы одновременного сердечного заболевания.

Диагноз. Благодаря разнообразию симптомов, распознавание болезни может быть весьма затруднительным. Положительный диагноз нельзя ставить на основании одного какого-либо признака, исключая только случаев, где имеется налицо диастолическое выпячивание или когда заметно систолическое втягивание самой грудины. Нужно сказать, что такие симптомы, как pulsus paradoxus, втягивание верхушечного толчка, систолическое втягивание межреберных промежутков на какой-либо стороне грудной клетки или даже втягивание боковой или задней грудных стенок не указывают обязательно на существование хронического адгезивного перикардита; затем, отсутствие перемещения со стороны верхушечного толчка и границ сердечной тупости при изменении положения больного или при глубоком дыхании могут наблюдаться также и при плевральных сращениях. Если, однако, выражены некоторые или, тем более, все из перечисленных симптомов, то положительный диагноз становится неоспоримым, в особенности, если при отсутствии поражений двустворки или легочной артерии имеются еще признаки расширения или недостаточности правой половины сердца. Указание на перенесенный острый перикардит или острую ревматическую инфекцию, конечно, еще более подкрепляет диагноз, с другой стороны, не следует забывать, что поражение перикарда с самого начала может быть хроническим.

Прогноз. Предсказание зависит, с одной стороны, от расположения, распространенности и характера сращений, а, с другой, — от состояния сердечной мышцы и клапанного аппарата. Прогноз может быть благоприятным болезнь может не отразиться на продолжительности жизни больного, но бывает и весьма плохим, особенно по отношению к молодому возрасту.

Лечение. Лечение состоит в применении наружных местно-раздражающих средств; с профилактической целью в последних стадиях острого перикардита дают внутрь йодистый калий. Если произошло образование спаек, то терапевтическим путем нельзя рассчитывать на их исчезновение, остается только дать больному подробные инструкции в отношении дальнейшего образа жизни и настойчиво рекомендовать ему ограничить свою физическую и умственную работу, с тем, чтобы не выходить за пределы, дозволяемые состоянием его сердца. При появлении сердечной слабости проводится соответствующее лечение.

В некоторых случаях при обширных сокращениях, сильно нарушающих правильную работу сердца, может возникнуть вопрос о производстве операции кардиолиза. Эта операция была введена в хирургическую практику Брауэром (Brauer) в 1902 году и показана при больших сращениях, вызывающих явные симптомы сердечной недостаточности, если при этом обычное лечение не сопровождается надлежащим успехом; в случае необходимости, операцию не следует откладывать на долгий срок. Обычно в ней не бывает надобности у детей и юношей вследствие гибкости и податливости у них грудной клетки. Самая операция заключается в резекции четвертого, пятого и шестого ребер левой стороны и в возможно полном уничтожении сращений.